5.2. Система органов дыхания.

5.2.1 Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки: нормостеническая, симметрична. Над- и подключичные ямки хорошо обозначены, одинаково выражены справа и слева. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы расположены на одном уровне. Межреберные промежутки не расширены. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: тип дыхания –грудной, ЧДД – 16 в минуту, ритм дыхания – правильный, дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Одышка по МДРД и MRC 3 степени.

5.2.2. Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна. Безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

5.2.3. Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звуук

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V м/р	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII м/р	VII м/р
Средняя подмышечная	VIII м/р	VIII м/р
Задняя подмышечная	IX м/р	IX м/р
Лопаточная	X м/р	X м/р
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	3	4
Средне подмышечная	4	6
Лопаточная	3	4

Высота стояния верхушек легких:

- Спереди: слева и справа - на 3 см выше уровня ключицы;

- Сзади: левая - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: слева – 5см, справа –5,5 см.

5.2.4. Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет.Бронхофония определяется на всех участках.

5.3. Сердечно-сосудистая система

5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Осмотр : Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации во внесердечной области: пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружена.

Пальпация: безболезненная. Верхушечный толчок, определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Пальпация пульса: Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 70 уд.в мин., ненапряженный, Дефицита пульса нет. Артериальное давление: правая рука 140/90мм.рт.ст., левая рука 145/90 мм.рт.ст.

5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	В 4 межреберье по левому краю грудины
Левая	На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.	На 2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии	IVмежреберье слева по парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см.

5.3.3. Аускультация сердца.

Тоны сердца глухие, ритмичные с частотой 70 уд.в мин. Шумов нет.

5.4. Система органов пищеварения

5.4.1. Осмотр полости рта.

Запах изо рта: обычный.

Губы: Цианотичные, сухие.

Слизистая оболочка полости рта: розового цвета.

Десны: бледно-розового цвета.

Язык: влажный, обложен серым налетом.

Зев: нормальной окраски.

5.4.2. Осмотр живота.

Форма живота: нормальной конфигурации, симметричный. Живот участвует в акте дыхания.

Состояние пупка: втянутый.

Состояние кожного покрова:о чаговых пигментаций, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выраженная, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

5.4.3. Перкуссия живота.

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет.

5.4.4. Аускультация живота.

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

5.4.5. Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

при глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются.

5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени: границы печени по Курлову 9х8х7см.

Пальпация нижнего края печени: край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус симптом, симптом Образцова-Мерфи, Кераотрицательны.

5.4.7. Исследование поджелудочной железы.

Пальпация: при глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско поджелудочная железа не пальпируется.

5.4.8. Исследование селезенки.

Перкуссия селезёнки: размер селезенки 4 х 6см.

Пальпация селезёнки: селезенка не пальпируется.

5.5. Система мочеотделения

Осмотр: припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

5.6. Эндокринная система

Осмотр и пальпация: при осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена. Сосудистый паркинсонизм, дрожательная форма.

5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение хорошее. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области от 29.08.2012, Гипертоническая болезнь 3 стадия риск 4 степень 2.

Обоснование:

Данный диагноз выставлен на основании:

жалоб больного на: жгучие боли за грудиной приступообразного характера с иррадиацией в левую руку не снимающиеся нитроглицерином, одышку с затрудненным вдохом в состоянии покоя, общую слабость.

данных истории основного заболевания: Считает себя больной с 1974 года после того как стало повышаться АД до 170/90.С тех пор постоянно принимала препараты - эналаприл, каптоприл, престориум, кардиомагнил. С 1980 года стала беспокоить инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба до 500 метров).

В 2009 году был поставлен диагноз: ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана.

29 августа 2012 года в 18.00 появились жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, инспираторная одышка в состоянии покоя, выраженная слабость, повышенная потливость, шум в ушах. После вызова скорой помощи было снято ЭКГ, боли не купировались нитроглицерином. Затем была вызвана кардиологическая бригада - сила болей уменьшилась после введения наркотических анальгетиков. После чего была транспортирована в приемное отделение Абаканской городской больницы, где было снято ЭКГ, оказана помощь- боли купированы, были купированывостьчие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,инспираторная одышка в соссоянии покоя

данных анамнеза жизни: Отец страдал гипертонической болезнью

данных объективного исследования: Слабая отечность нижних третей обеих голеней, глухие сердечные тоны, влажность кожных покровов, расширены границы сердца относительно пятого межреберья,

План обследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки;

2. Общий, клинический, биохимический анализы крови;

3. УЗИ почек;

4. Общий анализ мочи;

5. Тропониновый тест

6. Исследование глазного дна.

7. ЭКГ.

8. Анализ крови на сифилис