Механические травмы

Все механические травмы делятся на закрытые и откры­тые.

Ушиб — это закрытое повреждение мягких тканей и органов, возникшее от непосредственного воздействия тупого предмета, без нарушения целости кожных покровов. Степень повреждения при ушибе зависит от размеров, веса повреждающего предмета, силы удара, а также места повреждения (неодинаковая устойчи­вость к внешним воздействиям). В результате разрушения кро­веносных сосудов малого калибра возникают различной величи­ны кровоизлияния в ткани, образуя гематомы.

Клиническая картина. Локальная боль, припухлость, крово­подтек (гематома), нарушение функций. Цвет гематомы динами­чески меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого. Может страдать общее состояние — поднимается тем­пература, снижается уровень гемоглобина.

Лечение. Давящая повязка на поврежденный участок, созда­ние покоя. Холод на первые сутки, в последующем тепловые процедуры. При значительных гематомах — пункции, введение 1%-ного раствора новокаина в количестве 10—20 мл. Давящая повязка, грелка, компрессы, УВЧ.

Сотрясение — закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных морфологических изменений. Сотрясение воз­можно при взрыве от действия ударной воздушной или водяной волны, падения с высоты. При сотрясении возникает спазм мел­ких сосудов, который в последующем сменяется их расширени­ем. Нарушения, вызванные сотрясением, непродолжительны и не оставляют после себя выраженных и стойких изменений. Сте­пень сотрясения зависит от силы механического воздействия на ткани.

Клиническая картина. При общем сотрясении организма кли­ническая картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и головокруже­ние, общая слабость, адинамия, быстро проходящие парезы ко­нечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, микро- и макро-гематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводимости и ритма, блокады сердца и др.

Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, клини­ческих данных и результатах лапароскопии, обзорной рентгено­графии, внутривенной урографии, эхоэнцефалографии, селектив­ной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.

Лечение. Создание покоя, устранение функциональных нару­шений. При общем сотрясении проводится противошоковая те­рапия.

Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей без на­рушения их анатомической целостности, вызываемое силой в виде тяги, возникающее при чрезмерном движении в суставах, превышающем по объему нормальное, при повороте голени, под­гибании, подвертывании голеностопного сустава. Чаще происхо­дит растяжение голеностопного, коленного и плечевого сустав­ного связочного аппарата. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата суставов являются быстрые движения в сус­тавах, поворот голени, подгибание, подвертывание голеностоп­ного сустава.

Лечение.

1. Покой и обезболивающие (анальгин, баралгин).

2. В первые 12 ч после травмы назначают холод местно.

3. Фиксирующая давящая повязка.

4. Тепловые процедуры, активные и пассивные движения, физиотерапия (УВЧ).

5. При наличии гематомы — пункция.

Разрыв подкожной жировой клетчатки сопровождается внут­ренним кровоизлиянием с образованием геморрагического ин­фильтрата или гематомы. Своеобразной разновидностью разры­ва подкожной клетчатки является отрыв (отслойка) кожи от подлежащих тканей, наблюдаемый при травмах.

Разрыв фасций представляет собой обычно поперечную или косую щель, которая нередко при расслаблении мышцы опреде­ляется пальпаторно.

Разрывы мышц бывают полными и неполными. Чаще разры­ваются мышцы, находящиеся в состоянии сокращения и напря­жения: длинная головка двуглавой мышцы плеча при поднятии тяжести, четырехглавая мышца бедра и прямая мышца живота при падении назад, икроножная мышца при прыжке с разбегу. Разрывы мышц наблюдаются при вывихах и переломах костей со значительным смещением отломков. Разрывы происходят, как правило, в области мышечного брюшка или перехода мышцы в сухожилие.

Клиническая картина. Резкая локальная боль и различной степени нарушение функции. На месте разрыва пальпаторно мож­но обнаружить дефект мышцы, увеличивающийся при ее сокра­щении. При полном разрыве одного конца мышцы она сокраща­ется в сторону другого места прикрепления и выбухает в виде плотного валика, определяемого визуально или пальпаторно.

Острые травматические разрывы сухожилий происходят при внезапном сильном сокращении мышцы или при ударе по натя­нутому сухожилию мышечной тягой. Разрывы сухожилий (рис. 31), как правило, происходят на границе перехода их в мышцу или в местах прикрепления к кости (рис. 32). В последнем случае одновременно отрывается часть прилегающей мышечной или ко­стной ткани.

Разрыв сухожилий проявляется выпадением функции мыш­цы, неправильным положением соответствующего сегмента ко­нечности, смещением мышечного брюшка в сторону неповреж­денного прикрепления мышцы.

Разрывы нервов в основном происходят при переломах и вы-нихах. Например, при переломе плечевой кости может повреж­даться лучевой нерв. При разрыве нерва нарушается функция иннервируемых им мышц и органов. Диагноз ставится с помо­щью электромиографии и проверки электровозбудимости мышц.

