Клиника.

Основной клинический симптом-боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает резкая, в зависимости от тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота, рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы -бледные, имеется тахикардия, артериальное давление снижено. Язык -суховат, обложен белым налетом. живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов -возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита.( через 6-8 часов). Притупление в отлогих местах живота как правило отсутствует. Оно определяется при скоплении большого количества выпота.

Лабораторная диагностика.

1.общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2 повышается диастаза мочи.

3биохимия. повышается количество амилазы крови.

УЗИ брюшной полости.

Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной клетчатки, выпот в брюшной полости.

Лапароцентез с шарящим катетером

Даже в первые часы с момента травмы получаем геморрагический выпот или кровь. При оставлении пролонгированного катетера -выделяется геморрагический выпот. При анализе этого выпота определяется высокое содержание амилазы.

Лапароскопия.

Виден выпот в брюшной полости ,забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр железы ,места травмы, выявляется характер повреждения .

Компьютерная томография.

Один из самых точных методов в диагностике повреждений поджелудочной железы. Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы, повреждения других органов.

Лечение

При наличие картины перитонита проводится предоперационная подготовка в течение 2 часов.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: срединная лапаротомия.

При ревизии брюшной полости выявляется геморрагический выпот или кровь со сгустками. Если операция начата через 6-8 часов с момента травмы , то обнаруживаются очаги стеатонекроза. Это патогномоничный признак повреждения поджелудочной железы. Часто выявляется гематома в брыжейке поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочной связке, малом сальнике.

Для осмотра поджелудочной железы рассекается желудочно-ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка. Осматривается поджелудочная железа и выявляется место повреждения.

Главная задача хирурга при повреждении поджелудочной железы: 1.Остановить кровотечение из ткани железы. 2.Адекватно дренировать сальниковую сумку, брюшную полость, забрюшинную клетчатку.

Оперативная тактика определяется характером повреждения железы, состоянием больного.

При ушибах поджелудочной железы и подкапсульных гематомах производится: рассечение капсулы железы, ревизия гематомы, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда. Под капсулу вводится раствор новокаина. Операция завершается дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Дренирование сальниковой сумки осуществляется путем подведения сигарного дренажа или силиконовой трубки к месту повреждения железы через оментобурсостому (марсупиализация). Производится контрапертурный разрез в левом подреберье длинной до 5-6см. Окно сальниковой сумки подшивается к краям этого разреза. Через образовавшийся канал в сальниковую сумку вводятся дренажи. Можно ввести двухпросветную трубку для постоянного промывания сумки и гипотермии. Основная цель данного дренажа формирование широкого прямого канала, через который будут отходить секвестры и панкреатический сок. Через этот канал производятся оментобурсоскопии с санацией сальниковой сумки и удалением секвестров и некротических тканей.

В первые 4-7 дней по дренажам отходит геморрагический выпот и панкреатический сок. Сигарный дренаж подтягиваем через 4 дня и убираем через 8 дней. К этому времени уже формируется прямой канал .по которому с 10-12 суток начинают отходить секвестры.

Разрывы и раны поджелудочной железы.

Осуществляется прошивание и перевязка кровоточащего участка железы. Если раны и разрывы не кровоточат ,они не ушиваются ,так как это приводит к нанесению ещё большей травмы железе. Любое проведение нитей через поджелудочную железу приводит к образованию дополнительных очагов деструкции. Из сальниковой сумки удаляется выпот ,сгустки крови ,мертвые ткани. Производится оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки. Холецистостома накладывается при повреждении головки и тела железы.

Операция завершается санацией и дренированием брюшной полости : силиконовые трубки вводятся в малый таз и поддиафрагмальные пространства.

Показания к дренированию забрюшинной клетчатки: 1. позднее поступление больного с наличием парапанкреатита и забрюшинной флегмоны. 2 выраженная гематома забрюшинной клетчатки.

Методы дренирования забрюшинной клетчатки: