Острый период
Острый период ИМ продолжается около 10 дней. В это время окончательно формируется очаг некроза. Вероятность острых нарушений сердечного ритма с каждым днем заболевания уменьшается. Со 2-х суток ИМ появляется признаки резорбционно-некротического синдрома (повышение температуры тела, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). С 3-х суток в связи с некрозом миокарда и уменьшением стрессорной активации кровообращения ухудшается гемодинамика (снижение АД, отек легких, кардиогенный шок). Ухудшение системной гемодинамики может приводить к снижению кровоснабжения головного мозга, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, а у больных старческого возраста - и нарушением психики. На высоте миомаляции в первую неделю трансмурального ИМ наиболее высока опасность разрывов сердечной мышцы.
Объективно при острой стадии ИМ: ССС - учащение пульса, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).
Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда
Резорбционно-некротический синдром - обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:
1) повышение температуры тела (37,1° - 37,9° - 3-7 дней);
2) лейкоцитоз - развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;
3) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой - началу ' второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);
4) повышение активности ферментов, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического белка тропонина, миоглобина в крови и моче.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика между субэндокардиальным ИМ и нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе не производится, т.к. на ЭКГ - неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Дифференциальная диагностика Q - образующего ИМ и нестабильной стенокардии основана на появлении патологического зубца Q или QS, резком подъёме сегмента ST относительно изолинии при Q - образующем ИМ.
При ТЭЛА встречается ангинозноподобный вариант болевого синдрома, однако ведущим симптомом при ТЭЛА всегда является одышка. Для ТЭЛА характерны одышка со скудной аускультативной симптоматикой, артериальная гипотензия, тахикардия, наличие в анамнезе фактора риска тромбоэмболических осложнений.
Дифференциальная диагностика с острыми заболеваниями органов брюшной полости основывается на детальном изучении анамнеза, тщательном мануальном исследовании, определении активности ферментов в крови и анализе ЭКГ в динамике. При спонтанном пневмотораксе "кинжальная" боль в грудной клетке возникает внезапно, сопровождается удушьем, одышкой, страхом. Объективно на стороне пневмоторакса определяется резкое ослабление дыхания, перкуторно - высокий тимпанит. На рентгенограмме - воздух в плевральной полости, спадение легкого.
ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД
Характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и формированием рубца на месте очага некроза. Продолжительность - от 6 до 8 недель. При неосложнённом ИМ подострый период протекает благоприятно. Нормализуется ЧСС, исчезает систолический шум в области верхушки сердца. АД обычно нормальное. Исчезает резорбционно-некротический синдром.
ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД
ИЛИ ПЕРИОД ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА.
Происходит полная консолидация рубца в очаге некроза и полная адаптация ССС к новым условиям функционирования. Продолжительность - вся оставшаяся жизнь. Вновь возобновляется стенокардия, беспокоившая больного до ИМ. Объективно: симптомы атеросклероза, небольшое расширение левой границы сердца, приглушение 1 тона на верхушке.
Обследование больных при ИМ
ЭКГ.
Эхокардиография - выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).
Радиоизотопное сканирование (накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке).
Магниторезонансная томография (выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца).
Компьютерная томография (выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.)
Рис.7. ЭКГ при инфаркте миокарда