Обязанности медицинской сестры на этапах сестринского процесса при уходе за здоровым и больным ребенком.

Педиатрия – это наука, занимающаяся изучением организма человека от рождения до подросткового возраста. Слово «педиатрия» происходит от двух греческих слов: paid – ребенок и iatria – врачевание.

Путь развития и утверждения педиатрии, как самостоятельной дисциплины, был сложным и длительным. Первый в истории труд «О природе ребенка» был написан родоначальником медицины Гиппократом в IV веке до нашей эры. В последующем о детях, об уходе за ними и их воспитании напишут Цельс, Соран, Гален (I, II век). Ребенок долгое время рассматривался, как уменьшенная копия взрослого человека, отсутствовали обоснованные правила ухода за детьми. Лечение детей проводилось по тем же принципам, что и взрослых. Уход за детьми, главным образом, осуществлялся женщинами, которые передавали из поколения в поколение накопленный опыт. Заболеваемость и смертность детей, особенно в раннем возрасте, на протяжении многих веков были очень высокими.

В XVI, XVII, XVIII веках пробуждается интерес к ребенку, к функциональным особенностям развития детского организма, стали описываться болезни, присущие только детскому возрасту. В 1650 году появился научный труд английского врача Глиссона о рахите, вслед за ним английский врач Эдуард Дженнер посвятил свою работу детским инфекционным заболеваниям. В 1764 году шведским врачом Розен фон Розенштейн впервые было написано руководство по педиатрии.

В России Петр I издал указ «О строении в Москве госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и о даче им и их кормильцам денежного жалования» в 1727 году. В это же время в трудах русских государственных деятелей, ученых и врачей различных специальностей рассматривались вопросы, касающиеся отдельных проблем охраны здоровья матери и ребенка.

Позже в работе М.В.Ломоносова «О размножении и сохранении российского народа» было указано на необходимость государственной заботы о роженице и родильнице, определены меры по борьбе с детской смертностью, поставлены вопросы о создании домов ухода за внебрачными детьми и сохранении жизни новорожденных.

Значительную роль в развитии государственной заботы о детях сыграл государственный деятель XVIII века И.И.Бецкой. Благодаря его инициативе были открыты воспитательные дома в 1763 году в Москве и в 1771 году в Петербурге. Помимо этого, И.И.Бецкой разработал указания по уходу и воспитанию детей.

В становление педиатрии в России существенный вклад внес профессор-акушер Н.М.Максимович-Амбодик. В своей работе «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» он описал отдельные болезни новорожденных и дал рекомендации по уходу за ребенком после рождения.

Первый русский профессор-терапевт С.Г.Зыбелин в своих трудах описал правила вскармливания ребенка грудью и показал значение грудного вскармливания для развития здорового ребенка.

Следующий этап развития педиатрии в России связан с организацией детских больниц и изданием первых руководств по педиатрии. Первые больницы были открыты в Петербурге в 1834 году и в Москве – в 1842 году. В последующем им обеим было присвоено имя выдающегося русского педиатра Н.Ф.Филатова.

Основателем отечественной педиатрической школы считается С.Ф.Хотовицкий, который выделил педиатрию в отдельную отрасль медицины. Он первым начал читать курс детских болезней студентам Медико-хирургической академии в Петербурге. В 1847 году Хотовицкий впервые в России написал руководство по детским болезням «Педиятрика». Ему принадлежат известные слова: «Ребенок – это не уменьшенная копия взрослого, ребенок есть существо, которое растет и развивается только по присущим ему законам».

Дальнейшее развитие педиатрии связано с открытием кафедр детских болезней в 1865 году в Петербургской Медико-хирургической академии и в 1873 году в Московском университете с детской клиникой. В этот период педиатрия выделилась в самостоятельную специальность. В 80-х годах XVIX века кафедры детских болезней и детские клиники стали постепенно открываться во многих городах России: Казани, Томске, Саратове, Юрьеве и т.д.

Большой вклад в развитие педиатрии внес ученый, клиницист, педагог Н.Ф.Филатов, создавший школу педиатров в Москве. Им было написано несколько трудов по педиатрии: «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции об острых инфекционных болезнях», где описал наиболее характерные признаки детских инфекционных болезней: особенности скарлатинозной сыпи (бледный носогубный треугольник Филатова), «скарлатинозное сердце», ранний признак кори, симптом железистой лихорадки и т.д. В 1892 году он возглавил в Москве общество детских врачей.

Н.П.Гундобин (1860-1908гг) – профессор Военно-медицинской академии в Петербурге, один из основателей и руководителей Союза борьбы с детской смертностью в России. Он был первым педиатром, который стал изучать анатомо-физиологические особенности детского организма. Большое признание получили его труды «Особенности детского возраста», «Общая и частная терапия болезней детского возраста», выдержавшие несколько изданий.

Первые школы подготовки медицинских сестер в России созданы в первой половине XVIII века. К 1913 году действовало 124 учебных заведения. К 1917 году в России насчитывалось около 10.000 сестер милосердия. 26 августа 1917 года в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд сестер милосердия, на котором было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.

Следующий этап развития педиатрии связан с годами Советской власти, когда были изданы ряд декретов, изменивших положение женщины и ребенка. В 1922 году в Москве был создан Государственный научный институт охраны материнства и младенчества (ныне Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН), который возглавил профессор Г.Н.Сперанский. Его работы были по­священы физиологии и патологии детского возраста, рас­стройствам питания у детей, заболеваниям бронхолегочной системы, сепсису у детей первых недель и месяцев жизни. Впервые в мире на базе II Московского государственного медицинского института (ныне Российский государственный медицинский университет) был организован педиатрический факультет (1932 г), позже в Ленинграде - Ленинградский пе­диатрический медицинский институт (1935 г), основной за­дачей, которых стала подготовка высококвалифицированных специалистов в области педиатрии.

Первые медсестринские школы после революции были открыты в 1920 году. Инициатором их создания был Н.А. Семашко. Были разработаны программы подготовки меди­цинских сестер, акушерок, санитарок. Помимо этого, по спе­циальным программам стали обучать медицинских сестер для детских лечебно-профилактических, дошкольных учреж­дений и школ. 15 июня 1927 года под руководством Семаш­ко было издано «Положение о медицинских сестрах», в кото­ром впервые были определены обязанности медицинских сестер. В 30-40 годы в стране насчитывалось 967 медицин­ских и санитарных школ и отделений.

Значительный вклад в развитие педиатрии внесли про­фессор А.А. Кисель (1859-1938) и его ученики. А. А. Кисель изучал проблемы, связанные с туберкулезом и ревматизмом у детей, разработал рекомендации по профи­лактике заболеваний и организации санаторно-курортного лечения детей.

Большая роль в изучении аномалий конституции у детей принадлежит М.С. Маслову (1885-1961 гг.) - профессору Во­енно-медицинской академии и Ленинградского педиатриче­ского медицинского института. М.С. Маслов занимался изу­чением особенностей обмена веществ у здорового и больного ребенка.

Ю. Ф. Домбровская (1891-1976) была последователем дела Н. Ф. Филатова. Она продолжительное время возглавля­ла детскую клинику 1-го Московского медицинского инсти­тута им. И.М. Сеченова (ныне Медицинская академия), где проводились работы по изучению коллагенозов, витаминной недостаточности, заболеваний органов дыхания, крови и др.

А. Ф. Тур (1894-1974) - крупный ученый, работавший в Ленинградском педиатрическом медицинском институте, издал много работ по физиологии и диететике детей раннего возраста, патоло­гии новорожденных, гематологии, а также написал учебник «Детские болезни».

За годы Советской власти в стране была создана целост­ная система государственной охраны здоровья женщины и ребенка, организованы новые типы лечебно-профилактических учреждений (женские консультации и детские поликлиники, молочные кухни, детские ясли и сады, пионерские лагеря и лесные школы, санатории и многое дру­гое). Обязательная диспансеризация и иммунопрофилактика в декретированные сроки, массовые оздоровительные меро­приятия позволили значительно снизить заболеваемость и смертность детей.

За последние десятилетия существенный вклад в разви­тие различных направлений педиатрии привнесли профессо­ра учебных и научно-исследовательских учреждений города Москвы: Н. И. Нисевич, А. В. Мазурин, М. Я. Студеникин, В. А. Таболин, Н. С. Кисляк, Ю. Е. Вельтищев, А. А. Баранов, Санкт-Петербургской педиатрической медицинской акаде­мии - И. М. Воронцов, Н. П. Шабалов и др.

Каждый этап в истории педиатрии знаменовался новыми приобретениями, как в области теоретических представле­ний, так и в практической деятельности, лечении и преду­преждении болезней.

В тесном сотрудничестве с врачами в практическом здравоохранении действует сестринский персонал. В России насчитывается около 1,5 миллионов медицинских работни­ков со средним специальным образованием. Они составляют большую часть персонала любого лечебно-профилактического учреждения и играют важную роль в ле­чебно-профилактическом процессе, в немалой степени опре­деляя конечный его результат - сохранение и поддержание здоровья пациента. До 1993 года прослеживалась тенденция упрощения профессиональной деятельности сестер. Сестринское дело рассматривалось, как техническое выполнение ма­нипуляций под руководством врача.

В настоящее время наметились тенденции, ведущие к совершенствованию профессионализации и специализации деятельности сестринского персонала. Изменилась система подготовки сестринского персонала в медицинских учили­щах. Обучение в них стало проводиться по единому учебно­му плану базового уровня образования в течение 3-4-х лет (в зависимости от имеющегося основного полного или непол­ного среднего образования). Образованы колледжи, в кото­рых можно получить как базовый, так и повышенный уро­вень образования. В медицинских вузах России открыты факультеты высшего сестринского образования. Практи­кующие сестры теперь имеют возможность повысить свой и профессиональный, и образовательный уровень.

Государственная Программа развития сестринского дела в Российской Федерации, обсуждаемая на 1-ом съезде сред­них медицинских работников в Санкт-Петербурге в ноябре 1998 года, наметила приоритетные направления деятельности среднего медицинского персонала:

1. Первичная медико-санитарная помощь населению с ак­центом на профилактическую деятельность.

2. Лечебно-диагностическая помощь населению, в том числе обеспечение интенсивного стационарного лечения и ухода.

3. Реабилитационная и медико-социальная помощь хрониче­ским больным, пожилым и инвалидам.

4. Медико-социальная помощь инкурабельным больным и умирающим.

Для успешной реализации намеченных направлений не­обходимо обеспечить четкую систему взаимодействия и со­трудничества сестринского персонала с врачами и другими специалистами, со службами лечебно-профилактических и медико-социальных учреждений, разработать должностные обязанности сестринского персонала, согласно имеющегося у них образования, дифференцированную оплату их профес­сиональной деятельности и др.

Основные демографические показатели здоровья детей.

Здоровье детей - объективный критерий социального благополучия общества. В России в последнее десятилетие XX века сформировалась тенденция прогрессирующего ухудшения здоровья детей и подростков. Увеличилась забо­леваемость во всех возрастных группах.

По данным Государственного доклада «О положении детей в Российской Федерации» (1998 г), в стране: 600000 детей являются социальными сиротами (остались без попечения родителей), ежегодно распадаются 500000 семей, каждый четвертый ребенок рождается вне брака, 160000 детей являются беженцами, 1200000 детей живут в семьях с дохо­дом ниже прожиточного минимума, 2000000 детей прекрати­ли свое обучение.

Важнейшим демографическим показателем, отражаю­щим социально-экономическое состояние общества, является детская заболеваемость и смертность.

Показатель детской смертности зависит от числа родов, возраста женщины, интервала между родами, степени недо­нашивания беременности, частоты и количества абортов, ха­рактера вскармливания ребенка, исхода предшествующей беременности, заболевания матери, времени первого обра­щения беременной в женскую консультацию. В структуре детской смертности ведущим биологическим фактором явля­ется возраст ребенка. На первой неделе и первом месяце жизни ребенка ведущими причинами смертности являются: асфиксия, ателектаз легких, врожденные пороки развития, родовые травмы. После первого месяца жизни среди причин смерти возрастает удельный вес пневмоний, острых желу­дочно-кишечных и инфекционных заболеваний, травматизма и других несчастных случаев, обусловленных факторами внешней среды. Наблюдается определенное соответствие между показателями детской смертности и низким культур­ным уровнем населения. Особенно высока смертность среди тех детей, родители которых недостаточно внимания уделя­ют уходу за детьми. К этой категории следует отнести детей от несовершеннолетних матерей и детей, родители которых страдают олигофренией, алкоголизмом, наркоманией. Эти дети, как правило, находятся в неблагоприятных социально-гигиенических условиях, опасных для их жизни.

Младенческая смертность в России

Количество младенцев, умерших до года на 10000 родившихся.

Как видно из таблицы, после кризисных 1992-1993 го­дов, когда смертность достигла высоких показателей, в по­следние годы удалось добиться стабилизации показателей и даже имеется тенденция к их уменьшению. Это удалось до­биться, в основном, за счет внедрения новейших медицин­ских технологий выхаживания недоношенных и маловесных детей. Негативные факторы жизни привели к росту числа случаев патологического течения и осложнений беременно­сти и, естественно, к ухудшению здоровья потомства. В 2,5 раза возросло число новорожденных с замедлением роста и недостаточным прибавлением массы тела. Участились слу­чаи врожденных пороков развития, внутриутробных инфек­ций и других заболеваний, что отрицательно сказывается на состоянии здоровья детей в последующие периоды жизни. В четыре раза отмечается рост числа детей инвалидов детства. По экспертным оценкам в дальнейшем эта цифра может увеличиться.

Численность детей инвалидов до 16 лет (на 10000 детей)

Наибольшее опасение вызывает состояние здоровья подростков. В этой возрастной группе с 1990 года увеличи­лось в 3,7 раза число наркологических больных. Характер­ным для нашего времени становится дисгармоничное физи­ческое развитие подростков, задержка полового развития. С конца 80-х годов отмечается увеличение количества функ­циональных расстройств, помимо этого достигли высоких показателей хронические заболевания у подростков. Определяющим фактором, оказавшим негативное влия­ние на здоровье детей, является ухудшение качества питания. В рационах детей повсеместно отмечается снижение количе­ства белка, витаминов и микроэлементов. Резко снизилось потребление молока и молочных продуктов, мяса, овощей и фруктов. Это является причиной увеличения числа детей с болезнями крови, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата, щитовидной железы, ухудшения психического и репродуктивного здоровья.

Была разработана государственная программа улучше­ния здоровья детей, которая содержит следующие приори­тетные направления:

1. Улучшение качества жизни ребенка, создание условий наиболее полного использования жизненного потенциала (физического, интеллектуального и эмоционального).

2. Оказание квалифицированной помощи женщинам в пренатальном и постнатальном периодах.

3. Совершенствование системы планирования семьи.

4. Систематическое наблюдение за развитием ребенка.

5. Вторичная профилактика заболеваний у детей путем скрининга доклинических стадий болезни.

6. Помощь родителям и детям, у которых затруднено школьное обучение.

7. Совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка.

Основные направления профилактической работы в педиатрии.

Различают первичную, вторичную и третичную профи­лактику заболеваний.

Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний путем устранения или нейтрализации причин­ных и предрасполагающих факторов. Она включает комплекс социальных, экономических, гигиенических, медицинских и воспитательных мер, которые должны выполняться не только учреждениями здравоохранения, но также государственными и общественными организациями. Первичная профилактика заболеваний составляет не только медицинскую, но и соци­альную проблему.

Основные направления первичной профилактики:

1. Диспансерное наблюдение за детьми всех возрастных групп.

2. Проведение неспецифической и специфической иммуно­профилактики.

3. Улучшение качества жизни, формирование здорового образа жизни.

4. Подготовка детей к поступлению в дошкольное учрежде­ние и школу.

5. Психологическая помощь детям из группы риска.

6. Планирование семьи.

7. Систематическое наблюдение за женщиной в пренатальный период беременности и постнатальный период.

8. Организация рационального питания.

9. Гигиенический контроль над качеством пищевых продуктов.

10. Повышение уровня санитарно-просветительной работы.

11. Профилактика детского травматизма.

12. Профилактика алкоголизма и наркомании среди детей и подростков.

13. Эпидемиологический контроль.

14. Контроль над экологической ситуацией.

Вторичная профилактика предусматривает активное раннее выявление заболеваний и функциональных наруше­ний, предупреждение их прогрессирования и возможных ос­ложнений. Вторичная профилактика обеспечивается опти­мальной организацией лечебно-оздоровительной работы, диспансерным наблюдением и проведением противорецидивного лечения заболеваний.

Основные направления вторичной профилактики:

1. Выявление предрасположенности или ранних признаков заболевания.

2. Формирование групп риска.

3. Динамическое наблюдение за группами риска.

4. Мониторинг физического и психического развития, сен­сорной системы и др.

Главная цель первичной и вторичной профилактики - это формирование в семье медико-гигиенических навыков здорового образа жизни.

Третичная профилактика предусматривает динамиче­ское наблюдение за пациентами с хроническими заболева­ниями.

Основные направления третичной профилактики:

1. Реабилитация пациентов с хроническими заболеваниями и инвалидов-детства.

2. Психологическая поддержка больного ребенка и его семьи.

3. Медико-социальная адаптация пациентов с хронически­ми заболеваниями и инвалидов-детства к трудовой дея­тельности.

4. Ортопедическая коррекция.

5. Организация общественных организаций поддержки па­циентов с хроническими заболеваниями и пр.

Профилактическое направление в педиатрии включает комплекс мероприятий, обеспечивающих развитие и воспитание здорового ребенка, предупреждение заболеваний и инвалидизации детей.

Организация диспансеризации в системе лечебно-профилактической помощи.

Диспансеризация - это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья детей, представляющий собой систему научно-обоснованных социально-экономических, санитарно-оздоровительных, лечебно- профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на сохранение, быстрейшее восстановление здоровья, снижение заболеваемости и реабилитацию.

Диспансерное наблюдение должно охватывать как здо­ровых, так и больных детей.

Основные задачи диспансеризации: сохранение, укреп­ление и восстановление здоровья, улучшение физического развития детей различных возрастных групп.

Цель диспансеризации здоровых детей - сохранение и дальнейшее укрепление здоровья, улучшение физического развития, обеспечение психосоциальной адаптации и гармо­ничного развития.

Цель диспансеризации детей, имеющих факторы риска, пограничное состояние здоровья, сниженную сопротивляе­мость организма к заболеваниям - обеспечение здоровья как «состояния полного социально-биологического и психиче­ского благополучия».

Цель диспансеризации больных детей - снижение забо­леваемости, сохранение состояния здоровья и предупрежде­ние инвалидности, медико-социальная адаптация к трудовой деятельности.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

1. Профилактические медицинские осмотры и активное раннее выявление заболеваний и факторов риска заболе­ваний.

2. Диспансерный учет и систематическое наблюдение за со­стоянием здоровья детей всех возрастных групп: изуче­ние условий жизни, выявление факторов, отрицательно влияющих на здоровье, оценка физического и психиче­ского развития ребенка, разработка мероприятий, на­правленных на его оздоровление.

3. Организация и проведение комплекса плановых профи­лактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, включая лабораторно-инструментальные методы обсле­дования, восстановительное и противорецидивное лече­ние, санацию полости рта и хронических очагов инфек­ции.

4. Пропаганда медико-гигиенических знаний и навыков здорового образа жизни, гигиеническое воспитание, ак­тивная борьба с вредными для здоровья привычками, особенно у детей с повышенным риском развития забо­леваний.

5. Систематический анализ качества и эффективности дис­пансеризации по результатам профилактических осмот­ров, состояния здоровья и физического развития, разра­ботка и осуществление мероприятий по повышению эф­фективности диспансеризации.

Для дифференцированного проведения лечебно-оздоровительной работы выделяют три группы диспансер­ного наблюдения:

Первая группа (Д-1) - дети, у которых при обследовании не выявлено функциональных нарушений со стороны от­дельных органов или они незначительны, или имеются от­клонения в образе жизни.

Эта группа включает следующие категории детей:

• здоровые дети, у которых все физиологические парамет­ры и результаты тестов находятся в пределах устойчивой нормы, а функциональные резервы соответствуют сред­ним показателям для данного возраста и пола;

• дети с незначительными отклонениями от нормы в неко­торых физиологических характеристиках, что не влияет на функциональную деятельность организма;

• дети с неустойчивыми показателями, имеющие факторы риска или отклонения в образе жизни.

Эту группу диспансерного наблюдения обследуют на ежегодных профилактических осмотрах, выполняя преду­смотренный минимум лабораторно-инструментального об­следования. Планируемые медицинские и социальные меро­приятия направлены на устранение факторов риска, мобили­зацию функциональных резервов, то есть на первичную про­филактику заболевания.

Вторую группу (Д-2) составляют практически здоровые дети с пограничными состояниями, у которых функциональ­ные показатели периодически отклоняются от нормы, физиологические резервы снижены, однако нет явной клиники за­болевания.

Для своевременного выявления возможного перехода пограничного состояния в органическое заболевание осмотр детей этой группы следует проводить не реже 2-х раз в год. Желательно максимально широко использовать методы функциональной диагностики с выполнением нагрузочных проб.

В третью группу (Д-3) входят больные дети:

• в стадии полной компенсации, как правило, в начальном периоде хронического заболевания при минимальных функциональных нарушениях, с редкими обострениями и возможностью достижения стойкой длительной ремис­сии. Осмотр осуществляется 2-4 раза в год в зависимости от нозологической формы и характера течения заболева­ния, по результатам обследования назначается противорецидивное лечение;

• в стадии субкомпенсации хронического заболевания;

• в стадии декомпенсации хронического заболевания с час­тыми или длительными обострениями, резким снижени­ем функциональных резервов организма, нуждающиеся в периодическом стационарном лечении и постоянной под­держивающей медикаментозной терапии. Все лечебные мероприятия направлены на стабилизацию па­тологического процесса.

Для комплексной оценки характеристики состояния здоровья ребенка и эффективности лечебно-оздоровительной работы учитывают следующие критерии:

1. Наличие или отсутствие хронического заболевания.

2. Уровень функционального состояния основных систем организма.

3. Степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.

4. Уровень физического, психического и гармоничного раз­вития личности.

Для оценки качества здоровья детей принято выделять 5 групп здоровья:

1. Здоровые дети с нормальным развитием и нормальным уровнем здоровья.

2. Здоровые дети, имеющие функциональные или морфо­ логические отклонения, сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям, факторы риска.

3. Больные хроническими заболеваниями в состоянии ком­пенсации с сохраненными функциональными возможно­стями организма.

4. Больные хроническими заболеваниями в состоянии суб­компенсации со сниженными функциональными воз­можностями.

5. Больные хроническими заболеваниями в состоянии де­компенсации со значительно сниженными функцио­нальными возможностями.

При наличии нескольких заболеваний окончательную оценку проводят по наиболее тяжелому из них. Если у боль­ного имеется ряд заболеваний, относящихся к III группе здо­ровья, его относят к IV группе. Определение групп здоровья позволяет оценить качество здоровья детей.

Основными этапами диспансеризации являются:

1. Ежегодные медицинские профилактические осмотры.

2. Активная оздоровительная работа, выполнение мероприя­тий первичной и вторичной профилактики.

3. Анализ состояния здоровья и эффективности диспансери­зации в динамике.

Важнейшую роль в осуществлении этих мероприятий играет медицинский персонал детских лечебно-профилактических учреждений и, в частности, детских поли­клиник. Участковый принцип обслуживания детей - это пер­вичное и главное звено системы охраны материнства и детст­ва. Постоянно закрепленный медицинский персонал обеспе­чивает наблюдение за детьми, изучает состояние их здоровья в динамике с учетом социально-бытовых условий жизни и проводит совместно со специалистами весь объем профилак­тической и лечебно-диагностической помощи.

В последние годы совокупность неблагоприятных фак­торов (социально-экономических, политических, экологиче­ских и др.) крайне неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья детей. В сложившейся ситуации сестринский пер­сонал представляет тот ресурс, который способен удовлетво­рить потребности населения в доступной, приемлемой и эф­фективной профилактической помощи. Возрастает роль сест­ринского персонала в обучении и воспитании населения, в том числе по формированию в семье медико-гигиенических навыков здорового образа жизни, планированию семьи, пре­дупреждению заболеваний и травматизма. Дальнейшее со­вершенствование и развитие патронажной, медико-социальной службы, системы взаимодействия и сотрудниче­ства сестринского персонала с врачами, другими специали­стами и службами позволят обеспечить население своевре­менной и качественной профилактической помощью.

Профессиональная этика в деятельности медицинской сестры.

Философия сестринского дела основана на общечелове­ческих принципах этики и морали.

По определению М. Фаулер, «Этика - это область философии, которая определяет, что

правильно и что неправильно в профессиональном пове­дении, где добро и где зло».

Этика (еthоs - обычай, нрав) - это философское учение о нравственности. Этика определяет нормы поведения лю­дей, их моральные отношения.

Медицинская этика - это нормы и правила, регулирую­щие поведение медицинской сестры и взаимоотношение с окружающими, которые должны соблюдаться ею в повсе­дневной деятельности.

Мораль - это способ регулирования жизни человека в обществе, поведения и сознания людей. Принципы морали имеют всеобщее значение и распространяются на всех лю­дей. Выполнение моральных норм является обязательным в повседневной деятельности медицинской сестры.

Профессиональная медицинская мораль представляет собой совокупность нравственных норм и оценок, регули­рующих медицинскую практику.

В 1997 году Ассоциацией медицинских сестер России был утвержден «Этический кодекс медицинской сестры России» как система нравственных ориентиров, принятых всеми представителями данной профессии. В основе кодекса лежат принципы общечеловеческой морали. Кодекс декларирует основные этические компоненты философии сестринского дела: обязанности, ценности, добродетели.

1. Обязанности медицинской сестры (быть компе­тентным профессионалом):

• уважать пациента;

• уважать право на самоопределение;

• сотрудничать;

• говорить правду;

• делать добро;

• не причинять вреда;

• принимать самостоятельные решения;

• быть преданной своей профессии;

• быть ответственной.

2. Ценности (желаемые цели):

• профессионализм;

• здоровье;

• независимость;

• результативность;

• достоинство;

• гармония.

3. Профессиональные добродетели (личные качества медицинской сестры):

• знание;

• мудрость;

• умение;

• сострадание;

• терпение;

• ответственность;

• сотрудничество;

• милосердие.

Таким образом, совокупность этических норм и принци­пов поведения медицинской сестры при выполнении своих профессиональных обязанностей направлены на максимальное удовлетворение потребностей пациента и повышение эффективности лечения.

Основные требования в деятельности сестер - это уваже­ние личности пациента и соблюдение его прав.

В соответствии с этим главными, приоритетными прин­ципами ее профессиональной деятельности являются:

• не навреди;

• делай добро;

• уважай человеческое достоинство;

• умей сотрудничать;

• постоянно совершенствуй свою профессиональную дея­тельность.

Деонтология (dеопtоs - должное, надлежащее, 1оgоs -учение) - это раздел этики, в котором рассматриваются про­блемы долга и моральных требований.

Медицинская деонтология - совокупность этических норм при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, профессиональных прие­мов психологического общения, принципов поведения с па­циентами, их родными и близкими.

Долг медицинского работника:

• моральный - это оказание медицинской помощи вне зави­симости от социального положения, вероисповедания и пр.;

• профессиональный - ни при каких обстоятельствах не совершать действий, вредных для физического, психиче­ского здоровья пациента.

Главный этический принцип - не навреди!

Деонтологические принципы вырабатывались на протя­жении всей истории человечества. В медицинской деонтоло­гии два стратегических требования - высокий профессиона­лизм и доброжелательное отношение к людям. В практиче­ской деятельности медицинская сестра должна уметь взаи­модействовать в медицинской бригаде, с пациентами и их родственниками. От того, как сложатся эти взаимоотноше­ния, нередко зависит здоровье и успех лечения пациентов.

Правила, регулирующие поведение медицинской сестры и взаимоотношение с окружающими:

1. Неукоснительно соблюдать субординацию (служебное соподчинение младшего персонала старшему, основанное на правилах служебной дисциплины).

2. Не допускать разглашение конфиденциальной информации.

3. Не обсуждать профессиональные проблемы в присутст­вии пациентов и их родственников.

4. Не выяснять отношения между медицинскими работни­ками в присутствии пациентов и их родственников.

Особые взаимоотношения с больным ребенком и его ро­дителям складываются в педиатрической практике, так как медицинская сестра в процессе своей профессиональной дея­тельности, порой должна заменить ребенку мать.

Основные принципы взаимоотношения медицинских сестер с больным ребенком и его родителями:

1. Действовать профессионально, в пределах своей компе­тенции.

2. Соблюдать доброжелательное отношение с детьми и их близкими.

3. Уметь выслушать ребенка и его родителей, понять их пе­реживания.

4. Поддерживать ребенка и его родителей в трудных ситуа­циях, своевременно снимать психоэмоциональное на­пряжение.

5. Одинаково ровно относится ко всем детям.

6. Сохранять сдержанность, спокойствие и тактичность при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Контрольные вопросы:

1. Что такое «педиатрия»?

2. Когда началось развитие педиатрии в России?

3. Кто считается основателем педиатрической школы в России?

4. Какой вклад в развитие педиатрии внес Н.Ф.Филатов?

5. Как развивалась педиатрия в годы Советской власти?

6. Какие главные направления деятельности среднего медицинского персонала выделены на I съезде медицинских сестер?

7. Какие деонтологические проблемы возникли в России в последние годы?

8. Что включает государственная программа улучшения здоровья детей?

9. Что такое этика и медицинская этика?

10. Что такое мораль и профессиональная медицинская мораль?

11. Какие этические принципы включает «Кодекс медицинской сестры»?

12. Что такое деонтология и медицинская деонтология?

13. В чем состоит долг медицинского работника?

14. Какие правила регулируют поведение медицинской сестры и взаимоотношения с окружающими?

15. Каковы основные принципы взаимоотношения медицинской сестры с больным ребенком и его родителями?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 4 – 15.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 5 - 16.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 5 -35.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 3 -7.

Опорный конспект лекции по теме:

Введение в науку «Педиатрия». История педиатрии. Вклад отечественных ученых

в развитие науки. Демографические показатели в Российской Федерации. Современные достижения педиатрии. Медицинская этика и деонтология.

Определение педиатрии

История развития педиатрии. Вклад отечественных ученых.

Достижения педиатрии. Демографические показатели здоровья детей.

Государственная программа улучшения здоровья детей. Основные направления профилактической работы.

Организация диспансеризации в педиатрии. Группы диспансерного наблюдения.

Профессиональная этика и деонтология в деятельности медицинской сестры.

Основные принципы взаимоотношения медицинской сестры с больным ребенком и его родителями.

Недоношенный ребенок. Особенности сестринского ухода в условиях стационара и в амбулаторных условиях.

План изложения материала:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины и факторы риска невынашивания беременности. Степени недоношенности.

2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

3. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

4. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

5. Возможные проблемы ребенка и родителей. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.

6. Профилактика невынашивания беременности.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по причинам невынашивания беременности, признакам недоношенного новорожденного ребенка, особенностям сестринского ухода за недоношенным ребенком на этапах его выхаживания.

Содержание учебного материала:

Определение понятия «недоношенный ребенок». Причины невынашивания, степени незрелости. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок. Профилактика рождения недоношенных детей.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Роль медицинской сестры в выхаживании недоношенного ребенка.

2. Особенности сестринского наблюдения за недоношенным ребенком в амбулаторных условиях.

3. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний у недоношенных детей.

4. Роль медицинской сестры в проведении реабилитационных мероприятий.

Знать:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины невынашивания, степени недоношенности.

2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

3. Организация медицинской помощи недоношенным детям: этапы выхаживания, особенности работы медицинской сестры на каждом этапе выхаживания.

4. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

5. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

   • Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

   • Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.

   • Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

   • Генетическая предрасположенность.

   • Аномалии развития репродуктивной системы.

   • Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

   • Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

   • Бесконтрольный прием медикаментов.

   • Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

• Хромосомные аберрации, пороки развития.

• Иммунологический конфликт.

• Внутриутробное инфицирование.

• Многоплодная беременность.

• Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

• Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

• Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

• Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

• Нежелательная беременность.

• Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

• Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

• Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

• Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

• Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

• Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

• Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

• Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

• Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

• У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

• У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

• ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.

• Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.

• Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

• Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

• Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.

• Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

• Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

• Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

Система выхаживания недоношенного ребенка начинается с первых часов его жизни и состоит из трех этапов.

I этап – интенсивная терапия в родильном доме.

Цель: сохранить жизнь ребенка.

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха не менее 25^о С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка – дополнительный обогрев с момента рождения!

• Сразу после извлечения головки отсасывание слизи из полости рта и верхних дыхательных путей (для предупреждения аспирации).

• Прием ребенка в теплые, стерильные пеленки.

• Повторная санация трахеобронхиального дерева.

• Затем голову и тело ребенка бережно вытирают пеленками. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на эти манипуляции, как правило, увеличивается частота и глубина дыхания.

• При рождении ребенка в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция.

• После первичной обработки и перевязки пуповины ребенка с массой более 2000 г, завернутого в пеленки и байковое одеяло, помещают в кроватку при Т^о окружающей среды 24-26^о С, т.к. он в состоянии сам поддерживать нормальный температурный баланс.

• Дети с массой более 1500 г выхаживаются в специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (Т ^о воздуха в палате вначале 26-28^о С, затем постепенно снижается до 25^о С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, концентрация в пределах 30%).

• Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500г и менее, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы (аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная Т^о С – от 36^о С до 32^о С). В кувезе ребенку обеспечивается оптимальный температурный режим (ректальная температура у ребенка поддерживается в пределах 36,6^о-37,1^о С). Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие дни – 50-60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально – концентрация кислорода должна быть оптимальной, при которой исчезают цианоз кожи и слизистых оболочек, брадипноэ, апноэ, пониженная двигательная активность. Но не рекомендуется поддерживать концентрацию кислорода более 38% из-за возможности токсического воздействия его на ЦНС, легкие и сетчатку глаз. Смена кувеза и его дезинфекция проводятся каждые 2-5 дней (повышенная Т^о и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов). Длительное пребывание ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки недоношенного ребенка перевозят в специализированных машинах и в кувезах из родильного дома в отделение для выхаживания недоношенных детей.

II этап – наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей.

Основные задачи:

• Оказание высококвалифицированной медицинской помощи

• Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики

• Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация)

• Обеспечение адекватным питанием

• Мониторинг состояния

• Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях

Ребенка в отделении переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (Т^о тела, окраска кожных покровов и т.д.). Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, применяется дополнительное согревание с помощью резиновых грелок (от одной до трех с Т^о воды 60^о С, размещая две по бокам и одну в ногах на расстоянии ширины ладони от тела ребенка). Как только ребенок начинает сам «удерживать» Т^о тела в переделах 36,5-37^о С, количество грелок постепенно уменьшают. Необходимо помнить, что неумелое согревание ребенка может привести к его перегреванию или переохлаждению.

При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется газовая смесь, содержащая не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до 24^о С. Оксигенотерапия может проводиться с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Рациональное вскармливание, адекватное состоянию ребенка, является одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей. Оптимальной пищей для недоношенного ребенка является женское грудное молоко, поэтому необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал, не аспирировал пищу.

Способы кормления:

• Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлексов и удовлетворительном сосании, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения из груди или из бутылочки. Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на соски матери, а при кормлении из бутылочки – использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилиям ребенка.

• При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить с ложечки.

• При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси в течение первых 2-3-х месяцев.

• Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назогастральный или орогастральный зонд. Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, с помощью стерильного шприца, капельницы или специального шприцевого перфъюзора.

• Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением ЦНС назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со второго дня переводят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.

Медикаментозное лечение:

Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не выходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в медикаментозной коррекции. Для предупреждения и лечения некоторых патологических состояний (ГБН, дистресс-синдром, пневмония и т.д.) применяется патогенетическая терапия.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребенка. Нельзя вводить при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно-боковой поверхности бедра.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара:

• Масса тела должна быть не менее 2500г при постоянной положительной динамике.

• Способность удерживать постоянную температуру тела.

• Наличие выраженных физиологических рефлексов.

• Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.

III этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и медицинской сестры. На следующий день после выписки из стационара участковый педиатр и медицинская сестра посещают ребенка на дому. Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребенка.

Создается индивидуальная программа реабилитации, и планируются сестринские действия после выяснения уровня подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребенком, их возможностей нести большие физические, психические и материальные затраты, психоэмоционального состояния матери, отношения каждого члена семьи к ребенку, уровня знаний о проблемах недоношенных детей, возможном прогнозе.

Необходимо объяснить родителям, что при создании ребенку оптимальных условий жизни в семье и обеспечении хорошего ухода, уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).

Индивидуальная программа реабилитации в условиях детской поликлиники.

Цель: Разработать индивидуальную реабилитационную программу, направленную на обеспечение жизненных потребностей недоношенного ребенка, при условии взаимодействия врач – медицинская сестра – родители ребенка.

Задачи:

• Оценка состояния физического и психического здоровья ребенка.

• Оценка состояния соматического и психического здоровья матери.

• Оценка социально-экономических условий жизни семьи.

• Обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания, адекватного воспитания.

Содержание индивидуальной программы реабилитации:

1. Постоянный контроль весоростовых показателей.

2. Ежемесячная оценка физического и психоморного развития.

3. Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и т.д.).

4. Контроль и коррекция питания ребенка соответственно функциональным возможностям и возрасту.

5. Своевременная профилактика рахита, анемии.

6. Обучение и консультирование родителей по вопросам закаливания.

7. Обучение родителей комплексам массажа и гимнастики.

8. Вакцинация по индивидуальному календарю прививок.

9. Осмотр ребенка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, ортопедом, стоматологом) в декретированные сроки и по показаниям.

10. Лабораторные исследования анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.

Прогноз.

За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.

У детей с I – II степенью недоношенности прогноз благоприятный. При массе тела при рождении ниже 1500г – прогноз менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций, чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие – 25%) и органов слуха (тугоухость – 4%). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы, ДЦП). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.

Профилактика.

• Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.

• Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.

• Планирование беременности.

• Создание благоприятных условий для протекания беременности.

• Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации, своевременное выявление и лечение заболеваний и токсикозов.

• Отказ беременной женщины от вредных привычек.

• При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Диспансерное наблюдение.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев – ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.

Возможные проблемы родителей:

• Стресс и переживания в связи с преждевременными родами.

• Беспокойство и тревога за ребенка.

• Чувство беспомощности.

• Дефицит знаний и навыков ухода за ребенком.

• Высокий риск развития гипогалактии.

• Отсутствие грудного молока у матери.

• Дефицит семейной поддержки.

• Поиски виновных в преждевременном рождении ребенка.

• Ситуационный кризис в семье.

Сестринские вмешательства:

1. Дать рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:

   • Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.

   • Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном наборе продуктов: 150-200г мяса или рыбы, 50г сливочного масла, 20-30г сыра, одно яйцо, 0,5 л молока, 800г овощей и фруктов, 300-500г хлеба. Помимо этого в рацион необходимо включить кисломолочные продукты, соки, различные крупы, орехи. Исключить из рациона чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.

   • Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л – молоко и кисломолочные продукты).

2. Порекомендовать матери по возможности отказаться от приема лекарственных препаратов.

3. Дать рекомендации по вскармливанию недоношенного ребенка:

• При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, т.к. это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца.

• Не следует ограничивать продолжительность кормления, она может колебаться в разное время суток.

• Ребенок нуждается в ночном кормлении до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем.

• После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребенка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.

• При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания. Докорм проводят специализированными адаптированными смесями для недоношенных детей в течение первых 2-3 месяцев, затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев – на смеси для детей второго полугодия. Необходимо разъяснить матери, что докорм вводится после кормления грудью, дается с помощью ложечки или из рожка, соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие адекватное сосательным усилиям ребенка.

• При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания – 6-ти разовое вскармливание молочной смесью, рекомендованной врачом.

• При смешанном и искусственном вскармливании необходимо обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя, что снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания.

• Соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводятся осторожно, методом тренировки, начиная с капель и доводя до нужного объема за 8-10 дней.

• Необходимо проводить контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).

4. Необходимо обучить родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:

• Температурный режим комнаты, где находится ребенок, вначале необходимо поддерживать в пределах 24-26^о С, постепенно снижать до 22-20^о С.

• Обучить родителей технике проведения гигиенической ванны (температура в помещении не ниже 25^о С, температура воды 38-38,5^о С, затем температуру воды постепенно снижают до 37-36^о С, а со второго полугодия – до 34-32^о С), Гигиенические ванны проводятся ежедневно, вначале их продолжительность 5-7 минут, постепенно она увеличивается.

• При раздраженной коже обучить родителей проведению лечебных ванн с настоями череды, шалфея, ромашки, зверобоя.

• Одежда недоношенного ребенка должна быть из мягких, тонких натуральных гигроскопических тканей, без грубых швов, рубцов, пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание – свободным.

• Выкладывание на живот необходимо проводить с первого дня пребывания ребенка дома. Выкладывать рекомендуется на жесткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.

• Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3-х месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев можно вводить и другие элементы закаливания.

• Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы массажа – растирание, разминание, пассивные движения рук. Для улучшения психомоторного развития ежедневно проводят массаж и гимнастику кистей рук, а с 8-9 месяцев, для стимуляции развития речевых центров и координации мелких движений, ребенку предлагают игры с мелкими предметами. Необходимо обучить родителей выполнению всех приемов массажа и проведению игр.

5. Обучить родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:

• На ранних этапах выхаживание недоношенного ребенка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.

• В последующем необходимо убедить мать чаще брать ребенка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки

6. Помочь родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.

7. Посоветовать родителям поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта, своевременно уходить от напряженности, избегать бурного проявления эмоций, активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребенку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.

8. Познакомить родителей с особенностями физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:

• Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

• Низкая прибавка массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

• Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей больше, чем у доношенных (в среднем она составляет 2,5-3 см).

• Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.

• Прорезывание зубов начинается позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8-10 месяцев).

• Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500г (на 2-3 месяца), от 1500 до 2000г (на 1,5 месяца).

• Большинство детей с массой тела при рождении 2500г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3 годам.

Контрольные вопросы:

1. Какие факторы риска рождения недоношенного ребенка Вы знаете?

2. Чем определяется степень зрелости недоношенного ребенка?

3. Перечислите степени недоношенности и их основные критерии.

4. Какие морфологические признаки недоношенного ребенка Вы знаете?

5. Какие проявления незрелости функциональных систем у недоношенного ребенка?

6. Каковы принципы вскармливания недоношенных детей?

7. Какова цель первого этапа выхаживания недоношенных и где он проводится?

8. Какова цель второго этапа выхаживания и где он проводится?

9. Какие требования к микроклимату при выхаживании недоношенных детей на втором этапе?

10. Каковы принципы медикаментозной терапии недоношенного ребенка?

11. Каковы критерии выписки домой недоношенного ребенка?

12. Какова индивидуальная программа реабилитации и диспансерного наблюдения за недоношенным ребенком?

13. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей?

14. Каков прогноз при рождении ребенка недоношенным?

15. Каковы особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 25-27.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 148-160.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 171-191.

Опорный конспект лекции по теме: Недоношенный ребенок. Особенности сестринского ухода в условиях стационара и в амбулаторных условиях.

Недоношенный ребенок. Определение.

Причины и факторы риска рождения недоношенного ребенка.

Степени зрелости и степени недоношенности.

Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

Выхаживание недоношенного ребенка

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Сестринские вмешательства

Независимые Зависимые

Режим Питание Назначения врача Лабораторные

(лекарственные препараты) исследования

Диспансерное

наблюдение

Профилактика

Прогноз

Заболевания детей в периоде новорожденности. Фенилкетонурия. Муковисцидоз. Гемолитическая болезнь новорожденных (гбн).

План изложения материала:

1. Фенилкетонурия. Определение, причина, уровень заболеваемости.

2. Клинические проявления и осложнения фенилкетонурии. Методы ранней диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Прогноз.

3. Муковисцидоз. Определение, причина, уровень заболеваемости.

4. Клинические проявления и осложнения муковисцидоза. Методы ранней диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Прогноз.

5. Сестринский процесс при наследственных заболеваниях.

6. Гемолитическая болезнь новорожденных. Определение, причина и факторы риска, уровень заболеваемости.

7. Клинические проявления разных форм ГБН, осложнения. Методы ранней диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Прогноз. Профилактика.

8. Сестринский процесс при ГБН.

Цель занятия:

Сформировать у студентов знания по фенилкетонурии, муковисцидозу, гемолитической болезни у новорожденных детей и принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Факторы риска и основные причины. Клинические проявления. Осложнения. Методы диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в диагностике и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий.

Знать:

1. АФО органов и систем у новорожденного ребенка.

2. Факторы риска, основные причины и ранние признаки изучаемых заболеваний.

3. Клинические проявления, проблемы пациентов и их родителей, осложнения, современные методы диагностики, принципы лечения и профилактики заболеваний.

4. Принципы организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Фенилкетонурия – это наследственное заболевание, связанное с нарушением аминокислотного обмена, приводящего к поражению ЦНС. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения ребенка с фенилкетонурией возрастает при родственных браках. В различных странах заболевание регистрируется от 1:5000 до 1:10000 новорожденных. Чаще встречается у девочек.

Этиология:

Отсутствие в организме печеночного фермента фенилаланингидроксилазы, который превращает аминокислоту фенилаланин в тирозин.

Механизм патологического процесса:

Фенилаланин относится к незаменимым аминокислотам. При поступлении в организм он участвует в синтезе белка, а его излишки превращаются в тирозин, необходимый для синтеза гормонов щитовидной железы и пигмента – меланина. Поступающий с продуктами и не используемый для синтеза белка фенилаланин распадается до фенилпировиноградной кислоты, накапливающейся в жидких средах и оказывающей повреждающее действие на ЦНС, приводя к задержке умственного развития.

Клиническая картина.

При рождении ребенка и в течение первых месяцев жизни заболевание не имеет внешних проявлений, ребенок выглядит здоровым. Диагноз может быть поставлен на основании повышения уровня фенилаланина в плазме крови и уровня фенилпировиноградной кислоты в моче. Это обследование проводится всем новорожденным детям на пятые сутки после рождения в родильном доме.

Первые клинические признаки заболевания (при несвоевременной диагностике) выявляются с 4-6 месяцев жизни ребенка:

• Неврологические нарушения: гипертонус мышц, тремор рук, подбородка, судороги.

• Белый цвет волос, голубые глаза, светлая кожа, склонность к экземе (нарушение пигментного меланинового обмена).

• Сильный затхлый «мышиный» запах мочи (из-за повышенного содержания фенилпировиноградной кислоты).

• Изменения лицевого скелета: выступающая верхняя челюсть с широко расставленными зубами, микроцефалия.

• Задержка развития моторных функций: позже начинает сидеть, вставать, ходить, нарушается походка.

• Задержка интеллекта.

• Снижение весоростовых показателей.

Осложнения:

Резкое отставание в умственном развитии (вплоть до идиотии).

Методы диагностики:

Диагноз ставится на основании выявления повышенного уровня фенилаланина в плазме крови и уровня фенилпировиноградной кислоты в моче. Обследование проводится в родильном доме на пятые сутки после рождения ребенка.

Прогноз.

Прогноз зависит от сроков начала лечения. При раннем выявлении и рационально подобранной диете, возможно, удовлетворительное развитие ребенка.

Основные принципы лечения фенилкетонурии:

Лечение должно начинаться с первых дней жизни ребенка. Назначается диета, полностью лишенная фенилаланина (заменители молока – ФКУ-1, Фенил-фери, Лофеналак).

Затем на протяжении 8-ми лет ребенок получает диету, исключающую продукты, содержащие фенилаланин: мясо, рыбу, печень, яйца, сыры, молоко, изделия из пшеничной и ржаной муки, овсяные хлопья, шоколад, горох, фасоль. Разрешается сахар, фруктовые соки, мед, растительное масло, искусственное саго.

Как только концентрация фенилаланина в крови снизится до нормы, постепенно начинают вводить молоко. Позже, под контролем анализа крови, можно ввести картофель, овощи, фрукты. В первый месяц лечения анализ на фенилаланин делают еженедельно, затем один раз в месяц.

По достижении ребенком школьного возраста контроль над диетой может быть ослаблен.

Муковисцидоз – это наследственное системное заболевание, протекающее с множественным поражением экзокринных желез (поджелудочной, бронхиальных, потовых, слюнных, слезных, половых), в которых происходит образование секрета повышенной вязкости, с последующим формированием кист. Чаще поражаются поджелудочная железа и бронхи.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота заболевания составляет 1:2500 новорожденных детей.

Этиология:

Мутации гена, кодирующего белок-регулятор трансмембранной проводимости ионов (CFTR). Известно более 400 мутаций в гене CFTR.

Механизм патологического процесса:

В основе заболевания лежат нарушения функций поджелудочной, бронхиальных, потовых, слюнных, слезных и половых желез. Характерным для муковисдоза является образование вязкого секрета с высокой концентрацией белка и электролитов (натрия, хлора, кальция), выделение которого затруднено, что вызывает постоянный застой секрета в экзокринных железах и в последующем приводит к развитию в них кист. Вязкость мокроты при муковисцидозе повышена в 5-6 раз. Кроме того, заболевание сопровождается дисбалансом аминокислотного и жирового обмена.

Клиническая картина.

У новорожденного ребенка заболевание проявляется следующими признаками:

• Общее беспокойство.

• Рвота желчью

• Вздутие живота

• Отсутствие выделения мекония

• Кишечная непроходимость (из-за скопления в петлях тонкой кишки густой, липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки).

• Гипербилирубинемия (из-за обструкции желчных путей густой вязкой желчью).

В некоторых случаях первые симптомы заболевания могут появиться на первом месяце жизни:

• Плохие прибавки в весе, несмотря на полноценное вскармливание и хороший аппетит.

• Постоянное вздутие живота.

• Стул обильный, кашицеобразный с неприятным запахом, маслянистый (оставляет на пеленках жирные пятна).

• Постепенно развивается гипотрофия.

В дальнейшем присоединяется поражение бронхолегочной системы:

• Упорный сухой кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой.

• Цианоз, одышка.

• Быстро развиваются необратимые изменения в легких с образованием бронхоэктазов и развитием хронической пневмонии.

Осложнения:

• Не распознанное своевременно заболевание, может привести к перфорации кишечника с развитием перитонита и летального исхода.

• Необратимые изменения в легких с образованием бронхоэктазов и развитием хронической пневмонии.

Методы диагностики:

Диагноз муковисцидоза подтверждается с помощью скрининг-обследования:

• Определение альбумина в меконии.

• Исследование содержания натрия и хлоридов в поте (потовый тест).

• Определение концентрации натрия в слюне и ногтях.

• Определение активности дуоденального содержимого и протеолитической активности кала, копрологическое исследование.

• Определение иммуноактивного трипсина в капле крови.

Прогноз.

При раннем выявлении муковисцидоза и своевременно начатой интенсивной заместительной терапии дети могут достигать зрелого возраста. Смерть обычно наступает от присоединения деструктивной пневмонии.

Основные принципы лечения муковисцидоза:

1. По возможности обеспечить ребенка грудным вскармливанием. При искусственном вскармливании предпочтительно назначение молочных смесей, обогащенных белком («Роболакт», «Гумана-О», «Деталакт-ММ»).

2. Медикаментозная терапия:

   • Заместительная ферментативная терапия (панкреатин, панзинорм, фестал, энзистал, мезим-форте).

   • Муколитики для разжижения вязкой мокроты (трипсин, химотрипсин, 2% раствор гидрокарбоната натрия, раствор йодида калия, мукалтин).

   • Гепатопротекторы для улучшения функции печени (эссенциале-форте, карсил, липостабил).

   • Липотропные средства для улучшения жирового обмена (липоевая кислота).

   • Эубиотики для нормализации кишечной флоры (бифидумбактерин, лактобактерин).

   • Антибактериальная терапия по показаниям.

Сестринский процесс при наследственных заболеваниях.

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение питания.

• Нарушение функции жизненно важных органов.

• Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций из-за снижения иммунитета.

• Нарушение самоухода из-за психической и умственной отсталости.

• Отставание в физическом, психическом и умственном развитии.

• Страдания по поводу внешнего вида.

• Дефицит общения.

• Дефицит семейной поддержки.

• Инвалидизация.

• Высокий риск смерти.

Возможные проблемы родителей:

• Стресс, психологический дискомфорт.

• Дефицит знаний о заболевании.

• Трудности в организации ухода, вскармливания, воспитания и обучения ребенка.

• Ситуационный кризис в семье (материальные трудности, потеря работы, необходимость постоянного ухода за проблемным ребенком).

• Поиски специалистов, владеющих современными методиками лечения и реабилитации.

Рождение ребенка с наследственным заболеванием – это всегда трагедия для родителей. После сообщения родителям о рождении ребенка с тяжелой патологией необходимо помочь им осознать случившееся, оказать психологическую поддержку. При этом родители обычно проходят через четыре стадии реакции осознания реальности:

1 стадия – шок на сообщение о болезни ребенка,

2 стадия – неверие, отрицание реальности,

3 стадия – поиски виновных, агрессия,

4 стадия – осознание случившегося.

Сестринские вмешательства:

1. Дать правдивую информацию о возможных причинах возникновения заболевания, его течении и перспективах развития ребенка.

2. Поддержать родителей на всех стадиях осознания реальности.

3. Помочь родителям принять самостоятельное решение: оставить ребенка дома или отдать его на попечение социальных служб, объяснить им, что в домашних условиях дети развиваются лучше. Проинформировать родителей об имеющихся льготах для детей-инвалидов детства.

4. Проконсультировать родителей по вопросам организации адекватного состоянию и возрасту ребенка рационального питания.

5. Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические и социальные потребности ребенка. Помочь им правильно оценивать способности и возможности ребенка, научить контролировать уровень интеллектуального развития ребенка, поощрять активную игровую деятельность ребенка.

6. Посоветовать родителям проводить занятия со специалистами: логопедом, психологом и т.д.

7. Порекомендовать родителям своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний (избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, иммунокорригирующую терапию).

8. Помочь родителям, имеющим детей с одинаковой патологией, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов воспитания, социальной адаптации детей и т.д.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – это заболевание, обусловленное гемолизом эритроцитов, вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода. Частота гемолитической болезни составляет 1 случай на 300 новорожденных детей.

Этиология:

Причиной развития ГБН является несовместимость крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, резус-фактору D, C, Е (92% всех случаев), групповым антигенам (по системе АВО – 7%), и очень редко, по другим факторам крови (1%).

Факторы риска развития заболевания:

• Гемотрансфузии, проводимые ранее девочке – будущей матери.

• Искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей.

• Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная – у отца.

• Повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови

• Группа крови матери О(I), а группа крови ребенка А(II), реже В(III).

Механизм патологического процесса:

При рождении первого ребенка происходит сенсибилизация матери, вследствие проникновения резус-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло резус-отрицательной матери, где образуются антирезусные антитела. При повторной беременности резус-положительным плодом (в 1-2% случаев уже при первой беременности) антирезусные антитела проникают в кровь плода и вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к анемии и накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина. Скорость разрушения эритроцитов часто превышает способность печени обезвреживать токсичный непрямой билирубин (вследствие недостатка фермента – глюкуронилтрансферазы – который переводит токсичный билирубин в нетоксичный). Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи. Кроме того, непрямой билирубин способен накапливаться в органах, богатых липидами (мозг, печень, надпочечники). Являясь нейротоксичным ядом и достигнув критического уровня в головном мозге, он может привести к развитию «ядерной» желтухи (билирубиновой энцефалопатии).

При групповой несовместимости крови матери и плода материнские иммунные антитела класса Ig G могут вызвать гемолиз эритроцитов ребенка уже при первой АВО-конфликтной беременности.

Клиническая картина.

Различают три основных клинических формы ГБН:

1. Анемическая форма (легкая) ~10% случаев.

2. Желтушная форма (средней тяжести) ~ 88% случаев.

3. Отечная форма (тяжелая) ~ 2 % случаев.

Клинические проявления анемической формы ГБН:

• Ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало или не нарушено.

• К 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой.

• Печень и селезенка слегка увеличены в размерах, плотные на ощупь.

• Гемоглобин снижен незначительно (до 140 г/л), билирубин – слегка повышен (~ 60 мкмоль/л).

Исход благоприятный.

Клинические проявления желтушной формы ГБН:

• Желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску.

• Моча интенсивно темного цвета, цвет стула не изменен.

• Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает.

• Снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус.

• Печень и селезенка увеличены в размерах, плотные.

• Гемоглобин снижается до значительных цифр (ниже 140 г/л)

• Билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л

• Уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (307-341 мкмоль/л).

По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН – поражение ЦНС («ядерная» желтуха):

• Состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость.

• Лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка.

• Повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки.

• Пронзительный «мозговой» крик.

• Могут появиться тремор, судороги.

При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появлении симптомов «ядерной» желтухи – ребенок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжелая неврологическая симптоматика.

Клинические проявления отечной формы ГБН:

• Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром.

• Отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т.д.).

• Восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком.

• Резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы.

• Резко увеличены печень и селезенка.

• Ярко выражена анемия.

Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и погибает через несколько часов.

Методы диагностики:

1. Антенатальный период:

   • Определение титра резус-антител в крови беременной женщины в динамике.

   • Исследование околоплодных вод на билирубин

   • УЗИ

2. Постнатальный период:

• Определение резус-фактора и группы крови ребенка

• Определение гемоглобина в периферической и пуповинной крови

• Иммунологическая реакция

• Определение непрямого билирубина в периферической и пуповинной крови, его почасовое нарастание.

Прогноз.

Даже легкие формы ГБН, возникшие вследствие иммунологического конфликта, в дальнейшем могут быть причинами развития у ребенка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и т.д.

В настоящее время летальность новорожденных от ГБН снизилась до 2,5%.

Физические и психомоторное развитие большинства детей, перенесших желтушную форму, соответствует возрасту, лишь у 5% детей оно ниже среднего, а у 8% - отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС. В тоже время индекс здоровья детей раннего возраста остается низким, они часто имеют фоновые заболевания, патологические реакции на профилактические прививки, хронические заболевания гепатобилиарной системы и психо-вегетативные расстройства.

Основные принципы лечения ГБН:

1. Неотложные мероприятия в родильном зале при развитии тяжелой степени ГБН:

   • Быстрая первичная обработка новорожденного и перевязка пуповины с температурной защитой.

   • Интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям).

   • Катетеризация пупочной вены и снижение давления в ней путем взятия крови из вены (медленно около 10 мл/кг массы тела).

   • Экстренная трансфузия О-резус-отрицательной крови или эритроцитарной массы.

   • При выраженном гидротораксе или асците – медленная пункция.

   • Коррекция ацидоза, дигитализация путем внутривенного введения дигоксина, фуросемида и т.д.

   • Заменное переливание крови.

   • Непрерывная фототерапия.

Заменное переливание крови.

Показания:

• Раннее возникновение и быстрое нарастание желтухи сразу после рождения.

• Увеличение размеров печени и селезенки.

• Повышенное содержание билирубина в пуповинной крови (выше 51 ммоль/л).

• Уровень гемоглобина при рождении менее 160 г/л.

• Почасовой прирост билирубина более 5,1 ммоль/л.

• Появление симптомов билирубиновой энцефалопатии, нарастающая вялость, снижение физиологических рефлексов.

• Сохраняющийся почасовой прирост билирубина после проведенного заменного переливания крови.

Техника проведения:

Переливание проводят через вену пуповины. Количество крови, необходимое для проведения манипуляции составляет 150-170 мл/кг массы тела. Кровь подбирается резус-отрицательная с учетом групповой принадлежности ребенка по системе АВО. За 20-30 минут перед началом переливания вводится 20% раствор альбумина в дозе 10-15 мл/кг через вену пуповины (для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло).

Процедуру начинают с выведения крови ребенка, дробными дозами 20 мл крови выводят и вводят 20 мл донорской крови. После переливания 100мл крови вводят 2 мл 10% раствора глюконата кальция и 2 мл 5% раствора глюкозы. Рекомендуемая скорость переливания 10 мл/мин, продолжительность процедуры около 2-х часов. В конце процедуры вводится 25 мл плазмы или раствора альбумина, 5-10 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната. Объем введенной крови обычно превышает объем выведенной на 50мл. При выполнении процедуры требуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики для профилактики бактериальных осложнений.

2. Ребенку назначается лечебно-охранительный режим. Кормление сцеженным материнским или грудным донорским молоком из рожка (для снижения физической нагрузки, которая может усилить гемолиз эритроцитов), к груди матери можно прикладывать после уменьшения желтухи и снижения уровня билирубина в крови.

3. При желтушной форме средством выбора является фототерапия, под ее воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Процедуры проводятся ежедневно, по 12-16 часов (по 2 часа с перерывами на 2 часа). На глаза ребенка необходимо надеть защитные очки, половые органы укрыть пеленкой. Курс около 24-48 часов. Во время процедуры ребенка необходимо часто поить 5% раствором глюкозы (возрастает потребность организма в жидкости ~ на 20%).

4. Для ускорения фотоэффекта назначается витамин В2 по 5 мг 2 раза в сутки.

5. При содержании билирубина в сыворотке крови на верхних пределах нормы ежедневно вводят альбумин (для увеличения билирубиносвязывающей способности сыворотки), а при нарастании цифр непрямого билирубина – проводится повторное заменное переливание крови, гемосорбция, плазмоферез.

6. Медикаментозная терапия:

• 5% раствор глюкозы, АТФ, витамин Е – для уменьшения темпов гемолиза

• Фенобарбитал 10 мг/кг массы тела в сутки – для ускорения метаболизма и выведения билирубина

• Энтеросорбенты (карболен, полифепан) – для абсорбции билирубина в кишечнике и выведения его из организма

• Желчегонные средства (фламин, сульфат магния) – для купирования синдрома сгущения желчи.

• Промывание желудка – для ускорения прохождения мекония.

Профилактика.

• Каждая девочка потенциально должна рассматриваться как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в возникновении ГБН, рекомендуется проводить гемотрансфузии только по жизненным показаниям.

• Необходимо постоянно проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта (особенно при первой беременности).

• Родильницам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует вводить антирезус-иммуноглобулин.

• Беременным женщинам с высоким титром резус-антител на 16-32 неделе необходимо 2-3-хкратно провести плазмоферез.

• Родоразрешение беременных женщин с высоким титром резус-антител необходимо проводить на 38-39 неделе беременности (путем кесарева сечения).

Сестринский процесс при гбн.

Возможные проблемы пациента:

• Расстройство дыхания.

• Нарушение сердечной деятельности.

• Геморрагический синдром.

• Отек тканей, скопление жидкости в полостях.

• Нарушение процессов терморегуляции.

• Психо-вегетативные расстройства, отставание в психомоторном развитии, поражение ЦНС.

• Развитие фоновых заболеваний, иммунопатологических реакций, хронических заболеваний гепатобилиарной системы и т.д.

• Угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• Тревога за ребенка.

• Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.

• Неуверенность в благополучном исходе.

• Чувство вины перед ребенком.

• Преждевременное горевание.

• Высокий риск развития ситуационного кризиса в семье.

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах развития заболевания, особенностях течения и лечения, возможном прогнозе.

2. Поддержать родителей на всех стадиях развития заболевания.

3. Обеспечить ребенку комфортные условия в палате (по возможности, в стерильном боксе), создать возвышенное положение в кроватке, бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить его, обращаться с большой осторожностью.

4. Поддерживать оптимальный температурный режим в палате, соблюдать асептику и антисептику при уходе (профилактика внутрибольничной инфекции).

5. Взаимодействовать в бригаде, помогать врачу при проведении процедуры заменного переливания крови.

6. Осуществлять мониторинг ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: контроль состояния, характер дыхания, ЧДД, ЧСС, АД, изменение окраски кожных покровов, наличие высыпаний, судорог, срыгивания, рвоты, изменение цвета мочи, характер стула.

7. Регулярно проводить забор материала для лабораторных скрининг программ с целью контроля показателей (уровня гемоглобина, непрямого билирубина).

8. Учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия).

9. Проводить по назначению врача фототерапию. Своевременно выявлять осложнения фототерапии (повышение Т^о тела, диарея, аллергическая сыпь, синдром «бронзового» ребенка) и сообщать врачу.

10. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его состоянием, желтухой, уровнем билирубина в крови. Ритм кормлений и паузы между ними должны чередоваться со временем проведения фототерапии.

11. Обучить родителей особенностям ухода за ребенком в домашних условиях. Уделить внимание рациональному и сбалансированному питанию кормящей матери, убедить ее, как можно дольше сохранить грудное вскармливание. Проконсультировать по вопросам рационального вскармливания ребенка и подбору продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами (в первом полугодии – тертое яблоко, овощное пюре, яичный желток, овсяная и гречневая каши, во втором полугодии – мясное суфле, пюре из печени, свекла, кабачки, зеленый горошек, капуста, гранатовый и лимонный соки). Ограничить в рационе кормящей матери и ребенка облигатные аллергены для профилактики пищевой аллергии, диатезов и анемии.

12. Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка. Помочь им правильно оценивать возможности ребенка, контролировать уровень интеллектуального развития, подбирать игрушки по возрасту, поощрять игровую деятельность.

13. Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, лечебной физкультуры, закаливающие процедуры, ежедневно проводить гигиенические или лечебные ванны (чередовать).

14. Рекомендовать родителям регулярное динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям, т.к. реабилитация после перенесенной ГБН должна быть длительной.

Контрольные вопросы:

1. Что лежит в основе механизма патологического процесса развития фенилкетонурии?

2. Каковы клинические проявления фенилкетонурии?

3. Каковы основные принципы диетотерапии при фенилкетонурии?

4. Какие методы диагностики применяются для раннего выявления фенилкетонурии?

5. Что лежит в основе механизма патологического процесса при муковисцидозе?

6. Каковы клинические проявления муковисцидоза?

7. Какие методы диагностики применяются для раннего выявления муковисцидоза у новорожденных детей?

8. Каковы основные принципы медикаментозного лечения муковисцидоза?

9. Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?

10. Какие причины и факторы риска развития ГБН?

11. Какие клинические признаки анемической формы заболевания?

12. Какие клинические признаки желтушной формы заболевания?

13. Какие клинические признаки отечной формы заболевания?

14. Какие основные принципы лечения ГБН?

15. Каков прогноз при ГБН в зависимости от формы заболевания?

16. Можно ли прогнозировать развитие ГБН у новорожденного ребенка?

Источники информации:

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 177-182.

• Учебник Святкиной К.А., стр. 73-75, 83-85.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр.227-237,265-272.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 23-27.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей в периоде новорожденности. Фенилкетонурия. Муковисцидоз. Гемолитическая болезнь новорожденных (гбн).

Ф енилкетонурия Муковисцидоз. ГБН

Причинные факторы развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания детей в периоде новорожденности. Асфиксия. Родовая травма. Родовые повреждения цнс.

План изложения материала:

1. Асфиксия новорожденного ребенка. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска.

2. Клинические проявления и осложнения асфиксии по степеням. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

3. Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.

4. Родовая травма. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска возникновения родовой травмы.

5. Виды родовой травмы. Клинические проявления. Принципы лечения. Прогноз.

6. Клинические проявления и осложнения родовой травмы ЦНС. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

7. Сестринский процесс при родовой травме ЦНС.

8. Организация диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими асфиксию и родовую травму ЦНС, в условиях детской поликлиники.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по асфиксии и родовой травме у новорожденных детей, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения.

Содержание учебного материала:

Определение понятий «родовая травма» и «асфиксия». Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска. Клинические проявления изучаемых заболеваний. Осложнения. Методы диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в диагностике и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.

Знать:

1. АФО органов и систем новорожденного ребенка.

2. Критерии оценки общего состояния новорожденного при рождении.

3. Основные причины и факторы риска развития изучаемых заболеваний.

4. Клинические проявления, проблемы пациентов, осложнения, современные методы диагностики, принципы лечения и особенности сестринского ухода за пациентом.

5. Организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

6. Организацию диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.

Асфиксия новорожденных – это заболевание, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния).

Этиология:

Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) – первичная асфиксия, и в послеродовом периоде (постнатально) – вторичная асфиксия.

Факторы риска развития заболевания:

1. В антенатальном периоде:

   • Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)

   • Инфекционные заболевания беременной.

   • Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)

   • Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).

   • Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.

2. В интранатальном периоде:

• Преждевременные роды

• Быстрые, стремительные или затяжные роды.

• Роды в ягодичном и тазовом предлежании

• Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка.

• Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина.

• Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).

• Внутриутробное инфицирование.

Механизм патологического процесса:

При недостаточном поступлении кислорода в организм плода, в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния), что ведет к накоплению в организме кислых продуктов обмена и развитию ацидоза. Вследствие этого, повышается проницаемость сосудов и развивается тканевая гипоксия (в результате чего клетки теряют способность поглощать кислород). Повышенная проницаемость сосудов ведет к возможности кровоизлияния в различные органы, а в сочетании с тканевой гипоксией – к нарушению функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце и т.д.).

Клиническая картина.

Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар, по которой оценка проводится по пяти наиболее важным признакам:

• Окраска кожи.

• Мышечный тонус.

• Дыхание.

• Сердцебиение.

• Рефлекторная возбудимость.

Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар:

Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:

• Общая оценка 0 – клиническая смерть

• Общая оценка 1-3 балла – очень тяжелое состояние.

• Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние.

• Общая оценка 6-7 баллов – состояние средней тяжести.

• Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное.

Таким образом, опираясь на признаки шкалы Апгар, можно представить клиническую картину асфиксии в зависимости от степени тяжести:

Клиника первичной асфиксии (по степеням тяжести).

Основные принципы лечения первичной асфиксии:

Лечение ребенка, родившегося с асфиксией, начинается в родильном зале с оказания реанимационных мероприятий, причем для принятия решения о начале реанимации не следует ждать одну минуту, достаточно оценить состояние новорожденного по трем основным показателям:

• Характер дыхания.

• Частота сердечных сокращений.

• Цвет кожных покровов.

Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:

Первый этап.

Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.

Мероприятия:

• При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.

• Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).

• Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).

• Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).

• Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.

• Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).

• Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.

Второй этап.

Цель: восстановление дыхания.

Мероприятия:

• ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.

• При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.

• После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.

• Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).

• Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.

Третий этап.

Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Мероприятия:

• В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.

• Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.

• Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести допамин.

• Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).

• При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).

Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.

Постреанимационное лечение и уход:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).

3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком:

   • При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.

   • При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.

   • При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).

5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:

• Продолжение инфузионной терапии.

• Кардиотропные и вазоактивные средства.

• Противосудорожные препараты.

• Мочегонные препараты.

• Симптоматические средства, витамины.

Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия».

Осложнения:

Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.

Прогноз.

Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. При I-II степени асфиксии, как правило, прогноз благоприятный. При III степени асфиксии прогноз чаще неблагоприятный, до 50% детей погибают, еще 20-30% - имеют неврологические нарушения.

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.

2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.

3. Профилактика или отказ от вредных привычек, профессиональных вредностей.

4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.

5. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии плода.

6. Бережное ведение родов.

Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.

Возможные проблемы ребенка:

• Нарушение дыхания, апноэ, гипоксия.

• Гипотония мышц.

• Снижение физиологических рефлексов.

• Нарушение двигательной активности.

• Поражение ЦНС и других жизненно важных органов.

• Высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции.

• Угроза жизни.

Возможные проблемы родителей:

• Тревога за ребенка при получении информации о заболевании.

• Дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося.

• Перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализированное отделение.

• Разлука с ребенком на период госпитализации.

• Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе.

• Преждевременное горевание.

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития асфиксии, особенностях течения, возможном прогнозе.

2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии (по возможности, перевести его в отдельный стерильный бокс), поддерживать оптимальный температурный режим, предупреждать его переохлаждение и перегревание, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.

3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.

4. Проводить мониторинг состояния ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожных покровов, отмечать наличие рефлексов, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.

5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять Т^о тела каждые 2 часа, проводить смену положений ребенка для профилактики застойных явлений, туалет кожных покровов и видимых слизистых, проводить оксигенотерапию.

6. Своевременно проводить санацию трахеобронхиального дерева для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.

8. Проводить забор материала для лабораторных скрининг программ.

9. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления.

10. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, строго выполнять назначения врача.

11. Убедить родителей в необходимости этапного, комплексного лечения асфиксии, перевода ребенка в специализированное отделение и динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям (после выписки его из стационара).

12. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.

Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.

Выделяют:

• Родовую травму и механические повреждения плода.

• Внутричерепную родовую травму (повреждение ЦНС).

По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:

• Родовая травма и повреждения головы и черепа

• Родовая травма и повреждения позвоночника

• Родовая травма и повреждения других костей

• Родовая травма и повреждения мягких тканей

• Родовая травма и повреждения внутренних органов

• Родовая травма и повреждения нервов

Частота и локализация родовых травм.

Этиология:

Причины и факторы риска развития родовой травмы:

1. Недоношенность

2. Внутриутробная инфекция

3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности

4. Быстрые, стремительные или затяжные роды

5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)

6. аномалии положения плода или предлежания плаценты

7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Клиническая картина.

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления:

• Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.

• Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы

• В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.

• Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.

Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.

Клинические проявления:

• Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.

• Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.

• На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).

• С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.

• При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия.

Основные принципы лечения:

Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.

Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.

Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:

• При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

• При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.

• При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.

Родовая травма и переломы других костей.

Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.

Клинические проявления перелома ключицы:

• Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.

• Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.

• Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.

• Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.

• Крепитация и деформация ключицы при пальпации.

• Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.

Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:

• Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.

• Смещения осколков не отмечается.

• В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Основные принципы лечения:

• При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

• При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

• Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:

• Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.

• Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.

• Отсутствие рефлекса Моро.

• Повреждение соответствующего нерва.

Лечение ортопедическое.

Родовая травма и повреждение мягких тканей.

При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.

Клинические проявления повреждения мышц:

• В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.

• При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».

Основные принципы лечения кривошеи:

• Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника.

• Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.

• Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием).

• Комплексы массажа, ЛФК.

Родовая травма и повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:

• Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.

• Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.

• Кровоизлияния в легкие.

Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:

• Состояние тяжелое.

• Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.

• Кожные покровы становятся резко бледной окраски.

• Выражены тахикардия и тахипноэ.

Основные принципы лечения:

При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.

Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.

Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.

Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:

• Веки полностью не смыкаются.

• Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.

• Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.

Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.

Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:

• Опущение плеча.

• Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).

• Рефлексы вялые.

• Мышечный тонус снижен.

Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.

Основные принципы лечения:

Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога.

Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.

Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:

К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие:

• Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

• Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).

Механизм патологического процесса:

Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета).

Клиническая картина.

Выделяют четыре периода заболевания:

1. Острый период (первые 1-10 дней).

2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).

3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).

В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:

• Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.

• Вяло сосет, плохо глотает.

• Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.

• Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.

Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

• Монотонный «мозговой» крик.

• Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.

• Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).

• Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).

Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:

• Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».

• Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.

• Неустойчивая температура тела.

• Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.

• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).

Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.

В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).

Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются

• Гидроцефально-гипертензионный синдром.

• Задержка речевого и умственного развития.

• Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.

• Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.

• Нарушение полового развития и репродуктивной функции.

• Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.

Прогноз.

Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы:

В остром периоде:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. В первые дни – холод к голове.

3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось».

5. Лекарственные препараты:

   • Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.

   • Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.

   • Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.

   • Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.

   • Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

   • Симптоматические: сердечные препараты и т.д.

В раннем восстановительном периоде:

Лекарственные препараты:

• Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.

• Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д.

• Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК.

В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии.

Профилактика.

7. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.

8. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.

9. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.

10. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.

11. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.

Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.

Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии.

• Нарушение питания вследствие расстройства сосательного и глотательного рефлексов.

• Нарушение процессов терморегуляции (переохлаждение, перегревание).

• Нарушение двигательной активности.

• Нарушение формулы сна.

• Высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения вторичной инфекции.

• Развитие психоневрологических заболеваний: олигофрения, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д.

• Поражение опорно-двигательного аппарата: ДЦП, парезы, параличи.

• Нарушение полового развития, репродуктивной функции.

• Высокий риск инвалидизации.

• Угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• Тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка.

• Дефицит знаний о заболевании, причинах и факторах риска возникновения родовой травмы, методах лечения, осложнениях, особенностях ухода в домашних условиях и возможном прогнозе.

• Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.

• Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.

• Чувство вины перед ребенком.

• Преждевременное горевание.

• Ситуационный кризис в семье.

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.

2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.

3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.

4. Проводить мониторинг состояния ребенка: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.

5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять Т^о тела каждые 2 часа, проводить смену положений, туалет кожных покровов и видимых слизистых.

6. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и т.д.), выполнять назначения врача.

7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.

8. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. Кормить ребенка медленно, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).

9. Рекомендовать регулярное проведение гигиенических и лечебных ванн (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), Т^о воды 38-27,5^о С, снижать ее на 0,5-1^о С каждые 2-3 недели.

10. Рекомендовать проводить курсы массажа и гимнастики, по возможности, обучить родителей основным приемам.

11. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.

12. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, особенно с тяжелой родовой травмой, по возможности развивать его увлечения, хобби.

13. Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.

14. Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и т.д.

15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.

Контрольные вопросы:

1. Что такое асфиксия новорожденных?

2. Какие причинные факторы способствуют развитию асфиксии новорожденных?

3. Каковы критерии оценки новорожденного ребенка по шкале Апгар?

4. Какие клинические проявления асфиксии I степени?

5. Какие клинические проявления асфиксии II степени?

6. Какие клинические проявления асфиксии III степени?

7. Какие мероприятия проводятся при асфиксии на I, II и III этапах реанимационных мероприятий?

8. Какой прогноз при асфиксии?

9. Какие факторы риска способствуют развитию родовой травмы новорожденных?

10. Какие клинические признаки родовой опухоли и кефалогематомы?

11. Каков механизм развития внутричерепной родовой травмы?

12. Какие периоды выделяют в клиническом течении внутричерепной родовой травмы?

13. Какие клинические признаки внутричерепной родовой травмы в остром периоде?

14. Какой прогноз при рождении ребенка с внутричерепной родовой травмой?

15. Возможно ли прогнозировать развитие у ребенка асфиксии и внутричерепной родовой травмы до родов?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 69-70, 71-73.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 160-176.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 192-221.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 9-23.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей в периоде новорожденности. Асфиксия. Родовая травма. Родовые повреждения цнс.

А сфиксия Родовая травма Родовые повреждения ЦНС

Определение

Причинные факторы развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания детей в периоде новорожденности. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Пиодермии. Омфалит. Сепсис.

План изложения материала:

1. Классификация заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных детей.

2. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

3. Пиодермии. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения заболеваний. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

4. Сепсис новорожденных. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

5. Сестринский процесс при гнойно-септических заболеваниях новорожденных.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по неинфекционным заболеваниям кожи и пупочной ранки, гнойно-септическим заболеваниям новорожденных детей, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Причины заболеваний, пути инфицирования, ранние признаки и клинические проявления. Осложнения, принципы лечения и сестринского ухода за больными.

Роль медсестры в профилактике заболеваний.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в ранней диагностике и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий.

Знать:

1. АФО кожи и подкожно-жирового слоя у детей грудного возраста.

2. Факторы риска, причины и пути инфицирования новорожденных детей.

3. Основные клинические проявления изучаемых заболеваний, проблемы пациентов и их родителей, осложнения, принципы лечения, особенности сестринского ухода, профилактику.

4. Принципы организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Все заболевания кожи и пупочной ранки можно разделить на две большие группы:

1. Неинфекционные заболевания (небактериальные):

   • Опрелости

   • Потница

   • Склередема, склерема.

   • Пупочная грыжа

   • Свищи пупка

   • Фунгус пупка

2. Инфекционные заболевания (бактериальные, локализованные гнойно-септические)

• Везикулопустулез

• Пузырчатка новорожденных

• Эксфолиативный дерматит

• Псевдофурункулез

• Омфалит

К генерализованным гнойно-септическим заболеваниям относится сепсис новорожденных.

Неинфекционные заболевания кожи новорожденного ребенка:

Потница. Представляет собой красную мелкоточечную сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном гигиеническом уходе за кожей. Общее состояние ребенка не нарушается, Т^о тела нормальная. Элементы сыпи могут инфицироваться с развитием пиодермий.

Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с калия перманганатом, отварами ромашки, календулы, череды ежедневно.

Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкая смена подгузников и пеленок, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование подсушенных пеленок. У детей с диатезом наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям. Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают три степени опрелости:

1. Умеренное покраснение кожи

2. Яркая краснота с большими эрозиями.

3. Яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.

Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут инфицироваться.

Лечение предусматривает смену подгузников и пеленание или переодевание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии кожи ее смазывают прокипяченным растительным маслом, жировым раствором витамина А, детским кремом, используют дезинфицирующие и защищающие кожу присыпки. Не разрешается одновременное использование на одни и те же участки кожи присыпок и масел. При эрозиях кожу обрабатывают 0,5% раствором резорцина, 1,25% раствором нитрата серебра, болтушками с тальком. Рекомендуется в воду при проведении гигиенических ванн добавлять отвар коры дуба, ромашки.

Склередема и склерема. Это деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще наблюдаются у недоношенных детей при переохлаждении. При склередеме очаги уплотнения появляются на голени, стопах, над лобком, на половых органах, могут захватывать и другие участки тела. В отличие от склеремы не имеют наклонности к генерализации. Кожа над очагом поражения напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается. При надавливании пальцем остается углубление, исчезающее очень медленно. Хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений.

Склерема характеризуется появлением диффузного уплотнения, чаще в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности. Углубления при надавливании на кожу не образуется. Пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены. Т^о тела пониженная. Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.

Для лечения ребенка помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны. Показаны сердечные средства, кортикостероидные гормоны, оксигенотерапия. Прогноз неблагоприятный.

Неинфекционные заболевания пупка новорожденного ребенка:

Пупочная грыжа – это выпячивание в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, но в случае ущемления при небольших размерах и плотных краях пупочного кольца возможны болевые реакции.

Лечение,как правило, консервативное: Массаж передней брюшной стенки, выкладывание ребенка перед каждым кормлением на живот на 10-15 минут. При появлении резкого беспокойства под контролем врача проводится вправление пупочной грыжи в ванне с Т^о воды 36-37^о С. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.

Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков.

Свищи проявляются упорным мокнутием пупочной ранки. Возможно выделение кишечного содержимого через желточный проток или мочи через мочевой проток при полных свищах. Вокруг пупка отмечается раздражение и мацерация кожи. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование и зондирование свищевого канала.

Лечение оперативное.

Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ранки размером 1-3 см. в диаметре.

Лечение. После обработки пупочной ранки грануляции прижигают 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом. В редких случаях возникает необходимость оперативного лечения.

Локализованные гнойно-септические заболевания кожи (пиодермии) и пупка новорожденного ребенка:

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические заболевания.

Этиология.

Наиболее часто возбудителями являются:

• Стафилококки

• Стрептококки группы В

• Кишечная палочка

• Синегнойная палочка

• Протей

• Клебсиелла

• Микробные ассоциации

Источники инфекции:

• Мать ребенка

• Медицинский персонал

• Медицинский инструментарий, предметы ухода и т.д.

Механизм передачи инфекции:

• Аэрозольный

• Контактно-бытовой

• Трансплацентарный

Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний:

• Недоношенность и незрелость новорожденных, снижение иммунологической реактивности.

• Внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, ГБН.

• Инвазивные манипуляции при проведении реанимации новорожденных (катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ, зондовое питание).