При травмах возможны полные или частичные разрывы круп­ных сосудов.

Уточнению диагноза способствуют артропневмография, кон­трастная рентгенография, артроскопия.

Синдром длительного сдавления (СДС) — это медленное и длительное сдавление мягких тканей, приводящее к прекраще­нию в них кровообращения и развитию ишемии. Сдавление вы­зывается прижатием тела под завалами при стихийных бедстви­ях, землетрясении и др. При этом преобладает сдавление ниж­них конечностей. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосу­ды могут сильно повреждаться. Различают раздавливание и сдав­ливание тканей. При раздавливании наступает механическое раз­рушение как мягких тканей, так и костей. Такая травма сопро­вождается травматическим шоком. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длитель­ного раздавливания. При действии меньших грузов в сдавлен­ных тканях наступает ишемия, развиваются различные дистро­фические процессы, вплоть до распространенных участков не­кроза с последующим их рубцеванием, затрудняющим или огра­ничивающим функции поврежденного органа. Двигательные на­рушения могут быть значительными, вплоть до паралича соот­ветствующих мышц. Сдавления могут обусловить различные из­менения в магистральных сосудах: спазм, повреждение стенки и тромбоз. Возможен синдром позиционного сдавления, возника­ющий при длительном пребывании пострадавшего в неподвиж­ном положении. Сдавление грудной клетки, живота, таза, как правило, сопровождается повреждением внутренних органов. В патогенезе сдавления тканей выделяют периоды компрессии и декомпрессии. В периоде компрессии наибольшее значение име­ет нейрорефлекторный механизм. Боль в сочетании с эмоцио­нальным стрессом приводит к распространенному возбуждению центральных нейронов и вызывает централизацию кровообра­щения, нарушение микроциркуляции всех органов и тканей. Раз­вивается шокоподобное состояние — компрессионный шок. В тканях нарастают явления ишемии. Через 4—6 ч после начала компрессии наступает коликвационный некроз мышц. Наруша­ются окислительно-восстановительные процессы, накапливают­ся токсические продукты миолиза.

Период декомпрессии начинается с момента восстановления кровообращения в сдавленном органе. Происходит выброс нако­пившихся в тканях токсических продуктов, что приводит к вы­раженному эндотоксикозу, который тем больше выражен, чем больше масса ишемизированных тканей.

Клиническая картина. В период компрессии выражен комп­рессионный шок с явлениями возбуждения. В периоде декомп­рессии выделяют несколько стадий: 1-я стадия — эндогенная ин­токсикация, длящаяся 1—2 суток. Усиливаются боли, что при­водит к шоковой реакции, снижению АД. Конечность бледная, после освобождения она резко увеличивается в объеме, приобре­тает выраженную плотность. При нарастании отека возникает вторичная ишемия. Пострадавший становится вялым, безразлич­ным к окружающему, сознание сохранено. Нарастают слабость, головокружение, тахикардия, АД падает, пульс слабый. Глав­ной угрозой для жизни в первом периоде является нестабиль­ность гемодинамики.

2-я стадия — острая почечная недостаточность длится от 4 суток до 3 недель. На фоне эндогенной интоксикации развива­ется полиорганная патология. Страдает гемодинамика, нараста­ет тромбогеморрагический синдром с развитием гиперкоагуля­ции и ДВС-синдрома. Нарастают острая почечная недостаточ­ность, олигурия, моча темно-бурого цвета. Нарушается ритм сер­дца, присоединяется легочная недостаточность. Основная при­чина смерти во 2-м периоде — острая почечная недостаточность.

3-я стадия — азотемическая интоксикация — 3—5 недель с момента травмы, характеризуется полиорганной недостаточнос­тью.

4-я стадия — реконвалесценция — восстановительный пери­од.

Различают четыре степени тяжести СДС — легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Лечение.

1. Быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны бедствия.

2. Проведение противошоковых мероприятий — обезболивающие, сосудосуживающие, кардиотонические, кровезаменители,щелочное питье до извлечения пострадавшего из-под завала.

3. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута.

4. Освобождение конечности от компрессии — эластичным бинтом забинтовывают всю конечность, затем снимают жгут.

5. Рассечение фасциальных футляров.

6. Проведение новокаиновых блокад и внутриартериальное введение спазмолитиков.

7. При развитии острой почечной недостаточности — прове­дение паранефральной блокады.

8. Щадящая транспортировка.

9. Проведение детоксикационной терапии: 1) гемоделюция и форсированный диурез с введением диуретиков (метод эффективен только в первой стадии); 2) экстракорпоральная детоксикация — плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция — проводятся немедленно (при стабилизации гемодинамики).

10. Ранняя ампутация сдавленной конечности.