9. Представление о больном

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1.Болевой синдром: жгучие боли за грудиной приступообразного характера с иррадиацией в левую руку

2.Синдром артериальной гипертензии: Считает себя больной с 1974 года после того как стало повышаться АД до 170/90.С тех пор постоянно принимала препараты - эналаприл, каптоприл, престориум, кардиомагнил

3.Синдром сердечной недостаточности: инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба до 500 метров),цианоз губ, слабая отечность нижних третей обеих голеней

План лечения:

1.Стол 10

2.Режим постельный

3. Антиагрегантная терапия (Tab. Aspirin Cardio 125 mg 1 раз в день)

4. Антикоагулянты прямого действия (Sol.Fraksiparini 0.6 подкожно 2 раза в день)

5. Ингибиторы АПФ (Tab.Enalaprili 0,02 2 раза в день)

6.Тромболитическая терапия - Актилизе 15 мг в/в струйно, затем 50 мг в виде инфузии за 30 мин и далее 35 мг в течение 1 ч до достижения общей дозы 100 мг

7. В-адреноблокаторы Tab.Carvedilol 0.25 по 1 таблеткt 2 раза в день

10. Дневник

04.09.2012

Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, глухие. ЧСС – 70 уд.в мин.

АД – 145\90. Температура тела 36.2 ⁰С

При пальпации живот мягкий, безболезненный Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нет

Стол №10

Tab. Carvediloli 0.25 по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Aspirin Cardio 0,125 по 1 таблетке 1 раз в день

Tab.Enalaprili 0,02 по 1 таблетке 2 раза в день

Sol.Fraksiparini 0.6 подкожно 2 раза в день

09.09.2012

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, тошноту, боли за грудиной проявляющиеся после физической нагрузки.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС-72 уд. в мин.

Артериальное давление 130/90. Температура тела 36.6 ⁰С

Живот при пальпации мягкий безболезненный. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков не наблюдается

Стол №10

Tab. Carvediloli 0.25 по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Aspirin Cardio 0,125 по 1 таблетке 1 раз в день

Tab.Enalaprili 0,02 по 1 таблетке 2 раза в день

11. Эпикриз

Камынина З.Ф. 1947 г.р. поступила в терапевтическое отделение АГБ 29.08.2012 с жалобами на: жгучие боли за грудиной приступообразного характера с иррадиацией в левую руку не снимающиеся нитроглицерином, одышку с затрудненным вдохом в состоянии покоя, общую слабость. Из anamnesis morbi считает себя больной с 1974 года после того как стало повышаться АД до 170/90.С тех пор постоянно принимала препараты - эналаприл, каптоприл, престориум, кардиомагнил.

С 1980 года стала беспокоить инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба до 500 метров).

В 2009 году был поставлен диагноз: ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана.

29 августа 2012 года в 18.00 появились жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, инспираторная одышка в состоянии покоя, выраженная слабость, повышенная потливость, шум в ушах. После вызова скорой помощи было снято ЭКГ, боли не купировались нитроглицерином. Затем была вызвана кардиологическая бригада - сила болей уменьшилась после введения наркотических анальгетиков. После чего была транспортирована в приемное отделение Абаканской городской больницы, где было снято ЭКГ, оказана помощь- боли купированы.

По данным объективного исследования: Слабая отечность нижних третей обеих голеней, глухие сердечные тоны, влажность кожных покровов, расширены границы сердца относительно пятого межреберья,

лабораторных и инструментальных данных Креатинфосфокиназа -200 МЕ/л, Лактатдегидрогеназа -450 Е/л, АЛТ - 42 Е/л, АСТ 44,2-Е/л , Холестерин 5,26 ммоль/л

Заключение ЭКГ: Синусовая брадикардия 54 в 1’, электрическая ось сердца горизонтальная, мышечные изменения передней стенки левого желудочка, наблюдается отрицательный зубец Т.

При осмотре глазного дна: сужение артериальных и расширение венозных сосудов были купированывостьчие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,инспираторная одышка в соссоянии покоя

Больная получает лечение:

Tab. Carvediloli 0.25 по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Aspirin Cardio 0,125 по 1 таблетке 1 раз в день

Tab.Enalaprili 0,02 по 1 таблетке 2 раза в день

Sol.Fraksiparini 0.6 подкожно 2 раза в день

На фоне проводимой терапии отмечается уменьшение болевого синдрома, клинической картины ИБС, улучшение состояния

Рекомендовано лечение продолжить.