• Хроническая бактериальная инфекция у беременных, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, продолжительность родов более 24 часов, воспалительные осложнения у матери в послеродовом периоде.

• Хронические очаги инфекции у матери.

• Нарушение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком в родильном доме и в домашних условиях.

• Наличие у новорожденного ребенка входных ворот инфекции (поражение кожи и слизистых, пупочной ранки и т.д.).

• Позднее прикладывание ребенка к груди.

• Инфицирование новорожденного ребенка высоко вирулентными штаммами инфекции (особенно, госпитальными)

Клиническая картина заболеваний.

Везикулопустулёз – это гнойничковое заболевание кожи у новорожденных или детей первых месяцев жизни. Является наиболее частой формой локальной инфекции.

Клинические проявления:

• В естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным экссудатом (везикулы), а затем мутным гнойным содержимым (пустулы).

• Пузырьки вскрываются через 2-3 дня с момента появления, образуя маленькие эрозии, и постепенно покрываются сухими корочками (после заживления не оставляют рубцов).

• Общее состояние ребенка, как правило, не страдает.

Течение везикулопустулеза может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.

Пузырчатка новорожденных представляет собой разновидность пиодермии, которая развивается у новорожденного ребенка чаще на 3-5 день, реже на второй неделе жизни.

Клинические проявления:

• Внезапно на неизменной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет. По консистенции пузыри вялые, стенки их тонкие, они легко вскрываются, образуя ярко-красную эрозию.

• Локализация пузырей чаще на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складок.

• Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.

• Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, Т^о тела повышается до 38-39^оС, ребенок становится вялым, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может закончиться сепсисом.

Эксфолиативный дерматит – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи у новорожденного ребенка.

Клинические проявления:

• Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозированные участки. Зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного приобретает вид обожженной (большие участки гиперемии и эрозий).

• Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.

• Часто присоединяются абсцессы, флегмоны.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.

Псевдофурункулез – воспаление потовых желез. Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее часто поражается кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей (в местах наибольшего трения и загрязнения).

Клинические проявления:

• На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения багрово-красного цвета до 1,5 см в диаметре. В дальнейшем в центре воспалительного очага появляется флюктуирующее гнойное содержимое, после заживления остается рубец.

• Состояние ребенка нарушено, отмечаются симптомы интоксикации, периодически повышается Т^о тела.

• При наличии мелких множественных абсцессов кожи увеличены регионарные лимфатические узлы.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.

Омфалит – это воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка представляет собой весьма удобные входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов.

Выделяют три формы омфалита:

• Катаральный омфалит

• Флегмонозный (гнойный) омфалит

• Некротический омфалит.

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) – развивается при замедленной эпителизации пупочной ранки.

Клинические проявления:

• Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек, отмечаются легкая гиперемия дна ранки и умеренная инфильтрация пупочного кольца.

• При затянувшемся процессе эпителизации на дне ранки может появиться фунгус.

• Состояние новорожденного, как правило, не нарушено, Т^о тела нормальная, пупочные сосуды не пальпируются.

При своевременной диагностике и лечении заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель. При неблагоприятном течении заболевания, возможно распространение процесса на прилегающие к пупку ткани и пупочные сосуды.

Гнойный (флегмонозный) омфалит – характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожно-жировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может начаться с симптомов катарального омфалита.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке.

• Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом, при надавливании из пупка выделяется гнойное содержимое.

• Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью живота, т.к. в воспалительный процесс постепенно вовлекаются глубжележащие ткани.

• Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов).

• Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет грудь, срыгивает, повышается Т^о тела до фебрильных цифр, отсутствует прибавка в массе тела.

При этой форме омфалита состояние ребенка всегда расценивается, как тяжелое, т.к. возможно метастазирование гнойных очагов и развитие сепсиса.

Некротический омфалит встречается крайне редко, является осложнением флегмонозного у детей с низким иммунитетом.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка становится багрово-цианотичного цвета.

• Некроз тканей быстро распространяется на все слои с образованием глубокой раны.

• Состояние ребенка крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эта форма омфалита в большинстве случаев заканчивается сепсисом.

Основные принципы лечения новорожденных с локальными формами гнойно-воспалительных заболеваний:

1. Детям с везикулопустулезом и катаральным омфалитом без нарушения общего состояния и при правильно организованном уходе лечение может проводиться в домашних условиях. Остальные формы локализованных гнойно-септических заболеваний требуют стационарного лечения.

2. Этиотропная терапия:

   • Везикулопустулез: обработать неповрежденную кожу вокруг высыпаний 70% раствором этилового спирта, соблюдая правила асептики, вскрыть и удалить везикулы и пустулы стерильным тампоном, смоченным спиртом, содержимое больших пузырей отсосать, используя одноразовый шприц, стенки пузыря срезать стерильными ножницами, затем эрозированную поверхность ежедневно обрабатывать бактерицидными препаратами (30% раствор димексидина, раствор хлорфилипта, 1% водные растворы бриллиантового зеленого или метиленового синего), орошать или накладывать повязки со стафилококковым бактериофагом. При осложненных формах проводится антибактериальная терапия в сочетании с иммунокорригирующими средствами, витаминотерапией, УФО.

   • Псевдофурункулез: элементы обрабатываются 70% раствором этилового спирта, накладываются повязки с 20% раствором димексида или его мазью, проводится антибактериальное и общеукрепляющее лечение, физиотерапевтические процедуры.

   • Катаральный омфалит: корочки с пупочной ранки снимать 3% раствором перекиси водорода, подсушивать 95^о (70% раствором) этилового спирта 2-3 раза в день.

   • Гнойный и некротический омфалит, пузырчатка, эксфолиативный дерматит лечатся в условиях стационара по всем принципам лечения сепсиса новорожденных.

Сепсис новорожденных – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное распространением микроорганизмов из первичного очага в кровь и лимфу, затем в различные органы и ткани, протекающее на фоне пониженного или извращенного иммунитета. Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношенных новорожденных и около 1% - у недоношенных. В структуре младенческой смертности сепсис занимает 3-4 место.

Этиология:

• Стрептококки

• Кишечная палочка

• Клебсиелла

• Синегнойная палочка

• Стафилококки

• Гемофильная палочка

• Протей

• Вирусно-микробные ассоциации

Факторы риска развития заболевания:

• Массивность и вирулентность инфекции (особенно, госпитальные штаммы)

• Иммунодефицитное состояние ребенка

• Недоношенность, незрелость иммунитета

• Позднее начало лечения или недостаточная санация локальных форм гнойно-септических заболеваний

• Нарушение правил ухода за ребенком и асептики при выполнении манипуляций, длительные инвазивные манипуляции

• Хронические очаги инфекции у матери

• Угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток

• Ручные пособия в родах

Источники инфекции:

• Мать ребенка

• Медицинский персонал

• Медицинский инструментарий, предметы ухода и т.д.

Механизм передачи инфекции:

• Аэрозольный

• Контактно-бытовой

• Трансплацентарный

Механизм патологического процесса:

Возбудитель проникает в организм через входные ворота, появляется местный первичный очаг воспаления. Из этого очага под влиянием предрасполагающих факторов возбудитель проникает в кровь с развитием бактериемии, которая ведет к сенсибилизации организма (иммунологической перестройке). При сниженном или извращенном иммунитете затем развивается септицемия и септикопиемия образование метастатических очагов.

Клиническая картина.

Предвестники сепсиса:

• Позднее отпадение пуповинного остатка

• Вялое заживление пупочной ранки

• Элементы гнойничков на коже

• Слизистые выделения из носа

• Отсутствие увеличения массы тела

• Затянувшаяся желтуха

Ранние признаки сепсиса:

• Общее беспокойство ребенка, сменяемое вялостью

• Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз

• Частые срыгивания

• Снижение аппетита, отказ от груди

• Нарастающая интоксикация

• Локальный гнойный очаг

Признаки сепсиса в периоде разгара:

• Кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком. Затем сухость кожи сменяется отечностью, пастозностью с участками склеремы, снижается тургор тканей, могут появиться множественные гнойнички или геморрагическая сыпь.

• Непостоянство Т^о тела (от субфебрильной до гектической).

• Диспептические расстройства: упорные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, симптом «белого» пятна), может развиться коллаптоидное состояние.

• Изменения со стороны дыхательное системы: одышка, апноэ.

• Увеличение печени и селезенки.

Различают две клинические формы сепсиса:

• Септицемия – возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных организмов, протекает без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, высокая лихорадка, бледность и цианоз кожных покровов, диспептические расстройства, изменения сердечно-сосудистой системы, стремительное падение массы тела, септический гепатит. Ребенок может погибнуть от септического шока в течение короткого времени. Чаще наблюдается у недоношенных детей.

• Септикопиемия – характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых метастатических очагов. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, постоянно появляющиеся новые гнойные метастатические очаги в различных органах. Чаще развивается у доношенных детей.

По локализации входных ворот (первичного очага) различают сепсис:

• Пупочный (пупочная ранка)

• Кожный (пиодермии)

• Легочный (органы дыхания)

• Кишечный (органы пищеварения)

• Отогенный (уши) и т.д.

По продолжительности течения сепсиса выделяют:

• Острое течение – от 3 до 6 недель.

• Подострое течение – от 1,5 до 3 месяцев

• Затяжное течение – более 3 месяцев.

Достоверные признаки сепсиса новорожденных:

• Наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка до рождения, во время родов, после рождения).

• Последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов.

• Выраженность симптомов интоксикации.

• Изменение лабораторных показателей: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

• Положительные посевы на микрофлору крови, мокроты, гноя, кала, мочи и других биологических жидкостей.

• Изменение иммунологического спектра: снижение иммуноглобулинов G.

Методы диагностики:

1. Клинический анализ крови.

2. Бактериологическое исследование крови, ликвора и т.д.

Прогноз.

Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунитета ребенка, своевременности и адекватности терапии. Он остается серьезным у детей из группы риска (погибают в 15-30% случаев).

Основные принципы лечения сепсиса новорожденных:

1. Охранительный режим, по возможности отдельный стерильный бокс, использовать стерильное белье.

2. Кормление ребенка грудным молоком, способ вскармливания по состоянию.

3. Лекарственная терапия:

   • Антибактериальные препараты: комбинация нескольких антибиотиков разными путями введения (ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами). Смена курсов каждые 7-10 дней.

   • Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы электролитов, альбумин, реополиглюкин.

   • Иммунокорригирующая терапия: специфический иммуноглобулин, препараты крови, плазмы.

   • Местное лечение пиемических очагов (омфалит, пиодермия и т.д.).

   • Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты, витамины, сердечные препараты, биопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты и т.д.

4. Физиотерапия: СВЧ, УВЧ и т.д.

5. Фитотерапия: лечебные ванны с настоями череды, ромашки, зверобоя, отварами коры дуба, березовых почек.

Профилактика.

1. В антетанатальном периоде:

   • Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и осложнений беременности

   • Санация очагов хронической инфекции

   • Рациональное питание и режим дня, достаточное пребывание на свежем воздухе

2. В постнатальном периоде:

• Соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком.

• Профилактика внутрибольничной инфекции.

• Своевременное лечение локальных форм гнойно-септических заболеваний у ребенка.

• Санация очагов хронической инфекции у матери.

• Раннее прикладывание ребенка к груди, длительное естественное вскармливание.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра детской поликлиники. Динамическое наблюдение осуществляется не менее 1 года, проводится профилактика и своевременное выявление и лечение интеркуррентных заболеваний, по показаниям ребенок консультируется врачами-специалистами – отоларингологом, хирургом и т.д.

Сестринский процесс при гнойно-септических заболеваниях новорожденных.

Возможные проблемы больного ребенка:

• Нарушение питания вследствие интоксикации

• Нарушение процессов терморегуляции

• Неадекватное дыхание

• Нарушение жизненно важных функций

• Нарушение двигательной активности

• Нарушение сна

• Высокий риск присоединения осложнений: деструктивной пневмонии, гнойного менингита, остеомиелита, парапроктита, отита и т.д.

• Угроза для жизни

Возможные проблемы родителей:

• Тревога за ребенка

• Дефицит знаний о заболевании, причинах его возникновения, особенностях течения, возможном прогнозе.

• Трудность осознания и адекватной оценки случившегося

• Неуверенность в благополучном исходе

• Чувство вины перед ребенком

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах и факторах риска развития гнойно-септических заболеваний, особенностях течения, возможном прогнозе.

2. Убедить родителей в необходимости срочной госпитализации ребенка в специализированное отделение. Оказать помощь в организации госпитализации, объяснить преимущества проведения своевременного комплексного и этиотропного лечения для благополучного прогноза.

3. Помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, оказать психологическую поддержку.

4. Создать комфортные условия содержания ребенка в палате (по возможности, обеспечить его пребывание в стерильном боксе), использовать теплое стерильное белье. Поддерживать оптимальный температурный режим в палате.

5. Соблюдать асептику и антисептику при выполнении манипуляций и осуществлении ухода с целью профилактики внутрибольничной инфекции.

6. осуществлять постоянный мониторинг ребенка, специализированный уход за тяжелобольным, проводить медицинское документирование сестринского процесса: контроль общего состояния, ЧДД, ЧСС, АД, характер температурной кривой, массы тела, частоту срыгивания, рвоты, стула, учитывать объем и состав получаемой жидкости.

7. Несколько раз в день проводить ревизию кожных покровов и слизистых оболочек, пупочной ранки и обрабатывать их растворами антисептиков и средствами этиотропной терапии (аэрозоли с антибиотиками, гели и мази с репарантами, повязки с бактериофагом).

8. Взаимодействовать в бригаде, строго выполнять врачебные назначения. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений.

9. Обеспечить ребенку адекватное питание и способ кормления по состоянию. Выбрать правильное положение ребенка при кормлении. Кормить медленно, делать частые перерывы. Регулярно проводить контрольные кормления при вскармливании ребенка грудью.

10. Обучить родителей уходу за ребенком в домашних условиях. Помочь им правильно оценивать состояние ребенка и его возможности, убедить в необходимости проведения регулярного контроля над температурой тела, состоянием кожных покровов, слизистых оболочек, нарастанием массы тела, нервно-психическим развитием, характером стула и т.д.

11. Убедить родителей соблюдать гигиенические правила ухода за ребенком (тщательно мыть руки, своевременно и правильно обрабатывать игрушки, пустышки, соски, бутылочки и т.д.)

12. Обучить родителей технике проведения туалета кожи, слизистых оболочек, наружных половых органов, проведению лечебных ванн с настоями череды, ромашки, зверобоя, отварами коры дуба, березовых почек.

13. Посоветовать удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка (чаще брать его на руки, поддерживать телесный контакт, ласково разговаривать, поощрять игровую деятельность).

14. Посоветовать родителям своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний (рациональное питание с достаточным введением овощей и фруктов, избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, иммунокорригирующую и витаминотерапию).

15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком в периоде реконвалесценции врачом-педиатром, отоларингологом, хирургом и другими специалистами по показаниям.

Контрольные вопросы:

1. Каковы причины возникновения неинфекционных заболеваний кожи у новорожденного ребенка?

2. Какие клинические проявления потницы и опрелостей?

3. Как лечить потницу и опрелости у новорожденного ребенка?

4. Какие факторы риска возникновения гнойно-септических заболеваний у новорожденных?

5. Какие локальные формы гнойно-септических заболеваний Вы знаете?

6. Какие клинические проявления везикулопустулеза?

7. Какие клинические признаки характерны для пузырчатки?

8. Какие клинические признаки характерны для эксфолиативного дерматита?

9. Какие клинические признаки характерны для омфалита?

10. Какое этиотропное лечение проводят при локализованных формах гнойно-септических заболеваниях?

11. Какие возбудители вызывают сепсис новорожденных?

12. Какие факторы способствуют развитию сепсиса?

13. Какие клинические признаки характерны для периода разгара сепсиса?

14. Какие выделяют клинические формы сепсиса?

15. Каковы принципы лечения сепсиса?

16. Каков прогноз локализованных и генерализованного гнойно-септических заболеваний у новорожденных?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А.,стр.76-80.

• Учебник Ежовой Н.В.,стр.184-197.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр.238-255.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 27-37.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей в периоде новорожденности. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Пиодермии. Омфалит. Сепсис.

Неинфекционные заболевания Пиодермии Омфалит Сепсис

кожи и пупочной ранки

Определение. Группы заболеваний.

Причинные факторы развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания детей раннего возраста. Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз «д».

План изложения материала:

1. Определение рахита. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.

2. Клинические симптомы рахита по периодам. Осложнения. Классификация.

Методы дополнительной диагностики. Принципы лечения. Профилактика рахита.

3. Спазмофилия. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.

4. Клинические проявления спазмофилии. Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. Профилактика.

5. Гипервитаминоз Д. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.

6. Клинические проявления гипервитаминоза Д. Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. Профилактика. Диспансерное наблюдение после перенесенного заболевания в условиях детской поликлиники.

7. Сестринский процесс при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе Д.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по рахиту, спазмофилии и гипервитаминозу Д.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска. Ранние проявления и клинические признаки, проблемы пациентов. Методы диагностики, осложнения, принципы лечения и организация сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика заболеваний.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изученных заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в ранней диагностике и на этапах сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Роль медицинской сестры в профилактике изучаемых заболеваний.

Знать:

1. АФО костно-мышечной системы у детей раннего возраста.

2. Факторы риска и причины развития заболеваний.

3. Ранние признаки и клинические проявления, проблемы пациентов, методы диагностики, осложнения.

4. Принципы лечения и организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

5. Профилактику заболеваний.

6. Организацию диспансерного наблюдения за детьми после гипервитаминоза Д в условиях детской поликлиники.

Рахит – это заболевание растущего организма, протекающее с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, процессов образования и минерализации костей. Рахит известен с глубокой древности. Основной его причиной считали дефицит витамина Д, в настоящее время выявлены и другие дефицитные состояния, которые могут привести к заболеванию грудного ребенка. До 35% детей в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет имеют проявления рахита.

Этиология:

Причинами развития рахита могут быть:

• Недостаточное поступление с пищей, нарушение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием УФО витамина Д (Д-дефицитный рахит).

• Недостаточное поступление в организм кальция (Са-дефицитный рахит).

• Дефицит фосфора в организме ребенка (Р-дефицитный рахит).

• Недостаточное поступление с пищей или нарушение всасывания и усвоения белка (белководефицитный рахит)

• Сочетание нескольких причин у одного ребенка (полидефицитный рахит)

Факторы риска развития заболевания:

1. Перинатальные:

   • нерациональное питание (особенно по кальцию) и нарушение режима во время беременности

   • тяжелый токсикоз и нефропатия беременных

   • соматические заболевания матери

   • многоплодие.

2. Постнатальные:

• недоношенность и незрелость плода (Са и Р начинают поступать к плоду после 30 недели, поэтому у ребенка запасы меньше, а потребности больше из-за высоких темпов роста)

• несбалансированное искусственное вскармливание ребенка: применение неадаптированных смесей, позднее введение прикормов и корригирующих добавок, преимущественно вегетарианское вскармливание

• недостаточная двигательная активность ребенка «колясочные дети»), отсутствие массажа и гимнастики

• наследственные заболевания с нарушением всасывания в кишечнике (муковисцидоз) или нарушением обмена витамина Д, Са, Р (фосфат-диабет)

• инфекционные заболевания ребенка, особенно с длительной диареей

• неудовлетворительные бытовые условия

Механизм патологического процесса:

Наибольшее значение в развитии рахита по прежнему принадлежит дефициту витамина Д. Под его влиянием уменьшается синтез Са-связывающего белка, который обеспечивает транспорт Са через кишечную стенку, вследствие чего снижается всасывание Са в кишечнике и, одновременно, увеличивается выведение Р с мочой. В крови снижается содержание Са и Р, развивается ацидоз, который ведет к появлению мышечной гипотонии, нарушению обмена веществ, функции ЦНС и внутренних органов. Начинается вымывание Са из костей, приводящее к нарушению скелетообразования, кости становятся мягкими, легко деформируются, происходит разрастание неполноценной (деминерализованной) костной ткани в зонах роста.

Клиническая картина.

В клиническом течении рахита выделяют четыре периода.

Начальный период.

Первые симптомы заболевания появляются в возрасте 3-4 месяцев, при дефиците кальция – в 1,5-2 месяца.

Изменения со стороны нервной вегетативной системы:

• Ребенок становится беспокойным, пугливым, вздрагивает при резких звуках и засыпании.

• Сон ребенка тревожный, неглубокий.

• Выражена потливость, особенно лица и головки, при сосании, во сне, вследствие чего часто появляется потница на коже

• Пот вызывает раздражение и кожный зуд, ребенок во сне постоянно ворочается на подушке и вытирает волосы на затылке – появляется облысение затылка.

Изменения со стороны мышечной системы:

• Общая мышечная гипотония

Изменения со стороны костной системы:

• Мягкость и податливость краев большого родничка и швов черепа.

Длительность начального периода от 1,5 недель до 1 месяца.

Период разгара.

При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения происходит быстрое прогрессирование костных изменений, нарушения функции нервной и мышечной систем, а также появлением изменений со стороны внутренних органов

Изменения со стороны костной системы:

• Череп: края большого родничка становятся мягкими, появляются участки размягчения по ходу швов, размягчение костей черепа (краниотабес) приводит к уплощению затылка, его асимметрии, почти одновременно идет разрастание деминерализованной ткани, вследствие этого появляются лобные и теменные бугры, придающие голове квадратную форму. Большой родничок, как правило, закрывается поздно (к 1,5-2 годам).

• Зубы: появляются поздно, нарушается порядок их прорезывания, отмечается склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали.

• Грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения (реберные четки), мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений грудной клетки, усиливается кривизна ключиц, верхняя часть грудной клетки суживается, а нижняя – расширяется; в месте прикрепления диафрагмы определяется западение (Гаррисонова борозда), передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди» или западать – «грудь сапожника».

• Позвоночник: появляются кифоз (рахитический горб), лордоз, а несколько позднее – сколиоз.

• Конечности: утолщаются эпифизы костей предплечья («рахитические браслетки»), фаланги пальцев («нити жемчуга»), деформация размягченных диафизов бедренной и берцовых костей приводит к Х – образному или О – образному искривлению ног; развивается плоскостопие.

• Тазовые кости: деформации таза, обусловленные задержкой роста костей, при этом суживается вход в полость таза, перемещаются вперед крестец и копчик, уменьшается переднезадний размер (плоский рахитический таз).

Изменения со стороны мышечной системы:

• Ярко выражена гипотония всех мышечных групп.

• Слабость и дряблость мышц брюшной стенки приводит к увеличению размеров живота («лягушачий живот»)

• Появляется слабость связочного аппарата, вследствие этого появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений (симптом «перочинного» или «складного» ножа).

• Появляется задержка моторного развития (ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить).

Изменения со стороны внутренних органов:

• Органы дыхания: нарушение эффективности дыхания вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, снижения сократительной способности диафрагмы (одышка, гипоксия и т.д.).

• Сердечно-сосудистая система: ослабление сердечных тонов, тахикардия, систолический шум, гипотония.

• Органы пищеварения: атония кишечника, диспепсические расстройства, нарушение функции печени.

• Органы кроветворения: гипохромная анемия, нарушение гомеостаза и т.д.

Период реконвалесценции.

Постепенно исчезают неврологические и вегетативные симптомы, улучшается общее состояние ребенка, нарастает его двигательная активность. Значительно медленнее происходит нормализация мышечного тонуса и восстановление статических навыков. Уровень фосфора в крови восстанавливается, а уровень кальция остается заметно сниженным из-за активного отложения его в костях.

Период остаточных явлений.

К 2-3 годам у ребенка остаются костные деформации, функциональные изменения со стороны внутренних органов, постепенно нормализуются биохимические показатели крови.

По степени тяжести рахит бывает:

• I степени (легкий) – присутствуют симптомы только начального периода.

• II степени (средней тяжести) – умеренно выражен период разгара.

• III степени (тяжелый рахит) – ярко выражены костно-мышечные изменения, тяжелое поражение ЦНС и внутренних органов, задержка физического и психомоторного развития, анемия.

По течению выделяют следующее:

• Острое течение – преобладает размягчение костной ткани, следовательно, деформация костей.

• Подострое течение – разрастание деминерализованной костной ткани, появление бугров, «четок» и т.д.

• Рецидивирующее – одновременно имеются признаки активного и перенесенного ранее рахита (при неблагоприятных условиях пребывания ребенка – неправильный режим, избыточное углеводистое питание, недостаточная инсоляция, присоединение интеркуррентных заболеваний и т.д.).

Осложнения:

• Дефекты эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов.

• Рахитически узкий таз, особенно у девочки – будущей матери.

• Развитие стойких костных деформаций, нарушения осанки.

• Высокий риск присоединения инфекционных заболеваний.

Методы диагностики:

Дополнительные методы диагностики применяются в тех случаях, когда рахит принимает тяжелое течение и не поддается проводимому лечению:

• Биохимический анализ крови (гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы).

• Рентгенография запястий (остеопароз).

• УЗИ (утолщение эпифизов трубчатых костей).

Прогноз.

Дети при остром течении рахита обычно достаточно хорошо реагируют на лечение. При несвоевременно начатом лечении, при отсутствии лечения и при рецидивирующем течении заболевания возможны остаточные явления в виде деформации костной ткани.

Основные принципы лечения рахита:

1. Рациональное питание ребенка: максимальная длительность естественного вскармливания, при отсутствии грудного молока – кормить ребенка адаптированными смесями, введение в соответствии с возрастом соков, творога, яичного желтка, овощного пюре, гречневой или овсяной каш, мясного прикорма.

2. Рациональный режим дня: достаточное пребывание на свежем воздухе, сон на свежем воздухе, прогулки в любую погоду.

3. Специфическая терапия:

   • Препараты витамина Д (холекальциферол – Д3 и эргокальциферол – Д2). В начальном периоде рахита суточная доза составляет 1500-2000 МЕ, в периоде разгара – 3000-4000 МЕ. Курс лечения от30 до 45 дней. Критерием окончания курса лечения является нормализация клинических проявлений рахита, лабораторных показателей. Детям из группы риска (недоношенным, часто болеющим, с гипотрофией) доза препарата подбирается индивидуально. Во избежание передозировки витамина Д необходимо периодически исследовать мочу с помощью пробы Сулковича.

   • Физиотерапия: УФО 15-20 процедур назначаются при нарушении всасывания в кишечнике, при нарушении усвоения витамина Д или после окончания курса лечения препаратами витамина Д. Нельзя одновременно проводить лечение препаратами витамина Д и УФО.

4. Неспецифическое лечение:

• Витаминотерапия: витамины группы В, аскорбиновая кислота.

• Глицерофосфат кальция при грудном вскармливании можно назначить матери по 0,5 * 3 раза в день 7-10 дней в месяц.

• Цитратная смесь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1-1,5 месяцев (особенно при больших дозах витамина Д, т.к. ее применение позволяет уменьшить дозу препарата).

• Дибазол, прозерин – при выраженной мышечной гипотонии.

• ЛФК, массаж, лечебные ванны с отварами валерианы, пустырника (в начальном периоде и в разгаре), соляно-хвойные (в периоде реконвалесценции).

Профилактика рахита.

Спазмофилия (детская тетания) – название происходит от греческого spasmos – спазм, судорога и philia – склонность, предрасположение – это заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит гипокальциемия, вызывающая повышенную готовность организма к тоническим и клоническим судорогам. Чаще встречается у детей от 3-х месяцев до 2-х лет. В настоящее время, в связи с проведением профилактики рахита, это заболевание встречается редко.

Этиология:

Спазмофилией болеют дети раннего возраста, страдающие тяжелым рахитом и находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями.

Факторы риска развития заболевания:

• Назначение лечения рахита большими дозами витамина Д.

• Гиперпродукция витамина Д в коже ранней весной при повышенной инсоляции.

Механизм патологического процесса:

Под влиянием витамина Д происходит повышенное отложение Са в костях и незначительное всасывание его в кишечнике, что приводит к критическому снижению уровня Са в сыворотке крови (гипокальциемии). При этом развивается гиперфосфатемия. Нарушение минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия (алкалоз) является непосредственной причиной повышения нервно-мышечной возбудимости и возникновения судорог.

Клиническая картина.

Основные клинические проявления спазмофилии:

Различают две формы детской тетании:

• Скрытая (латентная) форма

• Явная форма.

Латентная форма заболевания чаще предшествует явной форме и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Под влиянием провоцирующих факторов скрытая тетания может переходить в явную форму. Характерны следующие симптомы:

• Симптом Хвостека - при легком поколачивании пальцем в области щеки между скуловой дугой и углом рта (fоssа саninае) происходит сокращение мимической мускулатуры соответствующей стороны.

• Симптом Люста - при ударе ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение стопы.

• Симптом Труссо - при сдавливании сосудисто-нервного пучка в средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорож­но сокращается, принимая положение "руки акушера".

• Симптом Маслова - под влиянием болевого раздражения (укол) возникает кратковременная остановка дыхания.

Явная форма детской тетании может возникать на фоне латентного течения или совершенно внезапно и проявляется ларингоспазмом, карпопедальным спазмом или эклампсией.

Ларингоспазм возникает приступообразно в виде лег­кого спазма голосовой щели или полного, кратковременного ее закрытия, сопровождается цианозом, при этом ребенок испуган, покрывается липким потом, вслед за кратковремен­ным спазмом наступает шумный вдох, напоминающий "пе­тушиный крик". Приступ длится от нескольких секунд до 1-2 минут, в течение дня может повторяться.

Карпопедалъный спазм - это тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей; кисти при этом максимально со­гнуты, большой палец приведен к ладони, остальные пальцы согнуты под прямым углом в пястно-фаланговых сочленени­ях, а в межфаланговых суставах разогнуты ("рука акушера"); стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания.

Эклампсия – самая редкая, но наиболее тяжелая форма явной тетании, представляет собой общий приступ тонико-клонических су­дорог, которые начинаются с оцепенения, заторможенности, подергивания мимической мускулатуры, далее судороги рас­пространяются на другие группы мышц, захватывая и дыха­тельные, при этом дыхание ребенка становится прерывистым, всхли­пывающим, появляется цианоз, ребенок теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После приступа ребенок обычно засыпает.

Длительность приступа - от нескольких до 20-30 секунд.

У детей первого полугодия заболевание чаще проявля­ется ларингоспазмом и эклампсией, а в возрасте одного года и старше - карпопедальными спазмами.

Осложнения:

• Во время приступа эклампсии может произойти остановка дыхания и сердца.

• При ларангоспазме иногда может быть остановка дыхания (летальный исход).

• Судороги дыхательной мускулатуры при карпопедальном спазме.

Методы диагностики:

• Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гиперфосфатемия, алкалоз в крови.

Прогноз.

При своевременном выявлении заболевания и адекватной терапии прогноз благоприятный, при отсутствии лечения и частых приступах с остановкой дыхания могут возникнуть симптомы нарушения функции ЦНС, в редких случаях – летальный исход.

Основные принципы лечения тетании.

Явная форма детской тетании требует неотложных мероприятий.

1. Создать спокойную обстановку вокруг ребенка.

2. Освободить его от стесняющей одежды.

3. Обеспечить достаточную аэрацию.

4. Применить методы тактильной стимуляции дыхания (для создания доминантного очага в головном мозге): похлопать по щекам и ягодицам, побрызгать на лицо холодной водой, вызвать раздражение корня языка, надавливая на него шпателем, поднести к носу ватный шарик, смоченный нашатырным спиртом.

5. Ввести противосудорожное средство (седуксен, ГОМК, сульфат магния, глюконат кальция).

6. При неэффективности применяется искусственная венти­ляция легких, ингаляция 100% кислорода.

После окончания приступа назначается обильное питье в виде чая, ягодных или фруктовых соков, а также курс лечения препаратами кальция (5% раствор кальция хлорида или глю­конат кальция) и 5% раствора аммония хлорида. Спустя 3-4 дня после судорог назначается курс противорахитического лечения препаратами витамина Д. Необходимо ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, перевести на вскарм­ливание грудным молоком или адаптированными молочно­ - кислыми смесями.

Профилактика спазмофилии заключается в своевременном выявлении и адекватной терапии рахита.

Гипервитаминоз Д (Д - витаминная интоксикация) - это состояние, обусловленное пере­дозировкой витамина Д или повышенной чувствительностью организма к препаратам витамина Д с последующим разви­тием гиперкальциемии и токсических изменений в органах и тканях. Чаще наблюдается у детей первых 6-ти месяцев жизни.

Факторы риска развития заболевания:

• Неконтролируемый прием препаратов витамина Д

• Передозировка препаратов витамина Д

• Назначение витамина Д в летнее время года

• Применение препаратов витамина Д одновременно с адаптированными молочными смесями, без учета содержания в них кальциферола.

• Индивидуальная повышенная чувствительность к препаратам витамина Д

Механизм развития заболевания:

В основе заболевания лежит гиперкальциемия, которая сопровождается гиперкальциурией, отложением кальция в стенках сосудов с последующим необратимым кальцинозом внутренних органов. В первую очередь при этом страдают органы, участвующие в активизации и выведении витамина Д (печень, почки и сердечно-сосудистая система), быстро реагирующие на изменение метаболизма кальция. При этом отмечается нарушение минерального обмена (гипофосфатемия), что приводит к отрицательному азотистому балансу и ацидозу.

Клиническая картина.

Различают две клинические формы гипервитаминоза Д:

Острая Д-витаминная интоксикация: чаще развивается у детей первого года жизни при бес­контрольном приеме витамина Д. Ведущими симптомами являются симптомы кишечного токсикоза, нейротоксикоза, нарушение функций жизненно важных органов.

Клинические симптомы кишечного токсикоза:

• снижение аппетита вплоть до полной анорексии, жажда;

• упорная рвота, быстрое падение массы тела;

• развитие симптомов обезвоживания (кожа сухая, черты лица заострены, большой родничок западает, снижен тургор тканей и мышечный тонус)

Клинические симптомы нейротоксикоза:

• повышенная возбудимость, сменяющаяся вялостью и

• сон­ливостью;

• вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм);

• помрачнение сознания вплоть развития комы;

• судороги.

Со стороны других органов:

• изменение сердечно-сосудистой деятельности (гипотония, тахикардия, глухость тонов сердца);

• почечная недостаточность (дизурия, полиурия, альбуми­нурия);

• нарушение функции печени;

• изменение показателей крови (анемия, гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия).

• костные изменения (избыточное отложение кальция в зонах роста трубчатых костей).

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного применения препарата в умеренных дозах и характеризуется менее яркой клинической картиной:

• снижен аппетит, рвота наблюдается редко;

• весовая кривая уплощена;

• отмечается беспокойный сон, раздражительность;

• быстрое заращение швов черепа и раннее закрытие боль­шого родничка;

• со стороны других органов и систем изменения выражены незначительно.

Осложнения:

• ОПН, токсический гепатит, острый миокардит

• Раннее закрытие зон роста костей с нарушением развития скелета

• Раннее развитие склероза сосудов внутренних органов, постепенное отставание в физическом и психическом развитии.

Методы диагностики:

• Биохимический анализ крови: гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия.

• Анализ мочи: гиперкальциурия, гиперфосфатурия.

• Резко положительная проба по Сулковичу.

Прогноз.

Определяется тяжестью поражения органов и длитель­ностью гиперкальциемии.

При острой интоксикации возможен летальный исход в связи с развитием острой почечной недостаточности, токси­ческого гепатита, острого миокардита.

Исходом хронической формы может быть раннее разви­тие склероза сосудов внутренних органов, нарушение формирования костного скелета, постепенное от­ставание в физическом и психическом развитии.

Основные принципы лечения гипервитаминоза Д.

1. Прекратить прием витамина Д и препаратов кальция.

2. Дезинтоксикационная терапия: парентеральное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы реополиглюкина, альбумина, раствора Рингера.

3. Введение антагонистов витамина Д: витамины А и Е.

4. Гормональная терапия (преднизолон для уменьшения ток­сического действия витамина Д).

5. Борьба с ацидозом (увлажненный кислород, парентераль­ное введение гидрокарбоната натрия).

6. Выведение препаратов кальция: (препараты, связывающие кальций в кишечнике - альмагель, ксидифон, холестирамин и препараты, выводящие кальций из кишечника - трилон В).

7. Симптоматическая терапия.

Профилактика гипервитаминоза Д.

1. Соблюдение правил применения витамина Д.

2. Индивидуальный подход к назначению препаратов вита­мина Д.

3. Систематический контроль уровня кальция в моче, во вре­мя лечения витамином Д, с помощью пробы Сулковича не реже 1 раза в 2 недели.

Сестринский процесс при нарушениях витаминного обмена.

Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания из-за нерационального вскармливания;

• риск нарушения целостности кожи из-за гипергидроза;

• нарушение формулы сна;

• высокий риск присоединения инфекций;

• психоэмоциональная лабильность;

• снижение двигательной активности из-за гипотонуса мышц;

• снижение весоростовых показателей;

• деформация костей скелета;

• изменение внешнего вида;

• риск развития судорог, эклампсии.

Возможные проблемы родителей:

• дефицит информации о заболевании;

• дефицит знаний о рациональном вскармливании, уходе за ребенком;

• беспокойство по поводу внешнего вида ребенка;

• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

• риск передозировки витамина Д.

• чувство вины перед ребенком.

Сестринское вмешательство.

1. Помочь родителям увидеть перспективу развития здоро­вого ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах возникновения, особенностях течения, профилактике, лече­нии и прогнозе заболевания.

2. Проконсультировать родителей по вопросам организа­ции рационального вскармливания в соответствии с возрас­том и потребностями ребенка:

   • убедить родителей, по возможности максимально долго сохранить грудное вскармливание ребенка

   • при введении прикорма ребенку с рахитом использовать продукты, содержащие витамин Д (гречневую кашу, желток яйца, сливочное и рас­тительное масло, рыбу, икру); со второго полугодия – мясо, печеночный фарш.

   • желательно готовить каши на овощном отваре

   • при искусственном вскармливании, предпочтение отда­вать адаптированным молочнокислым смесям, при этом учитывать дозу витамина Д, содержащуюся в них

   • максимально ограничить в пищевом рационе ребенка цельное коровье молоко из-за высокого содержания каль­ция и фосфатов

   • с 4-х месяцев начать вводить свежеприготовленные соки, фруктовые и овощные пюре в оптимальных количествах.

3. Организовать достаточное пребывание ребенка на све­жем воздухе в любое время года, стараться избегать прогу­лок под прямыми солнечными лучами в весеннее время го­да, избегать ограничений в двигательной активности ребенка.

4. Рекомендовать сон на открытых верандах (защищенных от ветра) и в кружевной тени деревьев.

5. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую дея­тельность, в соответствии с возрастом подбирать игрушки и игры.

6. Рекомендовать родителям регулярно проводить курсы лечебной гимнастики и массажа, обучить основным приемам в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.

7. Обучить родителей проведению лечебных ванн с отварами валерианы, пустырника в начальном периоде рахита и при беспокойстве ребенка, соленой и хвойной ванны

8. Бережно выполнять все манипуляции, по возможности исключать инвазивные вмешательства.

9. Проконсультировать родителей по методике и технике дачи витамина Д: разъяснить особенности действия и приме­нения масляных и спиртовых препаратов, научить правилам расчета разовой и суточной дозы в каплях, предостеречь от его передозировки (использовать только специальную пипет­ку, правильно отсчитывать капли), витамин Д перед упот­реблением предпочтительнее разводить в грудном молоке, хранить в прохладном, защищенном от света месте.

10. Помочь родителям правильно оценивать состояние ребен­ка, своевременно обращаться к врачу при появлении у него диспептических расстройств или изменений в поведении.

11. Убедить родителей в необходимости динамического на­блюдения за ребенком врачом педиатром.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение рахита.

2. Какие причины и факторы риска способствуют развитию рахита?

3. Какие клинические проявления характерны для начального периода рахита?

4. Какие клинические проявления рахита в периоде разгара?

5. Какие основные принципы лечения рахита?

6. Каков прогноз рахита?

7. Какие выделяют виды профилактики рахита?

8. Что такое спазмофилия?

9. Каков механизм развития спазмофилии?

10. Какие клинические симптомы характерны для латентной и явной спазмофилии?

11. Какие принципы лечения спазмофилии?

12. Какова профилактика спазмофилии?

13. Что такое гипервитаминоз Д?

14. Какие факторы способствуют развитию гипервитаминоза Д?

15. Какие клинические проявления гипервитаминоза Д?

16. Какие основные принципы лечения гипервитаминоза Д?

17. Какой прогноз при гипервитаминозе Д?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 39, 99-115.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 201-212.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 302-318.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 54-66.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей раннего возраста. Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз д.

Рахит Спазмофилия Гипервитаминоз Д

Определение.

Причины и факторы риска развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний. Степень тяжести.

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания детей раннего возраста. Аномалии конституции. Атопический дерматит.

План изложения материала:

1. Понятие о конституции. Аномалии конституции. Виды диатезов.

2. Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) и атопический дерматит. Уровень заболеваемости. Причины и факторы риска атопического дерматита.

3. Клинические проявления атопического дерматита у детей раннего возраста, осложнения. Диагностика и принципы лечения. Сестринский процесс при атопическом дерматите.

4. Профилактика атопического дерматита (ЭКД).

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по клиническим проявлениям, проблемам пациентов и принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами с атопическим дерматитом (ЭКД).

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Факторы риска и причины развития диатеза, клинические проявления у детей разного возраста, осложнения. Диагностика, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Понятие «аномалии конституции», виды диатезов.

2. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых диатезах.

3. Роль медицинской сестры в ранней диагностике.

4. Роль медицинской сестры на этапах сестринского процесса при уходе за пациентами.

5. Роль участковой медсестры в профилактике.

Знать:

1. АФО кожи детей грудного возраста.

2. Факторы риска и причины развития ЭКД (атопического дерматита).

3. Клинические проявления у детей разного возраста, проблемы пациентов, диагностику, осложнения. Принципы общего и местного лечения, организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

4. Профилактику заболеваний и обострений.

Конституция организма (constitutio – состав, устройство) – это комплекс наследственных, функциональных и морфологических особенностей организма, которые определяют его реакцию на различные воздействия внешней среды.

Аномалии конституции – диатезы (diathesis – предрасположение, склонность к чему-либо). Диатез – это аномалия конституции, которая проявляется неадекватной реакцией на обычные внешние факторы и определяет предрасположенность организма к развитию определенных патологических процессов и заболеваний.

Выделяют четыре типа диатезов:

• Экссудативно-катаральный

• Аллергический

• Лимфатико-гипопластический

• Нервно-артритический

Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) – особое состояние организма, характеризующееся повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек к воспалению, предрасположенностью к аллергическим реакциям и затяжному течению воспалительных заболеваний. ЭКД отмечается у 50-60% детей раннего возраста.

Этиология:

• Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

• Развитие сенсибилизации и аллергии.

Факторы риска развития заболевания:

• Семейно-наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, расстройствам со стороны желудочно-кишечного тракта, хроническому течению воспалительных заболеваний.

• Нерациональное питание матери во время беременности, злоупотребление облигатными аллергенами (цитрусовые, шоколад, клубника, рыба, кура, мёд, яйца).

• Тяжелые токсикозы беременности, инфекционные заболевания матери во время беременности.

• Раннее искусственное вскармливание ребенка. Основная роль в возникновении диатеза отводится белку коровьего молока, затем яичный белок и т.д.

• Применение лекарственных препаратов, как во время беременности, так и в постнатальном периоде (антибиотики, витамины, гаммаглобулины, вакцины, сыворотки и т.д.)

• Применение бытовых аллергенов в уходе за ребенком: стиральные порошки, отдушки, кремы, масла и т.д.

• Воздействие неспецифических факторов: перегревание, переохлаждение, солнечная инсоляция и т.д.

Механизм патологического процесса:

Происходит наследственно-обусловленное изменение иммунологической реактивности организма ребенка, понижение Ig A и повышение Ig E. В тканях и жидкостных средах накапливаются биологически активные вещества (гистамин, серотонин и т.д.), которые, освобождаясь из тучных клеток соединительной ткани, тромбоцитов и базофилов, вызывают развитие аллергических реакций.

Кроме этого, отмечается наследственно-обусловленное нарушение обмена веществ: белкового обмена (диспротеинемия), жирового обмена (гиперхолестеринемия, гиперлипидемия), углеводного обмена (гипергликемия), кислотно-основного состояния (ацидоз), витаминного обмена (гиповитаминоз А, С).

Нарушение функции надпочечников вызывает повышенную задержку в организме натрия, хлора, калия и воды.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта приводит к снижению активности пищеварительных ферментов и повышению проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Клиническая картина.

Первые симптомы могут появиться уже в первые недели жизни ребенка, после повторного поступления аллергена в организм, выработки достаточного количества антител и взаимодействия антител с антигенами:

• Упорные опрелости в естественных складках кожи при хорошем уходе, трудно поддаются лечению.

• Буроватые жировые чешуйки на волосистой части головы и надбровных дугах (гнейс, себорея).

• Гиперемия, инфильтрация, шелушение на коже щек (молочный струп), иногда образуются пузырьки и мелкие чешуйки.

• Сухость и бледность кожных покровов.

• Рецидивирующая молочница на слизистой оболочке полости рта, «географический» язык.

• Мокнутие и трещины за ушными раковинами.

• Общее состояние ребенка нарушено: беспокойный сон, раздражительность, неустойчивость настроения.

С 2-3 месяцев могут появиться:

• Эритематозно-папулезные мокнущие пятна на щеках, которые могут распространяться на все лицо, шею, запястья, кисти, разгибательные поверхности конечностей, вызывающие сильный зуд (сухая или мокнущая экзема).

• Высыпания в виде везикул, наполненных серозным содержимым (строфулюс), которые быстро вскрываются и образуют эрозии; при этом поврежденные поверхности кожи часто инфицируются.

• Иногда на конечностях при выраженной сухости и шелушении кожи появляются маленькие, плотные, зудящие узелки (почесуха).

• Может появиться неустойчивый стул.

Течение заболевания волнообразное, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение ЭКД часто совпадает с переводом ребенка на искусственное вскармливание или введением в пищу новых пищевых аллергенов.

Осложнения:

• Наслоение вторичной инфекции.

• Переход в аллергическое заболевание.

Прогноз.

Симптомы диатеза обычно стихают к 3-5 летнему возрасту ребенка, однако, дети, страдающие ЭКД, впоследствии могут быть предрасположены к развитию следующих заболеваний и аллергических процессов:

• Инфекционно-воспалительные заболевания: блефарит, конъюнктивит, фарингит, ларингит, бронхит, ОРВИ, пневмонии с обструктивным синдромом, инфекции мочевыводящих путей (при этом отмечается склонность к их рецидивирующему течению).

• Аллергические заболевания: респираторный аллергоз, бронхиальная астма, нейродермит.

• Хронические расстройства питания.

• Рахит, анемия.

• Формирование хронических очагов инфекции: тонзиллит, гайморит, аденоидит.

Основные принципы лечения диатеза:

1. Организация рационального питания (гипоаллергенной диеты):

   • Максимальная длительность грудного вскармливания (до 3-4 месяцев).

   • Из рациона кормящей матери необходимо исключить облигатные аллергены и либераторы гистамина (шоколад, рыбу, грибы, копчености, цитрусовые и т.д.), ограничить коровье молоко, яйца, исключить овощи и фрукты красного, черного и оранжевого цвета.

   • При отсутствии грудного молока назначаются кисломолочные смеси, при непереносимости коровьего молока – смеси, приготовленные на соевом или миндальном молоке или молоко других животных (козье).

   • Первый прикорм вводят с 4-х месяцев в виде безмолочного овощного пюре из кабачков, белокочанной капусты, картофеля.

   • Второй прикорм – каши (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная) на овощном отваре или соевой основе, вводится через месяц от назначения первого прикорма.

   • Третий прикорм – снова овощное пюре с 6 месяцев.

   • Мясо вводится с 6-7 месяцев (кролик, индейка, нежирная говядина, нежирная свинина) в отварном виде.

   • Мясной бульон противопоказан, супы готовят только вегетарианские.

   • Яичный желток, сваренный вкрутую, допускается в рацион не ранее 12 месяцев. Не показано введение творога, рыбы, цельного яйца.

   • Ограничиваются легкоусвояемые углеводы, часть сахара заменяется сахарозаменителями.

   • Соки даются по возрасту, свежеприготовленные, из зеленых яблок и белой смородины. Нельзя вводить консервы в любом виде.

2. Организация гипоаллергенного быта:

• Влажная уборка в помещении, где находится ребенок, 2 раза в день.

• Исключить контакт ребенка с домашними животными, кормом для рыб, бытовыми аллергенами, убрать перовые и пуховые подушки, одеяла, перины.

• Убрать из окружения ребенка ковры, комнатные цветы.

• Избегать шерстяную, синтетическую одежду.

3. Лекарственные препараты:

• Антигистаминные препараты: тавегил, супрастин, пипольфен, фенкарол, кларитин, кетотифен.

• Витаминотерапия: витамины А, В, Е, пантотенат кальция, липоевая кислота.

• Биопрепараты: бифидумбактерин, лактобактерин (при неустойчивом стуле).

• Ферментотерапия: абомин, панкреатин, панзинорм.

• Иммунокорригирующая терапия: гистаглобулин, аллергоглобулин.

• Средства, повышающие иммунитет: дибазол, элеутерококк, женьшень, лимонник.

• Седативные препараты (при кожном зуде): валериана, пустырник.

4. Местная терапия:

• Цинковая паста с анестезином, мази с нафталаном, ланолином, окисью цинка, 3% серно-салициловая мазь – для снятия зуда и воспаления. ПРИ отсутствии эффекта – мази с добавлением глюкокортикоидов (преднизолона, флуцинара).

• Болтушки с тальком и окисью цинка, солкосерил (мазь, гель).

• Примочки с 1% раствором резорцина или 0,25% раствором нитрата серебра, с персиковым или оливковым маслом – при мокнутии.

• Лечебные ванны с отварами череды, калины, ромашки, с крахмалом (при обострении проводить ежедневно).

• При гнейсе за 2 часа до купания смазывать корочки вазелиновым или растительным маслом, во время купания удалять их гребешком.

5. Фитотерапия: отвар из сбора трав – солодка, корень лопуха, крапива, шалфей, береза – в течение 2-4 недель, повторять курс 3 раза в год

Профилактика.

1. Антенатальная:

   • Выявлять при выполнении патронажа беременных женщин с отягощенным аллергическим анамнезом

   • Рациональное питание беременной женщины, не злоупотреблять приемом лекарственных препаратов.

   • Избегать стрессовых ситуаций во время беременности, отказаться от вредных привычек.

   • Своевременное выявление и лечение токсикозов и заболеваний у беременной женщины.

2. Постнатальная:

• Максимальная длительность грудного вскармливания.

• Рациональное питание кормящей матери и ребенка с исключением пищевых аллергенов.

• Избегать контакта с возможными аллергенами.

• Проводить закаливание ребенка, длительные прогулки на свежем воздухе.

• Проводить лекарственную терапию только по назначению врача.

• Создать в доме гипоаллергенный быт.

• Постоянно вести «пищевой дневник» для выявления значимых аллергенов и их устранения.

• Регулярно санировать очаги хронической инфекции.

• Своевременно проводить лечение дисбактериоза.

Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром не менее 2-х лет с момента обострения, при необходимости консультируют иммунолог, аллерголог, дерматолог.

Сестринский процесс при атопическом дерматите.

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение питания.

• Нарушение целостности кожи, слизистых.

• Дискомфорт из-за зуда.

• Нарушение сна.

• Высокий риск присоединения вторичной инфекции.

• Психоэмоциональная лабильность.

• Высокий риск развития аллергических заболеваний.

Возможные проблемы родителей:

• Дефицит информации о заболевании.

• Трудность в создании и поддержании гипоаллергенного быта

• Организация и обеспечение ребенка гипоаллергенной диетой.

• Чувство бессилия и вины.

• Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.

• Ошибки воспитания (потворствующая гиперопека).

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям увидеть перспективу развития здорового ребенка, восполнить дефицит знаний о заболевании и прогнозе.

2. Объяснить необходимость создания гипоаллергенной обстановки в доме, убрать накопители домашней пыли.

3. Убедить родителей с осторожностью применять лекарственные препараты при любых заболеваниях ребенка.

4. Во время проведения местного лечения избегать воздействия на ребенка неблагоприятных факторов внешней среды и контактов с возможными аллергенами.

5. Отвлекать ребенка от расчесывания кожи, чаще брать его на руки, заниматься с ним играми, подбирать по возрасту игрушки.

6. Научить родителей накладывать мази, отмачивать себорейные корочки.

7. Рекомендовать родителям ежедневное купание ребенка с добавлением настоев из трав.

8. С осторожностью относиться к применению моющих средств, стиральных порошков, лосьонов, кремов.

9. Посоветовать родителям стирать детское белье без использования СМС.

10. Обучить родителей основным принципам гипоаллергенной диеты, технологии приготовления блюд, правилам ведения «пищевого дневника»:

Примерная схема заполнения «пищевого дневника».

11. Посоветовать родителям периодически проводить профилактику дисбактериоза кисломолочными смесями или эубиотиками в течение 3-4 недель.

12. Оградить ребенка от резких колебаний температуры и большой влажности. Проводить закаливающие мероприятия, массаж, гимнастику, длительные прогулки на свежем воздухе, порекомендовать осторожно ввести солнечные и морские ванны.

13. Своевременно санировать очаги хронической инфекции всем членам семьи.

14. Разъяснить родителям необходимость своевременного проведения вакцинопрофилактики по индивидуальному календарю с предварительной подготовкой ребенка (до и после прививки в течение 10 дней строго соблюдать гипоаллергенную диету и проводить курсы антигистаминных препаратов). Не планировать вакцинацию в жаркое время года, учитывать биоритмы, т.е. делать прививки в утренние часы.

15. Рекомендовать родителям регулярное наблюдение за ребенком врачом-педиатром, иммунологом, аллергологом и другими специалистами по показаниям.

Контрольные вопросы:

1. Что такое конституция человека?

2. Что такое диатез?

3. Какие выделяют виды диатезов?

4. Что такое экссудативно-катаральный диатез?

5. Какие причины и факторы риска развития ЭКД?

6. Каков механизм патологического процесса при ЭКД?

7. Какие основные клинические симптомы при ЭКД?

8. Какие принципы лечения диатеза?

9. Какое местное лечение может применяться при диатезе?

10. Какие осложнения могут развиться при диатезе?

11. Какие особенности диеты при атопическом дерматите?

12. Какие особенности гипоаллергенного быта?

13. Каков прогноз заболевания?

14. Какая профилактика должна проводиться при заболевании?

15. В чем заключаются особенности вакцинопрофилактики ребенка с диатезом?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 117-120.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 212-217.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр.287-302.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 43-54.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей раннего возраста. Аномалии конституции. Атопический дерматит.

Аномалии конституции.

Определение. Виды диатезов.

Атопический дерматит.

Причины и факторы риска развития заболеваний

Механизм патологического процесса.

Клинические проявления заболеваний. Степень тяжести.

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания детей раннего возраста. Хронические расстройства питания.

Заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, молочница).

План изложения материала:

1. Хронические расстройства питания. Виды.

2. Гипотрофия: определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы, способствующие развитию гипотрофии.

3. Клинические симптомы гипотрофии по степеням тяжести, осложнения, методы диагностики, принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.

4. Профилактика гипотрофии.

5. Паратрофия (ожирение). Причины и факторы риска. Клинические проявления. Принципы лечения. Профилактика.

6. Сестринский процесс при дистрофиях.

7. Стоматиты: определение, виды. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы, способствующие развитию заболевания.

8. Клинические симптомы стоматитов, осложнения, принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.

9. Профилактика стоматитов у детей.

10. Сестринский процесс при стоматитах.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания о причинах, предрасполагающих факторах, клинических проявлениях, принципах лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска, ранние признаки и клинические проявления, осложнения. Диагностика, принципы лечения и планирования сестринского ухода за пациентами. Профилактика заболеваний.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при диспепсии, гипотрофии.

2. Роль медицинской сестры в ранней диагностике заболеваний.

3. Роль медицинской сестры на этапах сестринского процесса при уходе за пациентами.

4. Роль участковой медсестры в профилактике заболеваний.

Знать:

1. АФО органов пищеварения у детей грудного возраста.

2. Факторы риска и причины развития заболеваний.

3. Ранние признаки, основные клинические проявления, осложнения, проблемы пациентов, диагностику.

4. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

5. Профилактику заболеваний.

Дистрофия (от греч. dys- расстройство, trophe- питание) - это хронические расстройства питания у детей. Дистрофии бывают:

• Гипотрофия – недостаточное питание.

• Паратрофия, ожирение – избыточное питание.

Дистрофические состояния снижают иммунитет, ухудшают течение острых заболеваний и предрасполагают к развитию хронических заболеваний.

Гипотрофия (hypo – ниже, trophe – питание) – это хроническое расстройство питания детей раннего возраста, характеризующееся недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их усвоения, развитием дефицитом массы тела, роста и т.д. Частота гипотрофий составляет ~ 10-12% детей до 3-х лет.

Этиология:

Основная причина гипотрофии – количественный и качественный недокорм.

Факторы риска развития заболевания:

1. Алиментарные факторы:

   • Недостаточное питание матери во время беременности

   • Тяжелые токсикозы беременности, внутриутробная инфекция

   • Интоксикации (гипервитаминоз Д и т.д.)

   • Анорексия

   • Несбалансированное питание ребенка

2. Инфекционные факторы:

• Инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта

• Инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит

• Различные очаги инфекции

3. Врожденные пороки развития:

• Пороки развития желудочно-кишечного тракта с непроходимостью и рвотой (пилоростеноз и т.д.)

• ВПС

• Незаращение верхней губы, мягкого и твердого неба.

• Наследственные аномалии обмена веществ (ферментопатии и т.д.)

• Органические поражения ЦНС

• Иммунодефицитные состояния

4. Психосоциальные факторы:

• Недостаточное внимание к ребенку

• Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка

• Дефекты ухода и воспитания

• Несоблюдение режимных моментов.

Механизм патологического процесса:

Под влиянием различных факторов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы ферментативного расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике, развивается дисбактериоз, снижается синтез витаминов. Для поддержания процессов жизнедеятельности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожная клетчатка, печень, мышцы, внутренние органы), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, их регуляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Разрушается система иммунологической защиты, легко присоединяется инфекция и активируются ее эндогенные очаги с развитием септического и токсического состояния.

Клиническая картина.

По времени возникновения гипотрофии выделяют врожденную и приобретенную гипотрофии. В зависимости от причины гипотрофия бывает первичная (при недокорме) и вторичная (как следствие какого-либо заболевания). По степени тяжести гипотрофия делится на три степени тяжести.

Клиника первичной гипотрофии (по степеням тяжести).

Осложнения:

• Тяжелое поражение жизненно важных органов

• Присоединение вторичной инфекции с развитием токсических и септических осложнений.

Прогноз.

При своевременно начатом лечении, адекватном питании и уходе, как правило, прогноз благоприятный. Исключение составляют дети с поражением ЦНС и множественными врожденными пороками развития.

Основные принципы лечения гипотрофии:

1. Вначале выяснить причину развития гипотрофии и попытаться ее устранить.

2. Ребенка с гипотрофией I степени можно выхаживать дома, дети с II-III степенями гипотрофии подлежат обязательной госпитализации.

3. Организация лечебно-охранительного режима с учетом физического, нервно-психического состояния ребенка, а не календарного возраста ребенка.

4. При госпитализации ребенка необходимо поместить в отдельный бокс (профилактика внутрибольничной инфекции), обеспечить частое проветривание, кварцевание, ношение масок медицинским персоналом, поддержание Т^о воздуха 24-27^о С (для исключения возможности перегревания или переохлаждения ребенка).

5. Проведение диетотерапии. Питание должно быть адекватно сниженным ферментативным способностям ребенка. Диетотерапия проводится в три этапа:

• Первый этап (выяснение толерантности к пище): при I степени гипотрофии проводится не всегда или занимает всего несколько часов-1 сутки, при II степени гипотрофии – 3-5 дней, при III степени гипотрофии – 7-10 дней. Суточный объем питания уменьшается при I степени гипотрофии до 2/3, при II степени гипотрофии до ½, при III степени – до 1/3 должного объема, который рассчитывается на имеющуюся массу тела ребенка. Ребенка кормить часто, малыми порциями. Для питания использовать грудное молоко или адаптированные молочно-кислые смеси. До необходимого объема ребенка допаивать (5% раствор глюкозы, оралит, регидрон, кипяченая вода, чай и т.д.), при III степени гипотрофии часть жидкости вводится внутривенно (5% раствор глюкозы, энпиты). Прибавлять питание постепенно, одновременно уменьшая количество жидкости. Если применяется искусственная смесь, рекомендуется весь этап проводить на одной смеси.

• Второй этап (усиленное питание) занимает 7-21 день в зависимости от степени гипотрофии. Проводится на суточном объеме, рассчитанном на должную массу тела, с применением лечебных смесей. Для восполнения дефицита белка применяется «Роболакт», белковый обезжиренный энпит. Для восполнения жирового компонента можно применять белковый или жировой энпит, сливки. Лечебные смеси назначаются индивидуально, их суточный объем должен составлять не более ½ от общего объема пищи. В последнюю очередь ребенку назначается углеводная нагрузка путем введения соков, тертого яблока, фруктового пюре. Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами, жирами проводится под контролем копрограммы каждые 3-4 дня.

• Третий этап (оптимальное питание) проводится на должном суточном объеме до выведения ребенка из гипотрофии. Начинается на питании не всегда по возрасту, а по возможностям ребенка. Осторожно вводятся прикормы, корригирующие добавки (в течение 7-10 дней доводится до нормального объема). В качестве первого прикорма рекомендуются молочные каши, а затем через 7-10 дней – овощное пюре (второй прикорм).

2. Контроль массы тела проводится ежедневно, расчет питания не реже одного раза в 7-10 дней, в зависимости от результатов лечения проводится коррекция диетотерапии.

3. Лекарственные препараты:

• Ферментотерапия: абомин, фестал, панзинорм, панкреатин.

• Витаминотерапия.

• Стимулирующая терапия: дибазол, пентоксил, апилак.

• Антибиотики при тяжелой гипотрофии с наслоением бактериальной инфекции.

• Симптоматические средства: препараты железа, фолиевая кислота, седативные препараты и т.д.

4. Прогулки на свежем воздухе при температуре не ниже -5^о С несколько раз в день при отсутствии противопоказаний. Для предотвращения переохлаждения – грелка к ногам.

5. Ежедневные теплые лечебные ванны с Т^о воды 38^о С при отсутствии противопоказаний.

6. Массаж и гимнастика в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.

Профилактика.

• Охрана репродуктивного здоровья будущих матерей.

• Своевременное выявление и лечение осложнений беременности и заболеваний будущей матери.

• Рациональное питание беременной женщины, кормящей матери и ребенка.

• Оберегать ребенка от присоединения интеркуррентных заболеваний.

• Обеспечить ребенка адекватным состоянию и возрасту режимом дня и уходом.

Диспансерное наблюдение.

Ребенка наблюдают участковый педиатр, невропатолог, по показаниям – эндокринолог, другие специалисты. Длительность наблюдения в зависимости от степени тяжести гипотрофии и причин ее появления.

Сестринский процесс при гипотрофии.

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение питания

• Нарушение терморегуляции

• Расстройство стула

• Снижение познавательной деятельности

• Снижение иммунитета

• Высокий риск присоединения вторичной инфекции

• Психоэмоциональная лабильность

• Снижение двигательной активности

• Отставание в психомоторном развитии

• Отставание в физическом развитии

Возможные проблемы родителей:

• Недостаточное внимание к ребенку, его отторжение

• Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка

• Дефекты ухода, нарушение режима вскармливания в связи с отсутствием навыков

• Дефицит знаний о заболевании, его причинах, клинических проявлениях, возможном прогнозе

• Беспокойство по поводу внешнего вида ребенка

• Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.

• Чувство вины перед ребенком.

Сестринские вмешательства:

1. Помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах развития гипотрофии, клинических проявлениях, основных принципах коррекции питания и лечения, прогнозе и мерах профилактики.

2. Убедить родителей в необходимости создания комфортных условий для ребенка: Т^о воздуха ~ 24^о С, регулярное проветривание и т.д.

3. При наличии у ребенка гипотрофии II-III степени настроить родителей на необходимость проведения стационарного лечения.

4. Работать в бригаде, строго выполнять все предписания и назначения врача. Привлекать родителей к осуществлению ухода за ребенком.

5. Проводить мониторинг состояния ребенка: характер дыхания, ЧСС, АД, термометрия, цвет кожных покровов, динамика массы тела, регистрация объема и состава получаемой жидкости, питания, учет выделений, характер стула и т.д.

6. Бережно выполнять все манипуляции, соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении манипуляций (профилактика внутрибольничной инфекции).

7. Обеспечить адекватное питание ребенка и способ кормления в зависимости от состояния и степени гипотрофии. Ежедневно проводить расчет потребляемой ребенком пищи. Выбрать правильное положение ребенка при кормлении, спокойно и терпеливо кормить, делать частые перерывы.

8. В реабилитационном периоде обучить родителей уходу за ребенком в домашних условиях, объяснить им необходимость своевременного удовлетворения физических, эмоциональных и психологических потребностей ребенка. Поощрять игровую деятельность ребенка, разговаривать с ним ласково.

9. Чаще брать ребенка на руки, поддерживать телесный контакт для профилактики пневмонии и формирования положительного эмоционального тонуса

10. Удлинить физиологический сон, желательно проводить его на воздухе в защищенном от ветра месте или с открытой форточкой.

11. Ежедневно проводить лечебные ванны (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), щадящий массаж, гимнастику, прогулки на свежем воздухе.

12. Научить родителей контролировать уровень психомоторного развития ребенка.

13. Порекомендовать родителям своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний, избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить закаливающие мероприятия, иммунокорригирующую терапию.

14. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, эндокринологом и другими специалистами по показаниям.

Паратрофия (тучность, ожирение) – это хроническое расстройство питания с избытком массы тела более чем на 10% от возрастной нормы, при этом отмечается чрезмерное накопление жира в подкожной клетчатке и других тканях. Ожирение чаще встречается на первом году жизни, затем в возрасте 5-6 лет, позже – в подростковом периоде. Существует наследственная предрасположенность к ожирению: при ожирении у одного из родителей оно выявляется у детей в 40% случаев, у обоих родителей – в 80%. Частота ожирения колеблется от 6% до 20% (по данным разных авторов).

Этиология.

Основной причиной ожирения у детей раннего возраста является

• Частое бесконтрольное кормление из бутылочки, как успокоительное средство беспокойного и раздражительного ребенка.

Факторы риска развития ожирения:

• Наследственная предрасположенность

• Нарушение функции ЦНС

• Эндокринные нарушения

• Снижение двигательной активности

• Психоэмоциональные расстройства

• Пищевые пристрастия и традиции питания семьи (переедание, обильные застолья, большое количество кондитерских изделий в рационе и т.д.)

Механизм патологического процесса:

При часом бесконтрольном кормлении формируется постоянный очаг возбуждения в головном мозге, когда любой дискомфорт вызывает рефлекс поиска пищи. Ребенок постоянно требует есть, переедает, вследствие этого происходит быстрое нарастание массы тела, появляется переизбыток глюкозы в крови, особенно при раннем введении высококалорийной углеводистой пищи. Постепенно происходит изменение резистентности тканей к инсулину. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть в клетки. Для осуществления этой функции поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, повышается его содержание в крови, но инсулин, кроме того, стимулирует синтез и поступление в клетки жиров. При длительном течении ожирение вызывает гиперлипидемию, что ведет к развитию гипертензии, ангиопатии, кислородному голоданию тканей, дальнейшему увеличению потребности в инсулине. У детей с ожирением риск развития сахарного диабета выше в десятки раз.

Клиническая картина ожирения:

• Превышение массы тела более чем на 10% по сравнению с возрастной нормой

• Повышенное неравномерное отложение жира в подкожной жировой клетчатке, в области молочных желез у мальчиков, у девочек – в области плеч и бедер, отвислый живот, на боковых поверхностях живота – стрии.

• Непропорционально мелкие черты лица

• Ускоренный костный возраст

• Пубертатный период может начаться раньше

• Наружные половые у мальчиков кажутся непропорциональными, т.к. половой член погружен в жировую подушечку на лобке.

• Повышение систолического и диастолического давления

• Психоэмоциональные расстройства.

Осложнения:

• Нарушение питания органов и тканей, функции опорно-двигательного аппарата.

• Высокий риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни.

• Вторичный диэнцефальный синдром

• Нарушение функции половых органов.

• Болезни обмена веществ.

Прогноз.

Дети с избыточной массой тела без лечения всегда остаются тучными и в зрелом возрасте. Они часто страдают сахарным диабетом, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, холециститом, панкреатитом. В будущем им грозит преждевременная смерть.

Основные принципы лечения ожирения:

1. Организация лечебного питания с ограничением углеводов (у старших детей – диета № 8).

2. Активный двигательный режим.

3. Лекарственные средства у детей использовать не рекомендуется, но в последнее время появился препарат ксеникал, который вызывает блокирование липазы, предупреждающей всасывание жира.

4. Витамины группы В, С, А, Е.

Профилактика.

• Сбалансированное питание ребенка любого возраста.

• Борьба с гиподинамией.

• Ведение активного образа жизни

• Коррекция образа жизни и пищевых традиций в семье.

Диспансерное наблюдение.

Дети с ожирением наблюдаются участковым педиатром и эндокринологом, как группа риска развития сахарного диабета. Проводятся осмотры с комплексом лабораторного обследования не реже 2-х раз в год.

Сестринский процесс при ожирении (паратрофии).

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение питания из-за нерационального вскармливания.

• Повышенная масса тела, избыточный подкожно-жировой слой.

• Психоэмоциональная лабильность.

• Изменение внешнего вида.

• Развитие «комплекса неполноценности».

• Снижение двигательной активности.

• Риск развития осложнений.

Возможные проблемы родителей:

• Недостаточное внимание к ребенку.

• Отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка

• Дефекты ухода, нарушение режима вскармливания в связи с отсутствием знаний и навыков

• Дефицит знаний о заболевании, его причинах, клинических проявлениях, принципах лечения, особенностях диеты, возможном прогнозе

• Беспокойство по поводу внешнего вида ребенка

• Страх за ребенка, неуверенность в том, что смогут справиться с проблемами ребенка.

• Чувство вины перед ребенком.

Сестринские вмешательства:

1. Выяснить у родителей семейно-наследственный анамнез, показатели физического развития при рождении, их нарастание в различные периоды жизни, характер питания и двигательной активности ребенка.

2. Помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах развития ожирения, клинических проявлениях, основных принципах коррекции питания и лечения, прогнозе и мерах профилактики.

3. Определить показатели физического развития ребенка, провести оценку подкожно-жирового слоя на различных участках тела, определить его толщину калипером, измерить и оценить показатели АД.

4. Направить ребенка на консультацию к эндокринологу и невропатологу для исключения других заболеваний.

5. Убедить родителей и ребенка в необходимости соблюдения сбалансированной субкалорийной диеты, которая должна удовлетворять основные пищевые потребности растущего организма. Научить родителей правильному составлению пищевого рациона и проконсультировать их по организации режима питания.

6. Формировать у родителей (в старшем возрасте – у ребенка) мотивацию на похудание.

7. Рекомендовать родителям систематическое проведение гимнастики ребенку, не ограничивать его двигательную активность, регулярно проводить курсы лечебного массажа.

8. Вовлекать к лечению ребенка всех членов семьи, посоветовать проводить длительные прогулки на свежем воздухе, подвижные игры, плавание.

9. Убедить родителей критически оценивать свое отношение к избыточному весу ребенка, ответственно отнестись к состоянию здоровья своего ребенка.

Стоматиты - это группа заболеваний, вызываемых различными видами возбудителей и характеризующихся воспалением слизистой оболочки полости рта.

Этиология:

• грибки типа Саndida (дрожжеподобные);

• вирусы;

• бактерии;

• смешанная микрофлора.

Факторы риска развития заболеваний:

• анатомо-физиологические особенности полости рта у де­тей (сухость слизистой полости рта, обилие кровеносных сосудов, повышенная ранимость);

• нарушение целостности слизистой полости рта (вследст­вие воздействия механических, химических, термиче­ских факторов и т.д.);

• фоновые состояния (аллергический диатез);

• индивидуальная повышенная чувствительность к лекар­ственным средствам;

• снижение иммунитета.

В зависимости от этиологических факторов выделяют следующие виды стоматитов:

• Грибковый стоматит (кандидоз, молочница).

• Вирусный (герпетический) стоматит.

• Бактериальный стоматит.

Грибковый стоматит (кандидоз, молочница) - заболе­вание, вызываемое дрожжеподобными грибками и характе­ризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта.

Чаще молочница встречается у детей грудного возраста, особенно у новорожденных и недоношенных детей.

Возбудитель:

Грибки типа Саndida albicans (дрожжеподобные) явля­ются сапрофитами полости рта (помимо этого - кожи, кишечника, влагалища). Грибки легко размножаются в слабо­кислой среде. Их патогенность зависит от состояния макро­организма. При снижении иммунитета, дисбактериозе, дли­тельном применении антибиотиков или гормонов, измене­нии РН слюны (ацидозе), травмировании слизистой полости рта, грибки изменяют свои свойства и становятся патоген­ными, вызывая развитие местного микотического (кандидозного) процесса.

Механизм распространения инфекции:

• аэрозольный;

• контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

• непосредственный контакт с больным кандидозом;

• через инфицированные предметы ухода, загрязненные руки;

• во время родов (кандидоз влагалища роженицы).

Клинические проявления молочницы:

• выражено общее беспокойство ребенка;

• аппетит снижен;

• сосание вялое, болезненное;

• при осмотре полости рта отмечается сухость и гиперемия слизистой губ, языка, на внутренних поверхностях щек, твердом и мягком небе, деснах, языке обнаруживаются белые крошковидные налеты, возвышающиеся над по­верхностью слизистой оболочки, постепенно сливаясь, они образуют белые пленки, напоминающие свернув­шееся молоко или творожную массу;

• налеты обычно легко снимаются, но при тяжелом тече­нии они могут быть плотно спаянными с подлежащими тканями.

Продолжительность заболевания 7-10 дней.

Вирусный (герпетический, афтозпый) стоматит - острое заболевание, вызываемое вирусом герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта и выраженными симптомами интоксикации.

Чаще афтозный стоматит встречается у детей раннего возраста (от 6 месяцев до 3 лет).

Возбудитель:

Вирус герпеса.

Пути передачи инфекции:

• воздушно-капельный;

• контактно-бытовой.

В зависимости от тяжести поражения слизистой обо­лочки полости рта острый вирусный стоматит может быть поверхностным и глубоким.

Инкубационный период - от 4 до 8 дней.

Клинические проявления вирусного стома­тита.

• выражены симптомы интоксикации: вялость, отказ от еды, нарушение сна, температура тела повышена до фебрильных цифр

• наблюдаются усиление слюноотделения и неприятный запах изо рта

• при осмотре полости рта отмечается отечность десен, слизистая оболочка ярко гиперемирована, последова­тельно на слизистой появляются элементы сыпи: пятна, затем везикулы, вскрываясь, они сливаются между со­бой, образуя эрозии, окруженные ярко-красным ободком (афты), которые вскоре покрываются беловато-желтым налетом, количество афт бывает различным (от единич­ных до множественных)

• на коже вокруг носа и в преддверии рта обычно выраже­на мацерация, могут появиться герпетические высыпа­ния

• увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Заболевание продолжается 7-10 дней.

Бактериальный стоматит - острое воспаление слизи­стой оболочки полости рта, вызываемое патогенной микро­флорой.

Постоянно обитающая в полости рта условно патоген­ная бактериальная микрофлора (сапрофиты) при снижении иммунитета и воздействии неблагоприятных факторов мо­жет изменять свои свойства. Становясь патогенной, она вы­зывает воспалительный процесс слизистой оболочке полости рта.

В зависимости от тяжести поражения слизистой оболочки полости рта различают:

1. Поверхностный (катаральный) стоматит.

2. Глубокий (язвенно-некротический) стоматит.

Стоматит может быть самостоятельным заболеванием и осложнять другие заболевания (лейкоз, корь, ветряную оспу, ОРВИ и пр.).

Предрасполагающие факторы развития бактериально­го стоматита:

• длительное применение антибиотиков, гормонов, цитостатических препаратов;

• хронические очаги инфекции (кариозные зубы, тонзил­лит и пр.).

Возбудители:

• стрептококки;

• стафилококки;

• микробные ассоциации и пр.

Пути передачи инфекции:

• воздушно-капельный;

• алиментарный;

• контактно-бытовой.

Инкубационный период - от 5 до 8 дней.

Клинические проявления бактериального стоматита:

Клинические проявления стоматита, продолжительность его течения зависят от вида и патогенных свойств возбудителя, возраста ребенка, состояния иммунитета.

Катаральная форма:

• симптомы интоксикации выражены незначительно: тем­пература субфебрильная, вялость, снижение аппетита

• отмечается дискомфорт при жевании и глотании, может периодически усиливаться слюноотделение

• при осмотре полости рта язык обложен беловатым нале­том, на боковых поверхностях его выражены отпечатки зубов, слизистая оболочка полости рта сухая, ярко гиперемирована, часто наблюдается кровоточивость и отеч­ность десен {гингивит).

При своевременном и адекватном лечении катаральный стоматит характеризуется относительно легким течением, но при сочетанном воздействии неблагоприятных факторов (снижении иммунитета, присоединении тяжелых инфекций и пр.) может перейти в следующую форму и протекать более тяжело.

Язвенно-некротическая форма:

• состояние ребенка ухудшается, усиливаются симптомы интоксикации: температура тела повышается до высоких цифр, беспокоит головная боль, вялость, раздражитель­ность, слабость, нарушается сон, аппетит

• отмечаются боли при жевании, неприятный гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение

• при осмотре полости рта выражены болезненность, отечность и кровоточивость десен (гингивит), слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, сначала на ней появляются мелкие язвочки, обложенные беловато-серым налетом, затем они увеличиваются в размерах, по­степенно образуются глубокие язвы с распадом ткани {некрозом);

• пальпируются увеличенные и умеренно болезненные ре­гионарные лимфатические узлы.

Продолжительность заболевания составляет 7-10 дней.

Основные принципы лечения стоматитов.

1. Изоляция ребенка и организация правильного гигиени­ческого ухода.

2. Диета адекватная состоянию и возрасту, необходимо обеспечить механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки полости рта, обогатить пищевой рацион белками и витаминами, ограничить уг­леводы.

3. Обильное питье (отвар шиповника, слабо минерализо­ванные дегазированные щелочные воды, кисели).

4. Методы активной иммунотерапии: интерферон, интер-лейкин-2, роферон-А, реоферон (биологически активные противовирусные средства) при тяжелом течении.

5. Иммунокоррегирующие средства: тимолин, тактивин.

6. Жаропонижающие средства.

7. Антигистаминные средства.

8. Этиотропная терапия:

• При кандидозном стоматите назначают противогриб­ковые средства: нистатин, леворин, пимафуцин.

• При молочнице: орошать слизистые 1-2 % раствором на­трия гидрокарбоната (с целью поддержания щелочной среды в полости рта) и проводить смазывание элементов 2% вод­ным раствором анилиновых красителей, сахарным сиропом или раствором Люголя, противогрибковыми средствами

• При герпетическом и бактериальном стоматитах саниро­вать полость рта с помощью полосканий (если позволяет возраст ребенка) или орошений (из резинового баллончика) растворами антисептиков: 3% раствором перекиси водорода (1 столовую ложку на 1/2 стакана воды); розовым раствором калия перманганата: отварами из листьев грецкого ореха, коры дуба (50 гр. сырья варить в 500 мл воды в течение 20 минут, процедить, остудить) или настоями из ромашки, шалфея, календулы (1 столовую ложку сухой травы залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить).

• При герпетическом стоматите местно применяют противовирусные мази: Бонафтон, Риодоксол, Теброфен, Флореналь, оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, мундизал-гель, гексорал.

• При язвенно-некротической форме - протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин для растворения слизи и некротизированной ткани.

• При кровоточивости десен местно использовать гемостатические средства: 1% раствор галаскорбина, 2% раствор та­нина, настой крапивы, гель для десен «Метрогил-Дента»

• С 4-5 дня заболевания включить для ускорения эпителизации слизистой оболочки дополнительно репаранты: рети­нола ацетат, винилин, цитраль, масло шиповника, облепихи, каратолин, сок каланхоэ.

9. Кератопластика: винилином, каратолином, масляным раствором витамина А, цитралью, маслом шиповника, облепихи.

Прогноз.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика стоматитов.

• Гигиенический уход за полостью рта.

• Своевременное лечение кариозных зубов.

• Соблюдение гигиенических правил ухода за ребенком.

• Повышение гигиенической культуры населения.

• Выявление и лечение кандидозных поражений у бере­менных и лиц, занимающихся уходом за детьми раннего возраста.

Сестринский процесс при стоматитах.

Возможные проблемы пациента;

• нарушение питания;

• отказ от еды;

• нарушение сна из-за болей;

• дефицит жидкости;

• беспокойство, раздражительность, связанная с болью;

• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

• страх перед манипуляциями и др.

Возможные проблемы родителей:

• изменение стереотипа жизни;

• дефицит знаний о заболевании, его причинах, клинических проявлениях, мерах профилактики и принципах лечения

• неадекватная оценка состояния ребенка;

• риск заражения;

• низкая гигиеническая культура, дефицит ухода.

Сестринское вмешательство:

• Информировать родителей и ребенка (если позволяет его возраст) о причинах развития стоматитов, основных кли­нических проявлениях, способах лечения, профилактике.

• Помогать родителям, правильно оценивать состояние ребенка, научить их удовлетворять физические, эмоциональ­ные, психологические потребности ребенка.

• Вовлекать родителей в планирование и реализацию ухода, четко выполнять все на­значения врача. Заранее готовить ребенка к процедурам с помощью терапевтической игры, объяснять ему доступно спокойно, что и зачем нужно проводить, показать средства ухода за полостью рта, обыграть манипуляции на кукле (ес­ли ребенок раннего возраста).

• Обучить родителей правилам обработки слизистой обо­лочки полости рта.

• Оценивать эффективность проводимой терапии, свое­временно сообщать врачу о побочных эффектах.

• Увеличить объем вводимой жидкости (слабо минерали­зованной дегазированной щелочной воды, разведенных со­ков - морковного, яблочного, капустного, отвара шиповника, киселей, компотов из сухофруктов).

• Обеспечить ребенка щадящей диетой. Пища должна быть теплой, не раздражать слизистую оболочку полости рта, ее следует давать в жидком или полужидком виде, из рациона исключают острые и соленые блюда, пряности, мо­лочнокислые продукты, кислые соки, ягоды. Рекомендуется частое кормление (5-6 раз в сутки) малыми порциями. После нормализации температуры и уменьшения воспаления со стороны слизистой полости рта можно переходить к обыч­ной полноценной, но не грубой пище. При нарушении у грудного ребенка сосания и глотания, его следует кормить из ложечки, предварительно обезболив слизистую оболочку полости рта анестезиновой мазью.

• Соблюдать гигиенические правила при уходе за ребен­ком: тщательно мыть руки, своевременно обрабатывать иг­рушки, пустышки, бутылочки и соски, проводить туалет мо­лочных желез перед каждым кормлением грудью. Избегать самолечения антибиотиками, лекарственные средства, раз­дражающие слизистую полости рта, применять после еды и желательно давать запивать их киселем или молоком.

