Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
rabota_rezerva.doc
Скачиваний:
349
Добавлен:
09.04.2015
Размер:
944.13 Кб
Скачать

Приложение №___ а к т

расследования несчастного случая, происшедшего в быту,

в пути на работу или с работы

  1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________

_____________________________________________________________

  1. Место работы _________________________________________________

(цех)

  1. Должность ____________________________________________________

  2. Время, когда произошел несчастный случай ________________________

(часы, минуты, число, месяц, год)

  1. Описание обстоятельств и причин несчастного случая (указать также источники получения данных: справка лечебного учреждения, органов милиции или других организаций, опрос свидетелей и т.д. указать где произошел несчастный случай, находился ли пострадавший в момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения) _____________

______________________________________________________________

  1. В каком лечебном учреждении (наименование и адрес) когда была оказана медицинская помощь (дата, время суток) ____________________

_______________________________________________________________

  1. Характер повреждения __________________________________________

  2. Когда и кем было проведено расследование несчастного случая _______

_______________________________________________________________

Дата и время составления акта________________________

Подписи: Начальник поезда ______________________________________

Поездной электромеханик _______________________________

Проводник вагона ______________________________________

Профорг бригады _______________________________________

Приложение № ___

График

дежурств проводников вагонов поезда № ________

сообщением ________________________________

(указать станции отправления и назначения)

Находящегося в рейсе с «____» _________ по «___» ______ 200_г.

№№ вагонов порядковый/

инвентарный

Фамилия и инициалы проводников

Время дежурства в пути следования туда

Время дежурства в пути следования обратно

Роспись проводника

Начальник поезда ______________________________________ подпись

ПЭМ ________________________________________________ подпись

(на другом листе)

№№ 4-х вагонов

Фамилия и инициалы проводников

Время дежурства в пункте формирования

Время дежурства в пункте оборота поезда

Время дежурства в пункте формирования

Роспись

Начальник поезда __________________________________ подпись

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]