2.7. Констриктивный перикардиальный синдром

Туберкулезные, гнойные и послераневые перекардиты часто заканчиваются образованием грубых рубцов и сращений листков перикарда. Наиболее интенсивное образование рубцо-вой ткани наблюдается в области предсердий у места впаде-ния полых вен.

В зависимости от локализации основных рубцов сдав-ление верх­ней и нижней полой вены может быть выражено в разной степени.

Зарастание полости перикарда фиброзной тканью при-водит к сдавлению сердца, или констрикции. При этом сердце теряет способность достаточно расширяться в период диастолы и накап­ливать необходимый объем крови для последующей систолы. При­ток крови к сердцу из-за ограничения диастолы затрудняется. Следствием этого является венозное полнокровие и повышение венозного давления.

Недостаточность кровообращения у больных с констрик-тивным перикардиальным синдромом развивается постепенно. Характерно сочетание в разной степени выраженности призна-ков сдавления верхней полой вены (синдром верхней полой вены) и нарушения кровообращения в печени и системе ворот-ной вены. В отличие от синдрома скопления жидкости в пери-карде, признаки застоя кро­ви в верхней или нижней полой вене при констриктивном пери­кардиальном синдроме являются стойкими и не зависят от поло­жения больного.

Клиника констриктивного перикардиального синдрома харак­теризуется триадой Бека: высоким венозным давлением, асцитом, "малым, тихим сердцем".

Признаки венозной гипертензии выявля­ются при осмо-тре больного. Наблюдается цианоз кистей рук, ушей, щек, оте-чность лица и шеи ("воротник Стокса"). Шейные вены набух-шие в любом положении больного, а надавливание на область правого подреберья усиливает их набухание. Отчетливо замет-на пульсация крупных вен.

Одышка при констриктивном перикардиальном синдро-ме имеет стабильный характер и всегда пропорциональна сте-пени выполняемой физической нагруз­ки. Со временем одышка постепенно усиливается. Тем не менее, положение ортопноэ, типичное для сердечной недостаточности, для этого синдрома не характерно. Наоборот, больной охотнее лежит, чем сидит.

Рубцовое сдавление венечных сосудов обусловливает на-ру­шение коронарного кровообращения, что проявляется приступами сжимающих болей в загрудинной области и ир-радиацией в левую руку.

Верхушечный толчок у больных с констриктивным пери-карди­альным синдромом, как правило, не определяется или яв-ляется отрицательным, то есть характеризуется систолическим втяжени­ем в области верхушки сердца.

Сердечная тупость обычно не расширена или расширена нез­начительно. Наружные сращения облитерированной сердеч-ной сум­ки с передней стенкой грудной клетки приводят к сбли-жению границ от­носительной и абсолютной сердечной тупо-сти, что сохраняется даже при максимальных дыхательных экс-курсиях.

Тоны сердца приглушены или глухие. Отмечается трех-членный ритм сердца за счет появления перикард-тона, ко­торый представляет собой измененный третий тон. Перикард-тон возникает в начале диастолы, когда кровь под высоким давлени­ем поступает в желудочки сердца и быстро их заполняет. Вне­запное прекращение расширения желудочков из-за сопротивления рубцовой капсулы приводит к появлению этого аускультативного звука. Особенно хорошо перикард-тон выслушивается в области мечевидного отростка и верхушки сердца. Иногда громкий и ко­роткий дополнительный тон при сращениях перикарда возникает в период систолы и называется систолическим щелчком.

При констриктивном перикардиальном синдроме может наблю­даться парадоксальный пульс, характеризующийся ос-лаблением наполнения во время вдоха. Это обусловлено умень-шением коли­чества крови, поступающей в левый желудочек при вдохе. Систо­лическое и пульсовое давление обычно сни-жаются. Отмечается постоянная тахикардия, возможно разви-тие мерцательной арит­мии.

Асцит нередко является одним из первых признаков сер-деч­ной декомпенсации. Он сочетается с увеличением печени и селе­зенки. Со временем у больных формируется кардиогенный цирроз печени (псевдоцирроз Пика). Следствием нарушения портального кровообращения является развитие коллатераль-ного сброса крови из системы воротной вены через подкожные вены (портокавальные анастомозы). Отеки на ногах обычно от-сутствуют или появляются при развитии асцита.

Рентгенологически обнаруживают сердце небольших размеров и измененной формы; сращение перикарда с плеврой и диафраг­мой; отложение извести по контуру сердца ("панцирное серд­це"). Наружные перикардиальные спайки создают зубчатый контур сердечной тени.

На ЭКГ регистрируют расширенный высокий зубец Р; низкий вольтаж комплекса QRS; углубленный расширенный зу­бец Q и отрицательный зубец Т.

Решающее значение в диагностике констриктивного пе-рикар­диального синдрома принадлежит эхокардиоскопии.