Нечувствительность к боли

Боль необходима любому организму для сигнализации об опасности. Для ощущения боли в организме есть специальные болевые рецепторы, большая часть которых сосредоточена в коже. Присутствуют они и во внутренних органах, но там их значительно меньше, а вот в мозге они отсутствую вовсе.

Болевые рецепторы имеют простое нервное окончание, как бы оголенный нерв на конце. Другие рецепторы устроены сложнее, например, холодовые имеют форму колб, тепловые - форму телец. Поэтому обнаружить их было сложнее, чем другие рецепторы.

В медицине есть образное выражение; "боль - сторожевой пес организма". Это выражение пришло к нам от древних греков. Но с древних времен, осознавая значение боли, люди искали пути выключение боли по собственному желанию.

История сохранила примеры "отключения" боли по собственному желанию. В 508 году до нашей эры во время осады Рима, римский воин Муций проник в стан этрусского царя Порсена, его схватили, и царь приказал подвергнуть его пыткам. Что бы показать свое презрение к боли Муций положил руку на пылающий жертвенник и не снял ее до конца допроса. Изумленный Порсен отпустил юношу и снял осаду Рима.

В 1887 году была проведена операция по ампутации ноги. Больной был в сознании, без наркоза, не проявлял никаких признаков беспокойства, чувства боли, единственно, что он отметил, что пила плохо пилит.

В 1907 году германская полиция арестовала большевика С.Тер-Петросяна (Камо). Он решил симулировать буйное помешательство. Один из симптомов этого заболевание - полная нечувствительность к боли. Его тело кололи булавками, жгли раскаленными железными прутьями, выщипывали волосы. Камо ни разу не показал, что испытывает страшные страдания. Психиатры утверждали, что нормальный человек не может переносить такую боль и не реагировать на нее.

Дон Блайт (США) во время выступлений в своем шоу мог лежать спиной на гвоздях и держать при этом на себе груз 200-250 кг. Ел стекло, протыкал тело большими иглами.

В наше время артист "Союзгосцирка" Михаил Плиска перенес хирургическую операцию, предварительно отказавшись от применения наркоза.

Известно, что в организме человека существует, так называемая, противоболевая система. В мозге есть клетки, которые выделяют вещества по своей структуре очень напоминающие морфин. Эти вещества получили название эндоморфины. В ответ на болевое раздражение организм начинает продуцировать повышенное количество эндоморфинов. Благодаря этой системе обычные люди переносят сильную боль и не погибают от болевого шока.

Вероятнее всего, у М.Плиски от природы высокий уровень эндоморфинов, а кроме того он научился повышать их уровень по собственному желанию и снимать психоэмоциональную окраску боли. В цирке он выступает, как "индийский йог".

Второй возможный механизм "выключения" болевой чувствительности может заключаться в торможении нейронов болевых центров мозга. Ведь боль ощущается болью только мозгом. Как только нейроны болевых центров отключены, или отключены нейроны проводящие импульсы от болевых рецепторов в мозг, боль человеком не ощущается. На этом принципе построен общий и местный наркозы.

О том, что при специальной тренировке психики человеку удается не чувствовать боль показал и йог из города Бхопала Рави Варанаси. Он подвесил себя на восьми крючках, зацепленных за кожу спины и ног, провисев так 87 дней. А когда через 3 месяца перешел из висячего положения в стоячее, то сразу стал выполнять комплекс физических упражнений. Йогой он занимается с детства ("На грани невозможного").

Кашпировскому удалось продемонстрировать на всю страну, что при внушении человека можно "заставить" не чувствовать боль. Была проведена операция в Тбилиси, в то время, как Кашпировский находился в Киеве и с помощью телевидения проводил сеанс внушения пациентке нечувствительность к боли. Несмотря на то, что потом вокруг этого эксперимента в прессе поднялся скандал и пациентка утверждала, что она во время операции просто терпела боль, чтобы не разочаровать экспериментаторов, этот эксперимент имеет огромное значение. В первую очередь тем, что показал неспециалистам, что психотерапевт способен снять самые сильные болевые ощущения. (Специалистам это было известно и без этого эксперимента).Но существует и не восприятие, нечувствительность к боли, которая появляется у человека от рождения.

В истории медицины известно около ста случаев не восприимчивости к боли. Один из случаев был описан в США. Маленькая Кристина, на удивление родителей, никогда не плакала и не жаловалась на боль. Даже тогда, когда сломала себе ногу. Но окончательно родители убедились в том, что она не чувствует боль только после того, как она взяла с печки горячую сковородку и могла держать ее сколько угодно долго. Много раз Кристина слышала, что бывает больно, но что это такое не знала. Интересно, что в этой семье и другие дети были мало чувствительны к боли.

Аналогичный случай отмечен в Венгрии в семье Хайналь. Когда Моника в пять лет заболела воспалением легких врачи обнаружили, что она не чувствует боль. Только после этого родители стали вспоминать "странное" поведение своей дочери: в тех случаях, когда другие дети плакали от боли, Моника могла продолжать весело смеяться.

Академик Л.Орбели также описал подобный случай, который был отмечен в России.

Нечувствительность к боли связывают с нарушениями (возможно врожденным, или приобретенным, как осложнение после болезни) деятельности нервной системы на уровне вставочных нейронов в спинном мозге.

Кроме внушения и природной нечувствительности к боли, возможно, что психоэмоциональное состояние человека может оказывать влияние на восприятие боли.

Уже достаточно давно медиками было установлено, что для обезболивания раненым солдатам необходимо морфия меньше, чем штатским. Этот эффект основывается на том, что штатский воспринимает ранение во время боев, как источник боли и опасности, а солдат, как возможность выхода из боя и, возможно, отпуск по ранению. Таким образом, разное эмоциональное восприятие ранения, ведет к разным физиологическим проявлениям.

Было также установлено, что раненые во время побед и наступления солдаты выздоравливают скорее и больший процент остается живыми.

Доказано, что присутствие красивой женщины уменьшает чувство боли у мужчин.

Драматург Розов во время войны подметил, что если в госпитале дежурила красивая, добрая, отзывчивая медсестра, солдат умирало меньше ("Тигр под наркозом").

Нечувительность к боли может появиться у человека во время религиозного экстаза. Так, например, в Шри-Ланке в храме Катарагаме проходит религиозное празднование,во время которого верующие истязают себя, нанося себе раны. При этом они не наносят себе серьезных увечий и не чувствуют боли. Среди членов секты особой популярностью пользуется приколачивание языка гвоздем к доске, ходьба в башмаках, утыканных гвоздями, протыкание лица иголками. Некоторые подвешивают себя крючками за мышцы спины или ягодиц.

В Пакистане в Караче мусульмане во время празднования Ашуру бьют себя цепями, лезвиями длинных ножей по спине, срезают кожу с головы. Причина этого поведения представление: чем больше крови, тем более ты благочестив.

В Южном Таиланде в Фукете в октябре девять дней подряд верующие истязают себя тем, что протыкают свое тело большим количеством игл, считая, что чем больше дыр, тем более ты здоров и более процветающий.

Одному из жителей Фукете удалось пропустить через щеку скобу ножовки диаметром около 2 см.

В Малайзии в Тайму Соне индусы большими острыми крюками цепляют к телу тяжелые тележки и таким образом тянут свою поклажу к алтарю и выставляют свою поклажу у ног бога как знак преданности и почитания.

Западная звезда одного из шоу Теодор Кауфман может лизнуть раскаленный до красна стальной клинок, а Леона Янг из Норвича, Нью Йорк удивляла тем, что прикладывала к телу расплавленный свинец и засовывала в рот горящий факел.

Боль может исчезнуть и при сильном эмоциональном напряжении, например, при таком. Какое возникает у человека во время сражения.

Из истории известно, что одному из наполеоновских генералов прямо на поле боя ампутировали оби ноги ниже колен. Для дезинфекции культи окунули в кипящую смолу. В течение всей операции генерал курил сигару и не чувствовал боли. В этом случае, скорее всего сильное нервное возбуждение, которое возникло во время боя и ранения, затормозило болевую чувствительность.

Опрос проведенный среди раненных солдат показал, что 70% раненых в первый момент не чувствуют боли, боль приходит значительно позже ранения.

В 70е годы американские исследователи Эдмер и Эдис Грины наблюдали некого Джека Шварца, который заявил, что может наносить себе раны без какого либо кровотечения. Во время исследования у него записывалась электроэнцефалограмма. В то время, когда Шварц втыкал в свои бицепсы 15-сантиметровые иглы ритмы мозга не изменялись, а соответствовали состоянию расслаблению.

После того как исследователи вывели Шварца из состояния транса из раны потекла кровь. Шварц сказал: "Сейчас она остановится". Очень скоро рана закрылась. Это исследование показало, что человека можно научить управлять чувством боли и влиять на состояние мелких сосудов, предотвращая кровотечение.

Есть и другие примеры нечувствительности к боли, которой обладает практически каждый человек. На теле человека болевые рецепторы расположены неравномерно. Их мало в мочке уха и на щеках. Именно поэтому маленькие девочки легко переносят операцию по прокалыванию ушей для сережек.

Малое количество болевых рецепторов и эмоциональный настрой (радость от предвкушения сережек в ухе) сводят на нет все отрицательные и болевые ощущение при этой процедуре.

В романе "Петр 1" А.Толстой описывает сцену знакомства Меньшикова с Петром. Александр Меньшиков привлек внимание Петра тем, что проткнул иглой щеку и протащил сквозь нее нитку. За серебренный рубль Петр получил иглу и нитку, а также инструкцию, как протыкать щеку и тут же побежал демонстрировать свое умение матери.

Но нечувствительность к боли может быть объяснена и некоторой патологией развития. Например, в 3 года у Ханны Томпсон было обнаружено отсутствие нервной ткани под кожей. У нее практически нет никаких рецепторов, включая и болевые. В результате девочка практически ничего не боится, поэтому ее мать озабочена тем, что вынуждена постоянно следить за дочерью. Случилось так, что девочке очень понравилось сосать пальчики, а потом она начала их грызть. По недосмотру матери она изжевала большой палец руки и его пришлось удалить, а после того как она откусила кончик языка, врач посоветовал удалить у нее все молочные зубы.

поперекових, а також крижових нервів (рис. 7-7). Вісцеральні аференти від очних яблук належать до трійчастого нерва. Принаймні деякі аферентні волокна, що містять речовину Р, через колатералі утворюють зв'язки з пост-гангліонарними симпатичними нейронами у колатеральних симпатичних вузлах, таких як нижній брижовий ганглій. Ці зв'язки можуть відігравати відповідну роль у рефлекторному, незалежному від ЦНС, контролі за роботою внутрішніх органів.

У ЦНС вісцеральна чутливість проходить по тих самих шляхах, що й соматична, а саме: по спіноталамічних трактах і таламічних проекціях; кіркові сприймальні ділянки вісцеральної чутливості чергуються з соматичними.

Подразнення больових волокон

З огляду на порівняно малу кількість больових рецепторів у внутрішніх органах вісцеральний біль погано локалізований. Очевидно, кожен з власного досвіду знає, що вісцеральний біль може бути дуже сильним. Рецептори в стінках порожнистих внутрішніх органів особливо чутливі до розгягу. Такий розтяг можна змоделювати в експерименті шляхом надування заковтнутого балончика, сполученого трубкою із зовнішнім середовищем. Надування балончика супроводжується приступами болю, що періодично послаблюється (так званими кишковими кольками), відповідно до скорочення та розслаблення кишки навколо балончика. Подібні кольки виникають у разі кишкової непрохідності внаслідок скорочень розширеної кишки над місцем закупорення. Якщо внутрішні органи у стані запалення або гіперемії, то навіть порівняно слабкий подразник може спричинити сильний біль. Це, ймовірно, є однією з форм первинної гіпералгезії (див. вище). Натяг брижі також спричинює біль, проте його значення у виникненні вісцерального болю не з'ясоване. Вісцеральний біль особливо неприємний тому, що багато аферентів від внутрішніх органів, збуджених тим самим процесом, що й біль, утворюють рефлекторні зв'язки, які спричинюють нудоту, блювання та інші вегетативні рефлекси.

Спазм та заціпеніння м'язів

Вісцеральний біль, подібно до глибокого соматичного, зумовлює рефлекторне скорочення прилеглих скелетних м'язів. Цей спазм звичайно захоплює черевну стінку, від чого вона ціпеніє. Особливо характерне це заціпеніння в разі охоплення запальним процесом очеревини, хоча може простежуватися і без цього. Анатомічні деталі рефлекторних шляхів, які є в основі спазмогенного впливу уражених внутрішніх органів на скелетні м'язи, не з'ясовані. Рефлекторний спазм м'язів черевної стінки захищає запалені структури черевної порожнини від випадкової травми, тому йото називають захисним.

Класичними ознаками запалення органів черевної порожнини є біль, підвищена уразливість, вегетативні зміни, такі як гіпотензія та пітливість, а

також спазм черевної стінки. Походження усіх цих симптомів зрозуміле. Уразливість зумовлена посиленням чутливості больових рецепторів внутрішніх органів, вегетативні зміни спричинені активуванням вісцеральних рефлексів, спазм виникає внаслідок рефлекторного скорочення м'язів черевної стінки.

Іррадійований біль

Подразнення внутрішніх органів часто спричинює больові відчуття не з вісцеральних органів, а з соматичних структур, які можуть бути на значній відстані. Такий біль називають іррадійованим до соматичної структури. Глибокий соматичний біль також може бути іррадійованим. але не поверхневим. Якщо вісцеральний біль є одночасно локальним та іррадійованим,то то він дає відчуття розлитого болю (іррадіація), що охоплює як місце ураження, так і віддалені ділянки.

Очевидно, знання феномена іррадійованого болю, як і ділянок, які найчастіше дають больову симптоматику в разі ураження тих або ішпих внутрішніх органів, дуже важливе для лікаря. Мабуть, найліпше відома іррадіація серцевого болю по внутрішній поверхні верхньої лівої кінцівки. Іншим прикладом може бути біль верхньої частини плеча в разі подразнення центральної частини діафрагми та біль у яєчку, зумовлений розтягненням сечівника. Подібні випадки широко трапляються в практиці терапевта, хірурга та стоматолога. Як звичайно, локалізація іррадійованого болю не є стереотипною, і незвичайні точки іррадіації бувають доволі часто. Наприклад, серцевий біль може іррадіювати до черевної порожнини, правої руки і навіть шиї. Іррадійований біль можна змодо.поватн в експерименті шляхом подразнення відсіченого кінця вісцерального нерва.

Правило дерматомів

Іррадійований біль, як звичайно, поширюється до структури, яка розвивається з того ж ембріонального сегмента (дерматома), що й орган, який слугує джерелом болю. Цей принцип називають правилом дерматома. Наприклад, у процесі ембріонального розвитку діафрагма мігрує з шийної ділянки до межі між грудною та черевною порожнинами, тягнучи за собою дІафрагмальний нерв. Третина волокон діафрагмального нерва аферентна, вони входять у спинний мозок у проміжку від другого ло четвертого шийних сегментів; туди ж входять аференти плеча. Гак само серце і верхня кінцівка розвиваються зі спільного ембріонального сегмента, а яєчко разом із нервом мігрує з первинного сечостатевого гребеня, з якого походять також нирка та сечівник.

Роль досвіду

Досвід також має деяке значення для локалізації іррадійованого болю. Хоча біль від запалених внутрішніх органів звичайно віддає до серединної лінії, проте пацієнти після хірургічного втручання у черевній порожнині часто

приписують вісцеральний біль післяопераційним рубцям. Біль, що походить з верхньощелепної пазухи, звичайно вважають таким, що походить від прилеглих зубів, однак пацієнти, які раніше зазнали травматичного стоматологічного втручання, цей біль звичайно приписують травмованим зубам, навіть якщо вони є далеко від ураженої пазухи.

Роль конвергенції

Точка іррадіації болю від вісцеральних або соматичних структур може залежати не лише від спільного рівня входження нервових волокон у спинний мозок, а й від того, що чутливих нервових закінчень периферійних нервів більше, аніж волокон у сміноталамічшіх трактах. Тому, очевидно, є значна конвергенція периферійних чутливих нервових волокон на рівні спіноталамічних нейронів. На цій концепції ґрунтується одна з теорій походження іррадійованого болю. Згідно з цією теорією, соматичні та вісцеральні аференти сходяться до тих самих спіноталамічних нейронів .Оскільки соматичний біль виникаечастіше, аніж вісцеральний, то мозок "навчений", що активність того або іншого больового шляху зумовлена подразенням конкретної соматичної ділянки. Якщо цим же шляхом до мозку надходять сигнали від вісцеральних аферентів, то біль проектується на відповідну соматичну ділянку.

Ефекти полегшення

Полегшення також може відігравати деяку роль у походженні іррадійованого болю. Колатеральні зв'язки вісцеральних аферентів з нейронами заднього рогу спинного мозку, які сприймають больові імпульси від соматичних структур, можуть забезпечувати шляхи, по яких посилена активність вісцеральних аферентік продукуватиме ЗПСП і таким способом, підвищуватиме збудливість нейронів. Толі мінімальна активність соматичних аферентів може спричиняти постійний біль.

Якщо б конвергенція була єдиним поясненням іррадінованого болю, то місцева анестезія соматичних ділянок іррадіації на біль не впливала б, тоді як уразі ефекту полегшення під дією анестезії біль повинен би припинитися.

Насправді наслідки місцевої анестезії ділянок іррадіації відрізняються: на

важкий біль анестезія, як звичайно, не впливає, тоді як помірний біль під її

впливом може цілковито припинитися. Отже, правдоподібно, обидва

механізми

-як конвергенція, так і ефект полегшення - відіграють

свою роль у патогенезі вісцерального болю.

Центральне гальмування та відволікальні засоби

Добре відомо, що солдати, поранені у розпалі битви, можуть не відчувати болю аж до її завершення (стресова анальгезія). Багато хто з власного досвіду знає, що доторкування або струшування місця поранення зменшує біль від нього. Стимулювання електровібратором больової точки також дає певне

полегшення. Акупунктуру використовували протягом 4 000 років для знеболений або полегшення болю, проте в окремих випадках цей метод як єдиний засіб анестезії дає змогу робити навіть великі операції. Ці та інші спостереження свідчать, що передавання і сприйняття болю можуть гальмуватися, як і полегшуватися, у ЦНС.

Гальмуванням центральних чутливих шляхів можна пояснити ефективність відводі кальних засобів. Стимулювання шкіри над ділянкою запалення зумовлює полегшення болю від уражених внутрішніх органів. На цьому принципі грунтується ефективність стародавніх гірчичників.

Дія морфіну та енкефалінів

Морфін зменшує біль. Він особливо ефективний у разі введення в пряму кишку. Рецептори, які зв'язують морфін, а також "внутрішні морфіни організму" -опіоїдні пептиди.

Є принаймні три точки в організмі, діючи на які, опіоїди можуть спричинити анальгезію: периферійно - у місці поранення; у ділянці "воріт" задніх рогів, де ноцицептор-ні волокна утворюють синапси з клітинами спинномозкових гангліїв; у ділянках мозкового стовбура, ближчих до головного мозку. Опіоїдні рецептори утворені клітинами спинномозкових гангліїв і мігрують по їхніх відростках як до центра, так і на периферію.

На периферії запалення спричинює продукування клітинами імунної системи опіоїдних пептидів, які, вірогідно, діють на відповідні рецептори аферентних нервових волокон, зменшуючи біль. У ділянці задніх рогів опіоїдні рецептори можуть діяти на пресинаптичному рівні, зменшуючи вивільнення речовини Р, хоча відповідні преси-наптичні нервові закінчення не були ідентифіковані. Нарешті, ін'єкція морфіну у навколоводопровідну сіру речовину середньою мозку зменшує біль шляхом активування низхідних шляхів, які пригнічують первинне аферентне передавання у задніх рогах. Є докази того, що це активування відбувається через проекції з навколоводопровідної сірої речовини до сусіднього ядра великого шва і що гальмівну активність мають низхідні серотонінергічні волокна з цього ядра. Тонкий механізм інгібіторного впливу серотоніну на передавання імпульсів у задніх рогах не з'ясований.

Планебо здатне зумовити продукування ендогенних опіоїдів, які зменшують біль. їхню дію частково пригнічують антагоністи морфіну, зокрема, налоксон. Акупунктура ділянок, віддалених від джерела болю, також спричинює виділення ендорфінів. Акупунктура больової точки діє приблизно так само, як дотик або струшування (див. вище). Ендогенні опюїди також беруть участь у виникненні стресової аналгезії, оскільки в експерименті на тваринах доведено, що налоксон здатний блокувати деякі її форми. На виникнення іпших форм стресової аналгезії налоксон не впливає, що свідчить про залучення інших компонентів.

Ацетилхолін

Епібатидин, холінергічний агоніст, уперше ізольований зі шкіри жаби, € сильним неопіоїдним анальгетичнпм засобом, синтетичні похідні якого мають ще вищу болезаспокійливу активність. їхню дію блокують холінергічні блокатори; досі не отримано доказів того, що вони спричинюють звикання. Анальгстнчна дія нікотину, навпаки, менш виражена у мишей з дефіцитом холінергічних рецепторів нікотину. Ці спостереження доводять, що нікотин-холінергічний механізм бере дієву участь у регулюванні больових відчуттів, хоча тонкий механізм цього регулювання ще потребує дослідження.

Канабіноїди

Як зазначено, анапдамід канабіноїдів та продуковані ендогенно і пов'язані, відповідно, з рецепторами СВ] та СВ. Для анандаміду характерна виражена анальгетична активність, а у складі навколоводопроиідної сірої речовини та інших ділянок мозку, пов'язаних з відчуттям болю, виявлені анандамісткі нейрони. ПЕА у разі використання впливає на периферії, посилюючи аналь-гетнчну дію ананламілу.

Ноцицептин

У процесі клонування опіатних рецепторів ідентифіковано орфан-рецептор Нещодавно ідентифіковано природний ліганд цього рецептора. Ним виявився поліпептид, що складається з 17 амінокислот і нагадує динорфін-17. У випадку внутрішньомозкової Ін'єкції експериментальним тваринам він зумовлював гіпералгезію. З цієї причини його названо ноцицепіином. Ноцицептин та його рецептори наявні у багатьох ділянках мозку, в і їм числі в гіпоталамусі, мозковому стовбурі та задніх рогах. У складі молекули білка-попередника ноцицептину є також ноцистатин, поліпептидний антагоніст ноцицептину. Механізм взаємодії цих поліпептидів остаточно не з'ясований, однак правдоподібно, що вони обидва беруть участь у передаванні болю.

Синдроми хронічного болю

Нейропатичний біль у людини мас різні форми. Одна з них - це біль, що супроводжує інші відчуття з ампутованої кінцівки (так звана фантомна кінцівка;). У випадку каузалгії спонтанний пекучий біль простежується протягом тривалого часу після порівняно легких поранень. Він часто супроводжується гіпералгезією та алодинією. Рефлекторна симпатична дистрофія також трапляється досить часто. У цих випадках шкіра ураженої ділянки тонка і блискуча, на ній посилено росте волосся. Дослідження на тваринах засвідчили, що ушкодження нервів призводять до пускання паростків та наступного вростання норадренергічних симпатичних нервових волокон у спинномозкові вузли, що забезпечують іннервацію уражених ділянок. У цьому разі симпатичні імпульси забезпечують відчуття болю. Отже, периферія закорочу-вана, і відповідні пошкоджені волокна стимулюються нор-адреналіном на рівні спинномозкового ганглія. Альфа-адренергічна блокада забезпечує зменшення болю каузал-гічного типу у людини, хоча з невідомих причин адренергічні блокатори ефективніші, ніж засоби.