• Не допускать к уходу за ребенком лиц с гнойничковыми и грибковыми поражениями кожи.

Контрольные вопросы:

1. Что такое гипотрофия?

2. Какие причинные факторы способствуют развитию гипотрофии?

3. Каков механизм развития гипотрофии?

4. Какие клинические признаки гипотрофии первой, второй, третьей степени?

5. Какие основные принципы лечения гипотрофии?

6. Какие особенности диетотерапии при гипотрофии?

7. Какова профилактика гипотрофии?

8. Что такое паратрофия?

9. Какие причинные факторы способствуют развитию ожирения?

10. Какие клинические симптомы ожирения?

11. Каков прогноз при ожирении у детей?

12. Что такое стоматит?

13. Какие виды стоматитов выделяют?

14. Какие клинические проявления кандидозного, герпетического и бактериального стоматитов?

15. Какие профилактические мероприятия необходимо проводить при стоматитах?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 45-50,85-97.

• Учебник Ежовой Н.В.,221-228,274-277.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 326-342 (1-й том), 248-256 (2-й том).

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр.37-43, 142-145.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания детей раннего возраста. Хронические расстройства питания. Заболевания слизистой оболочки полости рта (Стоматиты, молочница).

Хронические расстройства питания Стоматиты

Определение. Виды заболеваний

Причины и факторы риска развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний. Степень тяжести.

Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания органов дыхания. Острый ринит. Острый отит. Острый ларинготрахеит. Острый бронхит.

План изложения материала:

1. Острый ринит: определение, причины, пути передачи инфекции. Уровень заболеваемости. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

2. Острый отит: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Острый ларинготрахеит: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Варианты клинического течения. Клинические симптомы ларингита без стеноза и со стенозом (по степеням), осложнения, принципы лечения, оказания неотложной доврачебной помощи и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

4. Острый бронхит: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Виды бронхита. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

5. Профилактика заболеваний.

6. Сестринский процесс при изучаемых заболеваниях.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания о заболеваниях органов дыхания, клинических проявлениях, принципах лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Факторы риска и основные причины заболеваний, ранние признаки и клинические проявления у детей разного возраста. Современные методы диагностики. Осложнения. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика заболеваний.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при остром рините, отите, остром бронхите, ларинготрахеите.

2. Роль медицинской сестры в диагностике заболеваний, оказании неотложной помощи при стенозе гортани.

3. Роль медицинской сестры в организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами

4. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний.

Знать:

1. Анатомию и физиологию органов дыхания, АФО у детей у детей раннего возраста..

2. Факторы риска и основные причины развития заболеваний.

3. Ранние признаки и клинические проявления у детей разного возраста, проблемы пациентов, осложнения, методы диагностики.

4. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами

5. Профилактику заболеваний.

Заболевания органов дыхания являются основной патологией детского возраста. Каждые 2 ребенка из 3, обратившихся к врачу, страдают заболеванием органов дыхания.

Острый ринит – острое воспаление слизистой оболочки полости носа.

Этиология:

• Вирусы (риновирусы, аденовирусы и т.д.)

• Бактериальная флора присоединяется позднее.

Пути передачи инфекции:

• Воздушно-капельный

• Контактно-бытовой (при прямом контакте или непосредственном загрязнении окружающих предметов носовым секретом).

Клиническая картина.

Инкубационный период короткий _ от 1 до 2-х дней.

У детей раннего возраста заболевание протекает довольно тяжело:

• Ребенок вялый, сон беспокойный, непродолжительный

• Т^о тела обычно субфебрильная.

• Носовое дыхание затруднено, из носа водянисто-слизистые выделения, затем – густые слизисто-гнойные

• Нарушено дыхание через нос и сосание

• Небольшая гиперемия небных дужек.

• Возможны рвота и диспепсические расстройства.

У недоношенных и новорожденных детей ринит часто протекает с выраженными признаками нарушения дыхания, вплоть до апноэ.

У детей старшего возраста:

• Обильные выделения из носа.

• Выраженная субфебрильная Т^о тела (иногда на протяжении 7-10 дней).

Осложнения:

• Воспаление других отделов дыхательных путей (фарингит, ларингит, бронхит, синусит)

• Катаральный или гнойный отит

Основные принципы лечения:

1. Жаропонижающие средства: панадол, тайленол, парацетамол и т.д.

2. Капли в нос: сосудосуживающего действия (0,05-1% раствор нафтизина, галазолина, отривин), противовирусного действия (лейкоцитарный интерферон), антисептического действия (2% раствор колларгола, 20% раствор сульфацила натрия, 4% раствор протаргола), иммуностимулирующего действия (0,01% раствор тимогена, «Пиносол»).

3. Отвлекающие процедуры: ножные и ручные ванны, согревание лампой Соллюкс и т.д.

Острый отит – это острое воспаление среднего уха. Чаще болеют отитом дети первых 2-х лет жизни. Заболевание чаще регистрируется в зимне-весенний период, может возникать как самостоятельное заболевание, но чаще осложняет течение других заболеваний (ОРВИ, корь, скарлатина, ангина и т.д.)

Этиология:

• В-гемолитический стрептококк группы А

• Золотистый стафилококк

• Пневмококк

• Вирусы

Факторы риска развития заболевания:

• АФО строения барабанной полости и евстахиевой трубы у детей раннего возраста

• Частые ОРВИ

• Снижение иммунитета

• Переохлаждение

• Хронические очаги инфекции

Клиническая картина.

Выделяют 2 стадии острого отита:

• Острый неперфоративный отит

• Острый гнойный отит (протекающий с перфорацией барабанной перепонки и гноетечением из барабанной полости).

Основные клинические проявления:

• Общее беспокойство ребенка, вскрикивание при сосании, отказ от груди.

• Субфебрильная лихорадка.

• Боль в ухе покалывающая, стреляющая, пульсирующая, иногда иррадиирует в шею, зубы.

• Резкая боль при надавливании на козелок уха.

• Понижение слуха.

• При осложненном течении с перфорацией барабанной перепонки – выделение серозного или слизисто-гнойного содержимого, иногда с примесью крови.

• При отоскопии: гиперемия или выбухание барабанной перепонки, отсутствие ее подвижности и светового рефлекса, перфорация барабанной перепонки, гноетечение из барабанной полости.

• При тяжелом течении отита могут присоединиться менингеальные симптомы (рвота, судороги, напряжение большого родничка и т.д.)

Осложнения:

• Перфорация барабанной перепонки.

• Снижение слуха при повторных отитах.

• мастоидит

Прогноз.

В большинстве случаев благоприятный, но могут отмечаться рецидивы отита и осложнения в виде мастоидита, антрита.

Основные принципы лечения:

1. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, седативные.

2. Антибактериальная терапия (при тяжелом и осложненном течении).

3. Местное применение обезболивающих и противовоспалительных средств (при неосложненных отитах):

   • С помощью ватной турунды в наружный слуховой ход ввести одно из рекомендуемых средств – софрадекс, отипакс, отинум, этакридина лактат, отолган, отофа.

   • Сосудосуживающие капли в нос.

   • Тепло на ухо (согревающий компресс, согревание лампой Соллюкс).

   • Физиотерапия: УФО, УВЧ.

   • При значительном выпячивании барабанной перепонки и подозрении на скопление гноя, проводится парацентез врачом-отоларингологом.

Профилактика.

• Оберегать ребенка от контакта с больным ОРВИ.

• Своевременно санировать полость носа.

• При появлении первых признаков ринита проводить точечный массаж рефлексогенных зон.

• Избегать переохлаждений.

• Систематически проводить закаливающие мероприятия

Острый ларинготрахеит – это острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Особенно часто встречается у детей раннего возраста на фоне ОРВИ или других инфекционных заболеваний (кори, ветряной оспы и т.д.)

Этиология:

• Вирусы (парагриппа, гриппа, кори, аденовирусы и т.д.)

• В-гемолитический стрептококк группы А

• Коринебактерии.

Факторы риска развития заболевания:

• АФО строения гортани у детей раннего возраста.

• Склонность детей раннего возраста к ларингоспазму.

• Фоновые состояния (диатез, гипотрофия и т.д.)

Механизм патологического процесса:

Вследствие острого воспаления происходит отек и инфильтрация голосовых связок и подсвязочного пространства, что ведет к сужению голосовой щели (стенозу). Иногда присоединяется и спазм гортанной мускулатуры, что осложняет развитие заболевания. Воспалительный процесс может распространиться на трахею (ларинготрахеит). Нарушение поступления кислорода в легкие приводит к кислородной недостаточности. При тяжелых формах заболевания кроме дыхательной недостаточности появляются нарушения гемодинамики и метаболизма, которые приводят к тканевой гипоксии, гипергидратации тканей и отеку головного мозга.

Клиническая картина.

У детей старшего возраста и взрослых заболевание протекает без стеноза и характеризуется следующими признаками:

• Осиплость голоса.

• Грубый кашель «лающего» характера.

• Субфебрильная лихорадка.

Обычно заболевание длится до 7 дней и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

У детей раннего возраста заболевание начинается внезапно, чаще ночью, с появления триады симптомов:

• Осиплость голоса (дисфония)

• Грубый «лающий» или «каркающий» кашель.

• Шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры.

Различают четыре степени стеноза:

1-я степень (компенсированный круп):

• Кашель сухой, навязчивый, переходящий в лающий

• Осиплость голоса

• Инспираторная одышка (затруднен вдох, особенно при беспокойстве, плаче, физической нагрузке).

2-я степень (неполная компенсация):

• Состояние ухудшается, выражено беспокойство ребенка, чувство страха, потливость

• Голос осипший, кашель резко лающий

• Дыхание шумное, стенотическое, инспираторная одышка, слышимая на расстоянии с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок).

• Цианоз носогубного треугольника (особенно при беспокойстве ребенка)

3-я степень (декомпенсированный круп):

• Состояние ребенка тяжелое, беспокойство сменяется заторможенностью, адинамией

• Периоральный цианоз в покое, при беспокойстве – генерализованный

• Дыхание ослаблено

• Изменения ССС: тахикардия, снижение АД

4-я степень (асфиксия):

• Крайне тяжелое состояние ребенка, адинамия, заторможенность, сонливость, выраженная бледность

• Аритмичное поверхностное или парадоксальное («рыбье») дыхание

• Изменения ССС: АД резко снижено, брадикардия, пульс нитевидный, едва пальпируется

• Периодически возникают судороги

Осложнения:

• Быстрое нарастание стеноза.

• Неврологические нарушения вследствие длительного недостатка кислорода.

Прогноз.

При своевременном оказании доврачебной помощи и адекватной терапии прогноз благоприятный. При длительном отсутствии медицинской помощи, при нарастании стеноза ребенок может погибнуть вследствие истощения дыхательного и сосудодвигательного центров.

Основные принципы лечения ларинготрахеита:

При появлении симптомов стеноза необходимо оказать неотложную помощь:

• Успокоить ребенка и маму.

• Провести отвлекающие процедуры: ручные и ножные ванны, ингаляции (лучше не горячие), горчичники на икроножные мышцы (если нет аллергии).

• Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию.

• Дать теплое щелочное питье.

• Закапать в нос или на корень языка сосудосуживающее средство (0,5-1% нафтизин).

В дальнейшем лечение будет зависеть от степени стеноза, тяжести состояния ребенка.

1. При первой степени стеноза, возможно, проводить лечение ребенка в домашних условиях, начиная со второй степени – обязательна госпитализация в стационар (есть необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ).

2. Режим - щадящий с удлиненным сном.

3. Оксигенотерапия с обогревом и увлажнением вдыхаемого воздуха.

4. Введение бронходилататоров: эуфиллин, солутан, бронхолитин и т.д.

5. Гормонотерапия: преднизолон или гидрокортизон (начиная со второй степени стеноза).

6. Ингаляции с нафтизином, муколитиками, бронхолитиками.

7. Витаминотерапия.

8. Антигистаминные препараты (при аллергических проявлениях).

9. Антибактериальная терапия (при подозрении на бактериальную инфекцию).

10. Физиотерапия.

Острый бронхит – это воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке бронхов и сопровождаемый выделением слизи. Поражение бронхов часто сочетается с поражением трахеи, что приводит к развитию трахеобронхита. Иногда при бронхите поражаются мелкие бронхи и бронхиолы, тогда он протекает с явлениями бронхиолита и бронхопневмонии. Бронхит часто возникает как осложнение какой-либо инфекции (ОРВИ, корь, грипп и т.д.).

Этиология:

• Вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной инфекции и т.д.

• Бактерии (пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка и т.д.)

• Хламидии, микоплазма, цитомегаловирус (особенно часто в последнее время)

Факторы риска развития заболевания:

• Переохлаждение (влажные, холодные климатические условия).

• Неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение окружающей среды токсичными газами и прочими вредными веществами).

• Пищевая, лекарственная, бытовая аллергия.

• Хронические очаги инфекции.

• Снижение иммунитета.

• Пассивное курение.

Механизм патологического процесса:

Характерно наличие признаков воспаления бронхиального дерева (без поражения легочной ткани), отек слизистой оболочки, скопление патологического секрета в просвете бронхов и развитие бронхоспазма, приводящего к нарушению бронхиальной проходимости.

Клиническая картина.

Начальные признаки:

• Повышение Т^о тела в течение нескольких дней.

• Катаральные явления со стороны носоглотки и зева (отек, гиперемия, насморк, першение в горле).

• Неприятные ощущения за грудиной.

Основные признаки бронхита:

• Фебрильная Т^о тела, умеренно выраженная интоксикация.

• Кашель вначале сухой, надрывистый, болезненный, усиливающийся по ночам, с 5-го дня кашель становится влажным с отделением слизистой мокроты, обычно она вязкая, беловато-желтоватого цвета, иногда гнойная, а при сильном кашле может быть с прожилками крови.

• Дети раннего возраста откашливаемую мокроту проглатывают, поэтому она нередко выводится у них с рвотой.

• В легких прослушиваются сначала сухие хрипы, затем они приобретают влажный характер (среднепузырчатые).

Возникновение мелкопузырчатых хрипов, особенно у маленьких детей, при наличии одышки является первым признаком перехода воспалительного процесса на бронхиолы и альвеолы (развитие пневмонии).

Особенности острого бронхита у новорожденных и детей раннего возраста:

• Бронхит часто сопровождается отеком слизистых оболочек, гиперпродукцией вязкого секрета, сокращением мускулатуры бронхов, что часто приводит к бронхиальной обструкции (закупорке бронхов).

• Возникшая бронхиальная обструкция, как правило, вызывает быстрое развитие дыхательной недостаточности.

Осложнения:

• Развитие острой пневмонии.

• Переход заболевания в рецидивирующее течение.

• Развитие бронхиальной обструкции.

Прогноз.

При острых бронхитах, в основном, благоприятный, в детском переход острого бронхита в хронический почти не встречается. При рецидивирующих бронхитах появляется высокий риск развития бронхиальной астмы или хронической пневмонии.

Основные принципы лечения острого бронхита:

1. Постельный режим на период лихорадки, в дальнейшем щадящий с удлиненным сном.

2. Диета по возрасту, кормить по аппетиту, обильное теплое витаминизированное питье (клюквенный и брусничный морс, соки, компоты, чай с лимоном, щелочные минеральные воды и т.д.).

3. Лекарственные препараты:

   • Бронходилятаторы: эуфиллин, солутан, бронхолитин, бронхосан и т.д.

   • Противокашлевые препараты (при сухом мучительном кашле): либексин, тусупрекс, паксиладин, тусин, фалиминт, колдрекс и т.д.

   • Муколитики (при появлении мокроты): Мукалтин, мукодин, мукосол, отвары грудного сбора.

   • Антибиотики (при затяжном и рецидивирующем течении и у детей раннего возраста).

   • Витамины.

   • Антигистаминные препараты (при аллергических проявлениях).

4. Ингаляции с муколитиками, бронхолитиками, протеолитическими ферментами.

5. Отвлекающая терапия: горчичники, горчичные обертывания, согревающие компрессы.

6. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез с йодидом калия на грудную клетку.

7. Обязательная госпитализация детей с тяжелыми формами заболевания и с осложнениями.

Профилактика.

• Предупреждение острых респираторных инфекций.

• Своевременное и адекватное лечение заболеваний верхних дыхательных путей.

• Регулярная санация очагов хронической инфекции.

• Проведение курсов общеукрепляющей терапии, закаливающих процедур.

• Предупреждение вредных привычек, пассивного курения.

Сестринский процесс при остром воспалении верхних дыхательных путей.

Возможные проблемы пациента:

• Нарушение дыхания.

• Нарушение питания.

• Нарушение терморегуляции.

• Резкая, нестерпимая боль в ухе.

• Нарушение формулы сна.

• Нарушение сосания, глотания.

• Дискомфорт, связанный с заболеванием.

• Риск развития осложнений.

• Страх перед манипуляциями, процедурами и т.д.

• Нарушение аппетита.

• Неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания.

• Тяжелая реакция на госпитализацию.

• Угроза для жизни.

• Дефицит жидкости из-за лихорадки и гипервентиляции легких.

• Дефицит самоухода.

• Нарушение познавательной деятельности и игровой активности.

Возможные проблемы родителей:

• Дефицит знаний о заболевании, его причинах и клинических проявлениях, особенностях ухода за ребенком.

• Недостаточное внимание ребенку.

• Дефекты в организации режима, рационального вскармливания, ухода в связи с отсутствием навыков.

• Неадекватная оценка состояния ребенка.

• Страх за ребенка, чувство тревоги за исход заболевания.

• Психоэмоциональное напряжение.

Сестринские вмешательства:

1. Восполнить дефицит знаний родителей о причинах развития заболевания, особенностях его течения, профилактике и методах лечения, возможных осложнениях.

2. При необходимости стационарного лечения убедить родителей в необходимости госпитализации ребенка для оказания неотложной и квалифицированной медицинской помощи, для обеспечения благополучного исхода заболевания. Оказать помощь при госпитализации ребенка.

3. Создать для ребенка обстановку психологического комфорта, взаимного доверия, избегать громких звуков, яркого света, вовлечь родителей в процесс лечения и ухода за ребенком.

4. При бронхите – создать оптимальный микроклимат в помещении, проветривать в любое время года до 5-6 раз в сутки, увлажнять воздух, поддерживать Т^о воздуха в пределах 18-20^оС, для новорожденных – 23-24^оС.

5. На период лихорадки обеспечить ребенку постельный режим, возвышенное положение в постели. Грудного ребенка чаще брать на руки, менять положение в постели, поворачивать с одного бока на другой для предупреждения застойных явлений в легких и пневмонии.

6. Уметь оказать неотложную помощь при крупе, лихорадке.

7. Обучить родителей технике закапывания капель в нос, в ухо, постановке согревающего компресса, методам увлажнения воздуха в помещении, приемам постурального дренажа, вибрационного массажа (для улучшения отхождения мокроты и восстановления функции дыхательных путей).

8. Рекомендовать родителям перед каждым кормлением проводить санацию носа (отсосать слизь, промыть носовые ходы, закапать капли).

9. Во время кормления держать ребенка в возвышенном положении, пищу давать небольшими порциями, в жидком или полужидком виде.

10. Обеспечить ребенка легко усвояемой пищей и достаточным витаминизированным теплым питьем.

11. Строго выполнять назначения врача и оценивать эффективность проводимой терапии. По показаниям проводить оксигенотерапию.

12. После курса антибиотиков включить в диету биойогурт, биокефир, ацидофильное молоко.

13. Поддерживать положительный эмоциональный контакт с ребенком, корректировать его поведение, отвлекать чтением книг, спокойными играми.

14. Постоянно осуществлять мониторинг жизненно важных функций и медицинское документирование сестринского процесса: контроль ЧДД, ЧСС, АД, сознание, цвет кожных покровов, характер кашля, дыхания и т.д.

15. Заранее готовить ребенка к манипуляциям и дополнительным методам обследования с помощью терапевтической игры.

16. Оказывать психологическую поддержку родителям на всех стадиях заболевания и предоставлять им интересующую информацию.

17. Проводить профилактические мероприятия вне обострения заболевания (сон на свежем воздухе, закаливание, массаж рефлексогенных зон, ЛФК, физиотерапию, санацию очагов хронической инфекции).

18. При повторных заболеваниях рекомендовать динамическое наблюдение врача-педиатра, отоларинголога – при отите, пульмонолога – при затяжном и рецидивирующем бронхите.

Контрольные вопросы:

1. Что такое острый ринит?

2. Что такое острый отит?

3. Каковы причины возникновения острого ринита и острого отита?

4. Какие клинические проявления острого ринита?

5. Какие клинические проявления острого отита?

6. Какие принципы лечения острого ринита и острого отита?

7. Что такое острый ларинготрахеит?

8. Каковы причины возникновения острого ларинготрахеита?

9. Каковы предрасполагающие факторы развития стеноза?

10. Какие клинические признаки различных степеней стеноза?

11. Какие основные принципы оказания неотложной помощи при стенозе и лечения ларинготрахеита?

12. Что такое острый бронхит?

13. Каковы причины и факторы риска развития острого бронхита?

14. Какие клинические проявления острого бронхита?

15. Какие особенности острого бронхита встречаются у новорожденных и грудных детей?

16. Какие принципы лечения острого бронхита?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А.,стр. 135-139.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 236-241, 244-254.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 343-349, 354-362.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 69-79.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания органов дыхания. Острый ринит. Острый отит. Острый ларинготрахеит. Острый бронхит.

Острый ринит Острый отит Острый ларинготрахеит Острый Бронхит

Определение.

Причины и факторы риска развития заболеваний

Клинические проявления заболеваний. Осложнения.

Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания органов дыхания. Острая пневмония. Бронхиальная астма.

План изложения материала:

1. Острая пневмония: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Типы пневмоний. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Особенности пневмонии у новорожденных детей. Профилактика.

2. Сестринский процесс при острой пневмонии.

3. Бронхиальная астма: определение, причины и факторы риска развития заболевания. Уровень заболеваемости. Клинические симптомы, периоды заболевания, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Оказание неотложной доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы. Клинические симптомы, осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

4. Сестринский процесс при бронхиальной астме.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по причинам, предрасполагающим факторам, клиническим проявлениям изучаемых заболеваний, принципам лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Причины и факторы риска, клинические проявления. Современные методы диагностики. Осложнения, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика заболеваний.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в диагностике заболеваний, в подготовке ребенка к лабораторно-инструментальным методам исследования.

3. Роль медицинской сестры в оказании неотложной помощи при бронхоспазме.

4. Роль медицинской сестры в организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

5. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний.

Знать:

1. Анатомию и физиологию органов дыхания и АФО у детей раннего возраста.

2. Основные причины и факторы риска развития заболеваний.

3. Ранние признаки и клинические проявления острой пневмонии у детей разного возраста, проблемы пациентов, осложнения, методы диагностики.

4. Клинические проявления и алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы.

5. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

6. Профилактику заболеваний.

Острая пневмония – это острое воспаление респираторных альвеол, участвующих в газообмене. Заболеваемость пневмониями составляет от 15 до 20 на 1000 детей первого года жизни и 5-6 случаев на 1000 детей старше года. После 5-ти летнего возраста заболеваемость у детей снижается в 5-6 раз.

Пик заболеваемости острыми пневмониями приходится на зимнее время года и период эпидемических вспышек гриппа. Несмотря на успехи в лечении, острые пневмонии до сих пор занимают ведущее место в структуре детской смертности.

Этиология:

Ведущим в возникновении пневмонии является инфекционный фактор. В зависимости от возраста ребенка изменяются виды патогенных возбудителей, вызывающих развитие пневмонии.

При неблагоприятных фоновых состояниях и снижении иммунитета к основным возбудителям пневмонии может присоединиться суперинфекция, представленная грибами рода Candida, системными микозами, анаэробами, энтеробактером и микробными ассоциациями. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной микрофлорой.

Факторы риска развития заболевания:

• Недоношенность, незрелость.

• Аспирационный синдром.

• АФО строения органов дыхания у детей раннего возраста.

• Гиповитаминозы.

• Фоновые заболевания (рахит, гипотрофия, анемия, диатезы).

• Врожденные пороки развития дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

• Хронические очаги инфекции.

• Наследственные и приобретенные иммунодефициты.

• Неблагоприятные факторы окружающей среды (физические, экологические, химические).

• Переохлаждение.

Пути распространения инфекции:

• Бронхогенный.

• Гематогенный.

• Лимфогенный.

Механизм патологического процесса:

Возбудители, проникая в нижние отделы дыхательных путей, задерживаются в респираторных альвеолах, накапливаются и вызывают местное воспаление. При распространении возбудителей и отечной жидкости за пределы альвеол и вовлечении в процесс паренхимы легких, развивается очаговая пневмония. Если закупоривается слизью сегментарный бронх или воспаление происходит в пределах одного сегмента, то формируется сегментарная пневмония. При дальнейшем распространении воспалительного процесса в пределах доли легкого возникает долевая (крупозная) пневмония. Вследствие быстрого распространения патологического процесса в легочной ткани может развиться дыхательная недостаточность. Неспособность легких обеспечивать нормальный газовый состав крови (гипоксия), оказывает негативное влияние на функции всех внутренних органов и, прежде всего, на ЦНС.

Клиническая картина.

Классификация острых пневмоний (по локализации):

• Очаговая пневмония.

• Сегментарная пневмония.

• Долевая (крупозная) пневмония.

• Интерстициальная пневмония.

Все типы пневмоний имеют одинаковые клинические симптомы, но выражены они в разной степени:

1. Симптомы интоксикации:

   • Стойкая фебрильная лихорадка.

   • Беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость.

   • Снижение аппетита.

   • Нарушение сна.

   • Головная боль.

2. Симптомы дыхательной недостаточности:

• Одышка, нарушение ритма дыхания (тахипноэ или диспноэ).

• Цианоз (акроцианоз, периоральный или общий).

• Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

• Стонущее дыхание на выдохе.

3. Симптом кашля: кашель в начале заболевания сухой, навязчивый, непрерывный, может быть болезненный, затем с мокротой.

4. Локальные изменения в легких:

• Укорочение легочного звука при перкуссии на стороне поражения.

• Ослабленное дыхание при аускультации над очагом поражения.

• Влажные хрипы при аускультации.

• Шум трения плевры (при крупозной пневмонии).

5. Рентгенологические изменения: тень очагов на рентгенограмме.

6. Изменения со стороны других систем органов:

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, функциональный шум.

• ЦНС: явления менингизма (рвота, не связанная с приемом пищи, ригидность затылочных мышц, судороги).

• Абдоминальный синдром: боли и вздутие живота, диспепсические расстройства.

• Изменения в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ.

Наиболее часто у детей встречается очаговая пневмония, которая обычно развивается на фоне вирусной инфекции дыхательных путей.

Сегментарная пневмония отличается от очаговой более тяжелым течением, т.к. очаг занимает один или несколько сегментов.

Долевая (крупозная) пневмония в последнее время встречается редко, но по-прежнему отличается очень тяжелым течением.

Интерстициальная пневмония чаще встречается у детей школьного возраста с неблагоприятным фоновым состоянием (аллергический диатез) и сниженным иммунитетом, для нее характерно малосимптомное, длительное течение и скудные физикальные данные.

Особенности клиники пневмонии у новорожденных и недоношенных детей:

• Ведущими являются симптомы интоксикации и угнетения ЦНС (адинамия, мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов).

• Отсутствуют или слабо выражены температурная реакция и кашель.

• Могут быть «хрюкающие» звуки при дыхании (аналог кашля).

• Пенистая слизь около рта, раздувание крыльев носа, приступы апноэ (признаки дыхательной недостаточности).

• Физикальные данные скудные, отсутствуют или запаздывают изменения в периферической крови.

• Из-за поздней диагностики и несвоевременного начала лечения пневмонии часто принимают затяжное течение.

Осложнения:

• Затяжное течение пневмонии.

• Появление симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, ЦНС.

• Развитие пневмосклероза, бронхоэктазов (особенно при интерстициальной пневмонии).

Методы диагностики:

• Клинический анализ крови.

• Исследование крови на стерильность.

• Бактериологическое исследование мокроты.

• Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях.

Прогноз.

Прогноз при острой пневмонии зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания, своевременности и адекватности лечения.

Основные принципы лечения острой пневмонии:

1. Госпитализации подлежат дети с тяжелым течением заболевания, новорожденные, с угрозой развития осложнений и при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-36 часов.

2. Создание лечебно-охранительного режима: постельный на весь период лихорадки, приподнят головной конец, дренирующее положение.

3. Детей грудного возраста чаще брать на руки, туго не пеленать, поворачивать с боку на бок для предупреждения застойных явлений в легких.

4. Питание ребенка полноценное, витаминизированное, в соответствие с возрастными потребностями за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко снижен и угнетена ферментативная функция пищеварительных желез. В первые дни болезни питание витаминизированное, пища полужидкая, термически и механически щадящая, при тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста – зондовое или парентеральное питание.

5. Дополнительное введение жидкости для восполнения потерь жидкости, связанных с лихорадкой, гипервентиляцией легких, мокротой, сниженным объемом пищи: морсы клюквенный или брусничный, компоты, чай с лимоном и т.д.

6. Медикаментозная терапия:

   • Антибиотики широкого спектра действия: ампициллин, оксациллин, ампиокс, в тяжелых случаях – цефалоспорины, аминогликозиды, при подозрении на микоплазменную пневмонию – амоксициллин, пенициллин G.

   • Противокашлевые средства (при сухом кашле): либексин, тусупрекс, тусин, паксиладин.

   • Муколитики: флюимуцил, мукалтин, мукосол, мукодин и т.д.

   • Бронхолитики: бронхолитин и т.д.

   • Симптоматические средства: жаропонижающие, дезинтоксикационные, сердечные, витамины, биопрепараты и т.д.

   • Стимулирующие препараты: амиксин, ликопид, дибазол, нуклеинат натрия и т.д.

7. Оксигенотерапия (по показаниям).

8. Вибрационный массаж в дренажном положении, лечебный массаж.

9. Отвлекающая терапия: горчичники, горчичные обертывания, согревающие компрессы.

10. Фитотерапия: отвары из корня алтея, солодки, термопсиса, багульника, мать-и-мачехи, девясила, чабреца, плодов аниса.

11. Физиотерапия: УВЧ, СВЧ, электрофорез с никотиновой кислотой, кальцием, алоэ.

12. ЛФК, дыхательная гимнастика.

Профилактика.

• Предупреждение острых респираторных инфекций.

• Своевременное и адекватное лечение заболеваний верхних дыхательных путей.

• Регулярная санация очагов хронической инфекции.

• Проведение курсов общеукрепляющей терапии, закаливающих процедур.

• Предупреждение вредных привычек, пассивного курения.

• Систематические занятия физической культурой.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром детской поликлиники в течение 1 года после перенесенной пневмонии. Проводится противорецидивное лечение, санация очагов хронической инфекции (2 раза в год), освобождение от профилактических прививок до 2-6 месяцев. При необходимости консультируют пульмонолог, отоларинголог и т.д.

Сестринский процесс при острой пневмонии.

Возможные проблемы пациента:

• Неэффективное дыхание из-за гипоксии.

• Дефицит жидкости из-за лихорадки, гипервентиляции легких.

• Нарушение питания из-за интоксикации, кашля.

• Нарушение терморегуляции.

• Боль в грудной клетке.

• Нарушение формулы сна.

• Риск развития осложнений.

• Дефицит самоухода.

• Неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания.

• Нарушение познавательной деятельности и игровой активности.

• Тяжелая реакция на госпитализацию.

• Страх перед манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

• Чувство тревоги, страх за исход заболевания.

• Изменение стереотипа жизни в семье.

• Дефицит знаний о заболевании и уходе.

• Неадекватная оценка состояния ребенка.

Сестринские вмешательства:

1. Восполнить дефицит знаний родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях его течения, профилактике и методах лечения, возможных осложнениях.

2. При тяжелом течении пневмонии, при развитии осложнений убедить родителей в необходимости госпитализации ребенка для оказания квалифицированной медицинской помощи и проведения эффективного комплексного лечения, для обеспечения благополучного исхода заболевания. Оказать помощь при госпитализации ребенка.

3. Создать для ребенка обстановку психологического комфорта, взаимного доверия, избегать громких звуков, яркого света, вовлечь родителей в процесс лечения и ухода за ребенком.

4. Создать оптимальный микроклимат в помещении, проветривать в любое время года до 5-6 раз в сутки, увлажнять воздух, поддерживать Т^о воздуха в пределах 18-20^оС, для новорожденных – 23-24^оС.

5. На период лихорадки обеспечить ребенку постельный режим, возвышенное положение в постели. Грудного ребенка чаще брать на руки, менять положение в постели, поворачивать с одного бока на другой для предупреждения застойных явлений в легких. По мере улучшения состояния режим постепенно расширяется, но он должен оставаться щадящим с пролонгированным сном.

6. По мере улучшения состояния рекомендуется проводить дозированные прогулки на свежем воздухе с 10-15 минут.

7. Постоянно осуществлять мониторинг жизненно важных функций и документирование сестринского процесса: состояние, ЧСС, ЧДД, АД, цвет кожных покровов, наличие и характер кашля, мокроты, срыгивания, рвоты, характер дыхания, термометрия 2-4 раза в сутки, учет объема и состава получаемой жидкости и суточный диурез и т.д.

8. Своевременно осуществлять медикаментозную терапия, оценивать ее эффективность, сообщать врачу о побочных действиях препаратов.

9. Проводить оксигенотерапию увлажненным теплым кислородом по показаниям.

10. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его возрастными потребностями, за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко снижен и угнетена ферментативная функция пищеварительных желез.

11. Перед началом каждого кормления проводить санацию дыхательных путей (отсасывать слизь, закапывать физиологический раствор).

12. Обеспечить адекватный питьевой режим, при тяжелом течении пневмонии проводить оральную регидратацию или дезинтоксикационную терапию парентерально.

13. Помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка, поддерживать их на всех стадиях заболевания, дать возможность выражать свои сомнения и тревоги.

14. Обучить родителей эффективным методам разжижения мокроты (прием теплого молока пополам с Боржоми, настои и отвары отхаркивающих трав, соляно-щелочные ингаляции).

15. Научить родителей приемам постурального дренажа, вибрационного массажа и дренажным упражнениям для улучшения отхождения мокроты и восстановления функции дыхательной системы.

16. Посоветовать родителям в периоде реконвалесценции осуществлять профилактику воспалительных заболеваний дыхательных путей: избегать контакта с больными детьми и взрослыми, рациональное питание с достаточным введением фруктов, овощей, соков, ограничить посещение общественных мест, продолжить занятия ЛФК, проводить общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, своевременно санировать хронические очаги инфекции.

17. Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачом-педиатром, по показаниям – пульмонологом и отоларингологом.

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, проявляющееся повторными эпизодами свистящего кашля, затрудненного дыхания и заложенности в груди.

Бронхиальная астма является одним из распространенных забо­леваний детского возраста. За последние 20 лет число детей с астмой увеличилось в 3 раза. Чаще бронхиальная астма реги­стрируется в районах с повышенной влажностью воздуха и в крупных городах с высоко развитой промышленностью (в том числе в Санкт-Петербурге).

Частота заболеваний астмой в Российской Федерации составляет 4-9 случаев на 1000 детей. У 80-90% детей пер­вый приступ развивается в возрасте до 5-ти лет. Мальчики до 10-ти летного возраста болеют в 2 раза чаще, чем девочки, с увеличением возраста, это соотношение выравнивается. Примерно у 40% взрослых людей, больных бронхиальной астмой, заболевание началось в детском возрасте.

Этиология:

Причины и факторы развития бронхиальной астмы:

• Пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубника).

• Лекарственные аллергены (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, витамины и т.д.)

• Аллергены клещей домашней пыли (присутствующие в постельном белье, коврах, подушках, в мягкой мебели, книгах).

• Аллергены шерсти животных, тараканов, пыльцы растений, плесени.

• Частые вирусные инфекции.

• Резкие перепады температур, атмосферного давления и т.д. (метеофакторы)

• Неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение атмосферы выхлопными газами, химическими и производственными отходами и т.д.)

• Психические и физические перегрузки.

Механизм патологического процесса:

Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к их повышенной чувствительности, нарушению проходимо­сти и ограничению воздушного потока за счет спазма бронхов, скопления слизи и воспалительного отека, в ответ на воздействие различных факторов риска. Обострения астмы возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей поддерживается постоянно. Приступы бронхиальной астмы могут угрожать жизни ре­бенка.

Клиническая картина.

Различают несколько периодов течения бронхиальной астмы:

1. Период предвестников.

2. Приступ удушья.

3. Постприступный период.

4. Межприступный период.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

Период предвестников начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется следующими симптомами:

• Раздражительность, нарушение сна, беспокойство.

• Иногда угнетенное состояние, слабость, сонливость.

• Дыхательный дискомфорт (першение в горле, тяжесть или ощущение сдавления в груди).

• Вегетативные расстройства (потливость, головная боль, тахикардия, дыхательная аритмия).

• Аллергические поражения кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

Период удушья начинается остро, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства и возбуждения. Затем

• Усиливается кашель, который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительным, возникает ощущение нехватки воздуха, присоединяется экспираторная одышка (выдох становится в несколько раз длиннее вдоха), в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура, эпизоды свистящего, затрудненного дыхания повторяются, ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ).

• Физикальные изменения в легких: высокотональные свистящие хрипы в легких во время выдоха, над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука.

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД.

• Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук (акроцианоз).

Приступ завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней. Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса.

В послеприступном периоде отмечаются:

• Общая слабость, сонливость, заторможенность.

• Изменения со стороны дыхательной системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе.

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД.

Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии. Пикфлоуметрия (англ, реаk flow - пиковый поток) - это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии по­могает своевременно выявить период предвестников присту­па бронхиальной астмы. Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в те­чение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выбрать соответствующий план лечения. Если в течение 2-3-х недель пациенту не удается дос­тичь показателя пиковой скорости выдоха, составляющего 80% должной величины (таблицы должных величин прила­гаются ко всем пикфлоуметрам), то, возможно, потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения функциональных максимальных возможно­стей пациента. Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает воз­можность оценивать эффективность проводимого лечения.

В межприступном периоде состояние ребенка зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания. Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.

Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью пикфлоуметра.

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей.

Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

• Анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур).

• Данные физикального обследования.

• Данные инструментального обследования.

• Результаты лабораторного обследования.

Легкая степень характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Средней тяжести: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и

снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степень характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациен­ты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.

Осложнения:

• Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников. В основе астматического статуса лежит гиперреактив­ность бронхов, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. В результате бронхиальной обструкции происходит эмфизема­тозное вздутие легких с уменьшением их динамической рас­тяжимости и усилением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффективна. Нарастание дыхательной недоста­точности приводит к первичному метаболическому ацидозу. Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности: мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ), непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тя­жесть состояния, усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз, на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дис­танционные шумы), часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмеча­ется коробочный перкуторный звук над легкими, возможна подкожная или медиастинальная эмфизема, лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция. Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физи­ческих сил ребенка приводят к помрачению сознания и раз­витию гипоксемической комы. Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии. Пациенты с астматическим статусом подлежат экстрен­ной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

• Асфиксия.

• Острая сердечная недостаточность.

• Ателектаз.

• Пневмонии, пневмоторакс.

• Бронхоэктазы.

• Эмфизема легких.

• Деформация грудной клетки.

Методы диагностики:

• Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия.

• Исследование секретов (носового, бронхиального, конъюнктивального) – эозинофилия.

• Исследование мокроты (обнаруживаются спирали Куршмана – слепки слизи).

• Биохимический анализ крови: повышенный уровень Ig E.

• Кожные аллергические пробы (в межприступном периоде), иногда – провокационные пробы.

• Пневмотахиметрия.

• Пикфлоуметрия.

• Компьютерная флоуметрия.

Прогноз.

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в ос­новном, благоприятный. Положительная динамика объясня­ется снижением с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают урежаться и посте­пенно проходят, наступает выздоровление. Выздоравливают до 51% детей, у 36% - отмечается улучшение, у 11,5% без изменений, в 1,3% случаев течение астмы ухудшается.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы:

Лечебные мероприятия предусматривают:

1. Определение и исключение воздействия аллергизирующих факторов.

2. Воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов (базисная терапия).

3. Проведение мероприятий по купированию приступа бронхиальной астмы (неотложная помощь).

4. Оказание неотложной помощи при астматическом статусе.

Основная цель лечения бронхиальной астмы - это кон­троль астмы.

Контроль астмы достигается с помощью примене­ния двух основных групп лекарственных средств:

• Препараты для неотложной помощи (быстродействую­щие бронхорасширяющие средства, которые позволяют бы­стро прекратить или уменьшить приступ).

• Препараты для длительного контроля (противовоспали­тельные средства, которые предотвращают появление сим­птомов и развитие обострений).

Препараты для неотложной помощи: вентолин (сальбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол - ингаляцион­ные быстродействующие бронхорасширяющие средства В-2-адреномиметики короткого действия (В-2-агонисты), в высо­ких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эффект и не вызывая побочных действий на другие органы. Основной их недостаток - это короткая продолжитель­ность действия от 4 до 6 часов. В последние годы созданы пролонгированные ингаляци­онные бронхорасширяющие средства: сальметерол, формотерол, савентон - эффект продолжается 12-14 часов, но в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуациях они не должны применяться! Особое место в ряду лекарственных средств занимают эуфиллин, теофиллин, оказывающие вы­раженный бронхолитический эффект, расширяющие коро­нарные и почечные сосуды, снижающие давление в малом круге кровообращения, возбуждающие дыхательный центр, способствующие уменьшению дыхательной и сердечно­-сосудистой недостаточности. Но они должны использоваться с осторожностью (кумулирующее действие). Для предупреждения кумулирующего действия необходимо регулярное определение концентрации эуфиллина в крови. Детям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет- 5-10 мг/кг массы (пиковая концентрация в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах - через 2,5 часа). В последнее время появи­лись новые препараты этой группы пролонгированного дей­ствия: эуфилонг, унифил, прием - 1 раз в сутки; теодур, теопэк, дурофиллин, слофиллин - 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема теофиллина.

Препараты для длительного контроля астмы: беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флунизалид, будесонид - противовоспалительные средства (ингаляцион­ные кортикостероиды). В настоящее время они наиболее эф­фективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид - препарат нового поколения, который является пролонгированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспалительной и проти­воаллергической активностью. За счет создания высокой ло­кальной концентрации препарата, селективного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени, он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов. Препараты профилактического действия (кромогликат натрия (интал), его производные (недокромил натрия) и кетотифен (задитен) оказывают хороший клинический эф­фект: удлинение ремиссии, урежение приступов или более легкое их течение. Их профилактическое действие связывают со способностью блокировать кальций-транспортые каналы и поступление ионов кальция в клетку, без чего не происходит высвобождение медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет по 1 вдоху - 3-4 раза в день, старше 7 лет по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение 6 месяцев. Интал особенно эффективен при атопической форме бронхиальной астмы.

Ингаляционные лекарственные средства выпускаются в виде:

• дозированных аэрозолей в баллончиках;

• дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

• ингаляторов сухого порошка.

Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

В лечении бронхиальной астмы используют ступен­чатый подход для определения степени тяжести и прове­дения лечения.

Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх) по мере увеличения потребно­сти в лечении и уменьшается (ступень вниз), когда достигается контроль астмы. Начинать лечение нужно в со­ответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы. Главная цель лечения - быстрейшее достижение кон­троля астмы.

Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение достигается в течение месяца. Перейти на ступень вниз можно, если кон­троль астмы поддерживается не менее трех месяцев. На любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7-10 дней) таблетированных кортикостероидов.

4. Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

• Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффек­тивности - 100% через маску или носовой катетер.

• Провести оценку предшествующей терапии: ее длитель­ность, применяемый препарат (теофиллин или В-2-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

• Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из пре­паратов В-2-адреномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэро­золя, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повто­рение процедуры.

• При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня), продолжить ингаляцион­ную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут - 3 часа - 6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэро­зольного баллончика.

• Инъекции В-2 адреномиметиков: тербуталина, фенотеро­ла, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

• Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

• Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.

Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показате­лей газового состава крови. Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, по­казан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Абсолютные показания для искусственной вентиляции легких:

• Помрачение или потеря сознания;

• Ослабление дыхательных шумов;

• Генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных покровов, гипотония мышц;

• Брадикардия, падение артериального давления.

Профилактика.

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: индивидуальный календарь прививок на фоне десенсиби­лизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аква­риумов и т.д.).

3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Ведение дневника жизни.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Диспансерное наблюдение.

Диспансерное наблюдение за ребенком, больным бронхиальной астмой, осуществляется врачами педиатром, аллергологом и пульмонологом детской поликлиники до выздоровления или до передачи во взрослую сеть. В случае необходимости, ребенок направляется на консультацию к различным специалистам. Контрольный осмотр и обследование (иногда в стационаре) 2 раза в год.

Сестринский процесс при бронхиальной астме.

Возможные проблемы пациента:

• Неэффективное дыхание из-за гипоксии.

• Дефицит жидкости из-за гипервентиляции легких и не­достаточного потребления.

• Нарушение аппетита.

• Нарушение формулы сна.

• Дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты.

• Беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом.

• Высокий риск развития осложнений.

• Дефицит самоухода.

• Неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания (капризы, негативизм, агрессия и другие поведенческие реакции).

• Нарушение познавательной деятельности и игровой ак­тивности.

• Ограничение в выборе профессии.

Возможные проблемы родителей:

• Страх за ребенка.

• Изменение стереотипа жизни семьи.

• Дефицит знаний о заболевании и уходе.

• Гиперопека.

• Неадекватная оценка состояния ребенка.

Сестринские вмешательства:

1. Информировать родителей и ребенка, если позволяет его возраст, о факторах риска, клинических проявлениях перио­да предвестников приступа, обучить проведению неотлож­ных мероприятий при развитии приступа.

2. Создать атмосферу психологического комфорта, оказы­вать поддержку пациенту и его родственникам, содейство­вать взаимопониманию и сотрудничеству.

3. Во время приступа придать ребенку возвышенное поло­жение в постели (приподнять головной конец кровати на 30°), выполнить пикфлоуметрию и в зависимости от ее пока­зателей провести адекватную терапию. Научить пациента и его родителей правильно применять ингаляционные препара­ты для оказания неотложной помощи и комбинацию препа­ратов для контроля астмы, четко их дозировать.

4. Обучить родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) самоконтролю состояния: регистрировать данные пикфлоуметрии, АД, характер кашля, мокроты. Убедить их регулярно проводить измерение функции внешнего дыхания (пикфлоуметрию), при этом необходимо помнить, что точ­ность измерения пиковой скорости выдоха зависит от усилий пациента и правильной техники выполнения, поэтому нужно обучить ребенка проведению пикфлоуметрии

5. Посоветовать родителям, а детям старших возрастных групп самим, вести дневник жизни, научить своевременно и правильно его заполнять (результаты измерений пикфло­уметрии заносить в таблицу утром и вечером, а также после ингаляций и отмечать разными по цвету графиками). При постоянном приеме препаратов необходимо фиксировать в дневнике начало и конец проводимого курса лечения (по числам месяца), название препарата и дозу.

6. Порекомендовать родителям, постоянно контролировать прием лекарственных препаратов ребенком, акцентировать их внимание на том, что для достижения существенных ре­зультатов в лечении необходимо принимать препараты свое­временно, рационально и бережно, правильно использовать их комбинации, систематически оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных действиях.

7. Посоветовать родителям, приобрести современные устройст­ва для ингаляций - спейсеры (распылительные камеры), кото­рые упростят использование дозированных аэрозолей, уменьшат всасывание лекарств и, соответственно, их побоч­ное действие, оказать содействие в их подборе.

Правила выбора устройств для ингаляций:

• детям до 2-х лет лучше использовать распылители (небулайзеры) или дозированные аэрозоли со спейсером и ли­цевой маской;

• детям от 2-х до 5-ти лет лучше применять дозированные аэрозоли со спейсером или распылители (небулайзеры);

• спейсер должен подходить к ингалятору, его объем соот­ветствовать легочному и увеличиваться по мере роста ре­бенка;

• детям старше пяти лет, испытывающим затруднения при пользовании аэрозолями, следует сочетать их со спейсе­ром или перейти на применение дозированных аэрозолей, активированных дыханием или порошковых ингаляторов.

8. Ознакомить родителей с основными принципами гипоаллергенной диеты, она должна соответствовать возрастным потребностям по калорийности, соотношению ингредиентов и оказывать десенсибилизирующее действие. Из пищевого рациона необходимо исключить облигатные пищевые аллер­гены: шоколад, какао, цитрусовые, гранаты, дыни, земляни­ку, черную смородину, малину, помидоры, мед, рыбу, икру, орехи, грибы. Ограничить молоко и яйца (в 2 раза меньше по сравнению с возрастной нормой), но для снижения их аллер­генной активности рекомендуется более длительная термиче­ская обработка. Необходимо также исключить из диеты экс­трактивные вещества, острые приправы, соленые блюда, пи­щевые добавки. Обеспечить пациента адекватным объемом жидкости в виде щелочной минеральной воды, разведенных соков, настоев из отхаркивающих трав.

9. Проконсультировать родителей по вопросам создания в квартире гипоаллергенного быта (убрать из детской комнаты ковры, большие мягкие игрушки, полки с книгами и другие накопители пыли, а также аквариум с рыбками, не использо­вать пуховые и перовые подушки, перинки, избегать нахож­дения в квартире домашних животных, для увлажнения воздуха использовать аэроионизатор, проводить влажную уборку квартиры 2 раза в день и т.д.)

10. Убедить родителей в необходимости регулярных заня­тий с ребенком ЛФК в домашних услови­ях: несколько раз в день выполнять дыхательные упражнения с удлиненным и ступенчато-удлиненным выдохом - «сканди­рованное дыхание», отрабатывать произношение на выдохе ряда шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание голосовой щели и бронхиального дерева (физиологический вибрационный массаж), проводить общеразвивающие уп­ражнения с постепенным охватом всех групп мышц. После приступа - использовать игры малой подвижности. В межприступном периоде детям старших возрастных групп раз­решаются физические упражнения прикладного типа, под­вижные игры и занятия физической культурой в специальной группе.

11. Помочь родителям правильно оценивать состояние ре­бенка, его способности и возможности, осознать необходи­мость изменения образа жизни семьи и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по контролю астмы. Дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги и убедить в том, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность ребенка зависят как от него самого, так и от взаимодействия всех членов семьи и грамотного, четкого выполнения всех медицинских рекомен­даций.

12. Посоветовать родителям скорректировать воспитательные мо­менты: избегать чрезмерной опеки, построить равноправные взаимоотношения между остальными детьми в семье, не по­такать капризам ребенка.

13. Правильно организовать досуг, по­ощрять игровую деятельность, подбирать интеллектуальные игры по возрасту, поддерживать связь ребенка с друзьями и со школой во время обострения болезни.

14. Порекомендовать родителям, как можно раньше занять­ся социальной адаптацией больного ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими пере­грузками, длительным нахождением на открытом воздухе, воздействием красок, масел, других сильно пахнущих ве­ществ и т.д.

15. Рекомендовать родителям общение с семьями, имею­щими детей с подобным заболеванием, посещать занятия «Астма школы» (если есть возможности).

16. Убедить родителей в необходимости регулярного дис­пансерного наблюдения за ребенком врачами - педиатром, аллергологом, иммунологом и другими специалистами по показаниям.

Контрольные вопросы:

1. Что такое острая пневмония?

2. Каков механизм развития острой пневмонии?

3. Какие причины и факторы риска развития острой пневмонии?

4. Какие основные клинические проявления острой пневмонии?

5. Какие выделяют типы пневмоний?

6. Какие особенности пневмонии у новорожденных и недоношенных детей?

7. Какие принципы лечения острой пневмонии?

8. Что такое бронхиальная астма?

9. Какие причинные факторы развития бронхиальной астмы?

10. Какие критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы?

11. Какие клинические проявления периода предвестников?

12. Какие клинические проявления приступного периода?

13. Какая неотложная помощь необходима при приступе бронхиальной астмы?

14. Какие осложнения могут быть при бронхиальной астме?

15. Какие основные принципы лечения бронхиальной астмы?

16. Как проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцетами острой пневмонии и детьми с бронхиальной астмой?

Источники информации:

• Учебник Святкиной К.А., стр. 139-153.

• Учебник Ежовой Н.В., стр. 254-273.

• Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 365-397.

• Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 79-92.

Опорный конспект лекции по теме: Заболевания органов дыхания. Острая пневмония. Бронхиальная астма.

Острая пневмония Бронхиальная астма

Определение.

Причины и факторы риска развития заболеваний

Механизм патологического процесса.

Клинические проявления заболеваний. Степень тяжести. Осложнения.

Методы диагностики. Принципы лечения.

Сестринские вмешательства.

Независимые Зависимые

Р ежим Уход

Питание Лекарственные

Препараты

Профилактика Немедикаментозное

лечение

Диспансерное

наблюдение

Прогноз

Заболевания органов кровообращения. Врожденные пороки сердца (впс).

План изложения материала:

1. Определение. Причины и факторы, способствующие развитию ВПС. Уровень заболеваемости. Классификация ВПС.

2. Первые признаки ВПС у новорожденного ребенка. Общие симптомы у детей разного возраста. Осложнения.

3. Современные методы диагностики ВПС.

4. Принципы лечения. Профилактика. Диспансерное наблюдение за детьми с ВПС.

5. Сестринский процесс при ВПС: возможные проблемы пациента, родителей, сестринские вмешательства.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по ВПС и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

Содержание учебного материала:

Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития ВПС, общая симптоматология, признаки ВПС у новорожденного ребенка. Современные методы диагностики, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика: первичная, вторичная. Диспансерное наблюдение.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы нарушения внутрисердечной гемодинамики при ВПС.

2. Роль медицинской сестры в ранней диагностике ВПС.

3. Роль медицинской сестры на этапах сестринского процесса при организации ухода за пациентами.

4. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий.

5. Роль медицинской сестры в подготовке пациента к лабораторно-инструментальным методам исследования.

6. Роль медицинской сестры в организации диспансерного наблюдения.

Знать:

1. Анатомию и физиологию органов кровообращения и АФО у детей.

2. Факторы риска и причины развития ВПС.

3. Признаки ВПС у новорожденного ребенка.

4. Фазы в течение порока и их характеристику.

5. Клинические проявления, проблемы пациентов, современные методы диагностики.

6. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

7. Принципы диспансеризации детей в послеоперационном периоде.

8. Профилактику ВПС.

Врожденный порок сердца (ВПС) – это стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Частота ВПС среди новорожденных (по данным ВОЗ) составляет 0,8-1%. В России ежегодно рождается с ВПС около 20.000-25.000 детей.

Этиология: причиной ВПС является нарушение эмбриогенеза на 2-8 неделе внутриутробного периода.

Факторы риска:

• Наследственная предрасположенность, хромосомные аберрации

• Вирусные инфекции у матери в первом триместре беременности (краснуха, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, грипп)

• Токсоплазмоз беременных

• Профессиональные вредности матери

• Воздействие тератогенных факторов (лекарственные препараты, радиация, токсические и химические вещества и т.д.)

• Возраст родителей (мать – старше 30 лет, отец – старше 50 лет)

• Тяжелый токсикоз первого триместра

Существует большое разнообразие анатомических вариантов ВПС.

Нарушение процессов эмбриогенеза, приводящих к формированию ВПС.

Выделяют четыре группы ВПС, учитывая состояние гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения, отсутствие или наличие цианоза и дефекты развития сердечно-сосудистой системы.

Классификация ВПС.