Форма карты первичного психологического приёма клиента

Фамилия, имя, отчество клиента.

Год рождения.

Пол.

Образование (подробно).

Профессия (род занятий).

Семейное положение.

Состав семьи (муж, жена, дети и совместно проживающие родственники).

Дата первичного приёма.

Ф.И.О. психолога-консультанта, проводившего первичный приём.

Краткое содержание жалобы клиента в интерпретации психолога-консультанта (что и когда случилось, с кем произошло, в какой ситуации и при каких условиях были определённые события у клиента).

Общее впечатление о клиенте.

Субъектный локус жалобы (на кого жалуется клиент).

Объектный локус жалобы (на что жалуется клиент).

Сущность запроса клиента о психологической помощи в изложении самого клиента.

Проблема клиента (суть сложностей в жизни клиента) в понимании психолога-консультанта.

Самодиагноз клиента (как объясняет клиент причины своих затруднений).

Эмоционально-ценностное отношение клиента к лицу, фигурирующему в субъектном локусе жалобы (в терминах психолога-консультанта).

Отношение клиента к консультации и к психологу-консультанту (деловое, рентное, игровое, смешанное).

Случай относится к разряду острых, требующих незамедлительной помощи: да, нет (нужное подчеркнуть и кратко описать)

Случай несёт суицидальную опасность: да, нет (нужное подчеркнуть и кратко описать).

Случай требует дополнительных встреч: да, нет (нужное подчеркнуть и кратко описать).

Случай требует передачи (направления) клиента другому консультанту (психотерапевту, психиатру): да, нет (нужное подчеркнуть). Если да, то рекомендуемые формы, способы и сроки работы (указать).

Случай требует психиатрической диагностики: да, нет (нужное подчеркнуть и тщательно отметить).

Случай требует других видов диагностики (указать, каких именно).

Необходимость запросов в медицинские учреждения: есть, нет (указать).

Необходимость запросов в учреждения социальной помощи и защиты: есть, нет (указать).

Проведена ли психодиагностика клиента? Да; Нет (подчеркнуть). Если да, то указать, какая именно психодиагностика проведена и с каким результатом.

Примечания (например, нуждается ли клиент в специализированной психологической корекции и т.п.).