ПРИКАЗ МЗ РБ от 3 сентября 2001 г. № 225

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Выявление АГ:

Диагноз АГ должен основываться на данных не менее двух

измерений АД. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно

ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом АД следует измерять дополнительно в положениях лежа и стоя.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность повышается с увеличением уровня АД. Изолированная систолическая гипертензия

рассматривается в рамках эссенциальной гипертензии и степень ее

определяют по уровню систолического АД.

Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше

Категории	Систолическое АД (мм рт. ст.)	Диастолическое АД (мм рт. ст.)
Нормальное	130 - 139 <*>	< 85 - 90
артериальная гипертензия
Степень I	140 - 159	90 - 99
Степень II	160 - 179	100 - 109
Степень III	>= 180	>= 110
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90

* - уровень АД 130 - 139 мм рт.ст. и 85 - 89 мм рт.ст.

считается "повышенным нормальным".

За АГ принимаются состояния, при которых уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате не менее двух измерений во время как минимум 2-х последовательных визитов больного к врачу.

Если больной принимает антигипертензивные препараты и их невозможно отменить, степень АГ следует завышать на одну ступень.

Выделяют основные факторы риска, которые учитываются при формулировке диагноза, и вспомогательные, влияющие на прогноз, но не учитывающиеся при оформлении диагноза.

Критерии для выделения групп риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней состояния	Сопутствующие клинические состояния
I. Основные, используемые для выделения групп риска - Мужчины > 55 лет - Женщины > 65 лет - Курение - Холестерин > 6,5 ммоль/л - Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет и мужчин <55 лет) - Ожирение II. Вспомогательные - Повышение холестерина ЛПНП -Микроальбуминемия у больных сахарным диабетом - Нарушение толерантности к глюкозе - Малоподвижный образ жизни - Повышение фибриногена - Социально-экономические факторы высокого риска Географические факторы высокого риска	-Гипертрофия левого (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография -Протеинурия и/или креатининемия 1,2 - 2,0 мг/дл -Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеро- склеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты -Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ишемический инсульт желудочка Геморагический инсульт Транзиторная ишемическая атака ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Инфаркт миокарда Стенокардия Реваскуляризация коронарных артерий (после аорто-коронарного шунтирования, баллоной ангиопластики) Застойная сердечная недостаточность ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность(креатининемия>2 мг/дл ) СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Геморрагии или экссудаты Отёк соска зрительного нерва САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Примечание.

Поражение органов-мишеней соответствует II ст. АГ по классификации ВОЗ1996 г., а сопутствующие клинические состояния - III ст.

Выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Диагностические критерии выделения групп риска аг

Группы риска	Диагностические критерии
	Степень АГ	Наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 1 (низкий)	АГ I степени	- Нет факторов риска, поражения органов мишеней, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 2 (средний)	АГ I-II степени или АГ II-III степени	Есть один фактор риска и более, но нет поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний - Нет факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 3 (высокий)	АГ I-III степени	Есть поражение органов- мишеней и факторы риска, но нет сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний
Риск 4 (очень высокий)	АГ I-III степени	Есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет

Примечание.

Указание степени риска дает четкое представление о прогнозе и может быть основой для экспертной оценки трудоспособности.

Возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет

№ п/п	группы риска	Возможность развития сердечно-сосудистых осложнений
1	Риск 1 (низкий)	15 %
2	Риск 2 (средний)	15 – 20 %
3	Риск 3 (высокий)	20 – 30 %
4	Риск 4 (очень высокий)	> 30 %

Обязательные исследования, которые следует провести до начала

лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов

риска:

• анализ мочи;

• развернутый общий анализ крови;

• биохимический анализ крови (мочевина, желательно и креатинин; глюкоза; общий холестерин);

• ЭКГ в 12 отведениях;

• РЭГ.

Пациенты с АГ должны лечиться постоянно, практически всю жизнь.

Профилактика АГ.

Меры по первичной и вторичной профилактике АГ направлены на оздоровление образа жизни в целом. Основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у пациентов, имеющих неустранённые факторы риска. Настойчиво следует стремиться к снижению уровня АД среди всего населения, т. к. именно первичная профилактика АГ позволит избежать в будущем развития осложнений АГ.

Принципы лечения АГ.

Цель лечения больного АГ - максимальное снижение общего риска

сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения АГ.

К числу немедикаментозных мероприятий по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относятся:

• нормализация массы тела,

• ограничение употребления спиртных напитков,

• повышение физической активности, ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция,

• прекращение курения и ограничение употребления жиров животного происхождения,

• физиотерапевтичекие процедуры,

• лечебная гимнастика.

Медикаментозное лечение больных АГ.

Основными критериями для назначения медикаментозной терапии

является принадлежность к определенной группе риска, а не степень

повышения АД.

При высоком и очень высоком риске наряду с проведением немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать немедленно.

В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и факторы риска.

Эксперты ВОЗ рекомендуют - "лучше принимать любой гипотензивный препарат, чем совсем не принимать лечение".

Продолжительность немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев.

Пациентам с высоким нормальным АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата с

постепенным повышением дозы;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном

эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой

его переносимости;

• использование препаратов длительного действия, которые

обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие,

захватывая утренние часы;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для

достижения максимального гипотензивного действия и минимизации

нежелательных проявлений;

• препарат должен не только снижать уровень АД, но и

улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество

жизни пациента.

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов

антигипертензивных препаратов:

1. диуретики;

2. бета-адреноблокаторы, постсинаптические альфа-адреноблокаторы;

3. антагонисты кальциевых каналов;

4. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

5. блокаторы альфа-адренергических рецепторов;

6. антагонисты рецепторов ангиотензина.

Препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, обладают коротким гипотензивным действием, задерживают жидкость в организме. Однако клонидин остаётся препаратом выбора для купирования кризов и если пациент не может принимать ни один из препаратов других групп, а допегит назначают беременным с АГ. Препараты центрального действия необходимо комбинировать с диуретиками.

Назначение вазоактивных препаратов при АГ (кавинтон, сермион, цинаризин) является симптоматическим лечением, т. к. отсутствуют данные о снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии. Эти препараты назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.

Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо

контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям.

При лечении больных АГ, необходимо снижать АД до целевых уровней: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД.

Продолжительность периода достижения целевого АД обычно составляет 6 - 12 недель. При неосложнённой АГ уровень АД следует снижать до

140/90 мм рт.ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом - до 130/85

мм рт.ст., а при АГ в сочетании с ХПН до 120/75 мм рт.ст.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными

препаратами или их комбинацией. Если препарат первого выбора в

адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить

второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае

плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения

составляет не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более

быстром снижении АД.

Если АД удается контролировать в течение одного года, то можно

постепенно уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов.

Критерии эффективности антигипертензивного лечения

Краткосрочные (1 - 6 мес. от начала лечения)
1	снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
2	отсутствие гипертонических кризов
3	сохранение или улучшение качества жизни
4	влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения)
1	достижение целевых значений АД
2	отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
3	устранение модифицируемых факторов риска
Долгосрочные
1	стабильное поддержание АД на целевом уровне
2	отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
3	компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений