Клиника.

Зависит от локализации повреждения. При повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При полных внебрюшинных разрывах прямой кишки развивается клиника тазовой флегмоны. При повреждених прямой кишки ,вследствие перелома костей таза , преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки .Основные признаки повреждения прямой кишки:

1.Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.

2.Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.

3.Имеются постоянные позывы на дефекацию.

4.Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.

5.При повреждении сфинктера- имеется недержание кала и газов

Диагностика.

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Клиника.

3.Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера .Выявляются инфильтраты и нависания кармана Дугласа, болезненность брюшины .

4.Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в просвет кишки.

5Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.

6Лапароцентез.

7. Лапароскопия..

8Первичная хирургическая обработка раны. По показаниям -вульнерография.

Лечение

1.Внутрибрюшные повреждения.

Все раны и разрывы прямой кишки ушиваются двухрядными швами. Обязательное условие-выключение прямой кишки из пассажа. Для этой цели накладывается двуствольная сигмостома с хорошей шпорой. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

При огнестрельных ранениях ,размозжении стенки кишки -производится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.( операция типа Гартмана).

2.Повреждения внебрюшинной части прямой кишки.

А. Повреждения с сроком давности не более суток.(без гнойных осложнений)

Производится ушивание раны прямой кишки. Ушивать рану прямой кишки удобнее со стороны её просвета. Операция производится под интубационным наркозом в положении для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала делается хорошая дивульсия ануса. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12см от края ануса.

Достаточно ушить рану однорядными узловыми швами через все слои. Этим достигается и гемостатический эффект, учитывая обильное кровотечение из ран прямой кишки.. Из просвета прямой кишки удаляется вся кровь.

Важный этап операции -дренирование тазовой клетчатки. Делается полуовальный разрез в перианальной области на стороне повреждения. Вскрывается ишиоректальная клетчатка и к поврежденной стенке подводится сигарный дренаж. При повреждении прямой кишки выше диафрагмы таза- тупо расслаивается m. levator ani , и дренируется тазово-прямокишечная клетчатка на стороне повреждения.При повреждении задней стенки кишки -рассекается прямокишечно-копчиковая связка и вскрывается позадипрямокишечное пространство.

Операция завершается формированием двуствольной сигмостомы из мини доступа.

Повреждения прямой кишки с давностью более 1 суток:

В этой ситуации развиваются гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапроктитов.

а)выключается прямая кишка из пассажа- двуствольная сигмостома.

б)вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны параректальной клетчатки

в)по возможности ушивается стенка прямой кишки. Если стенку ушить не удается -операция заключается только в дренировании клетчатки. Из не ушитой раны кишки в последующем возникают тяжёлые эрозивные кровотечения.Поэтому желательно наложить хотя бы гемостатические швы.

Повреждения слизистой прямой кишки.

Производится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. Ушивать следует очень тщательно ,учитывая выраженную кровоточивость слизистой. После операции необходима задержка стула на 2-3 дня.

Повреждения анального канала

Все раны и разрывы анального канала в течение первых суток с момента травмы ушиваются кетгутовыми швами. Прямая кишка не выключается из пассажа пищи. Производится дренирование параректальной клетчатки.

При повреждении сфинктерного аппарата производится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера они выполняются в плановом порядке после заживления раны.

При выраженном разрушении анального канала(огнестрельные ранения, перелом костей таза)-показано выключение прямой кишки из пассажа пищи. Накладывается двуствольная сигмостома.

При повреждении анального канала с давностью более суток :ушивание раны не рекомендуется. Накладываются только гемостатические швы. После туалета раны, дренируется параректальная клетчатка. В дальнейшем рана ведётся по правилам гнойной хирургии. Прямая кишка из пассажа не выключается.