Модификация метода
В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растянутого острого аппендицита, безопаснее лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке слепой кишки (рис. 22), иногда бывает проще пропустить изогнутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать (рис. 23). После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом (рис. 24). Затем на брыжеечку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00.
Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину (рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии подвздошно-поясничной мышцы (рис. 30).
Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение разреза и даже иногда второй разрез.
<<<Предыдущая
страница
Оглавление
Следующ
Аппендицит острый. Лечение острого аппендицита. |
Медицинский справочник - А АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Почти 50% острых болей в животе обусловлены острым аппендицитом вследствие обструкции червеобразного отростка, причинами которой могут быть: лимфоидная гиперплазия подслизистого слоя (60% — чаще у молодых), фекалиты (35% — чаще у пожилых), инородные тела или воспалительные стриктуры (4%) и опухоли отростка (рак, карциноид). В результате обструкции повышается внутрипросветное давление за областью сужения, что приводит к нарушению микроциркуляции в стенке кишки, деструкции стенки и проникновению инфекции за слизистый барьер. Симптоматика. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или в области пупка. Через 4—6 ч (с колебаниями от 2 до 24 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации боли с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна одно- или двукратная рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу. Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита. Боль, как правило, усиливается в положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительным симптом Образцова — усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверять очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др. Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, четче симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается. Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии трудна, так как в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации (тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе), что нередко приводит к диагностическим ошибкам и позднему оперативному лечению. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что нередко является причиной запоздалой диагностики и несвоевременной госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и частое возникновение аппендикулярных инфильтратов. У беременных смешение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов. Лечение оперативное. У худощавых пациентов молодого возраста операцию можно провести под местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста лучше оперировать под общим обезболиванием. В случае неясной клинической картины заболевания целесообразна лапароскопия, при которой можно не только окончательно подтвердить диагноз, но и выполнить аппендэктомию. Летальность после операции 0,1—0,4%. Осложнения острого аппендицита: 1. Разлитой перитонит. На фоне характерной клинической картины заболевания отмечаются усиление болевого синдрома и распространение зоны болезненности. Общее состояние быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, постепенно развивается прогрессирующий парез кишечника, проявляющийся вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным содержимым. Другие симптомы — сухой обложенный язык, тахикардия, не соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейкоцитоз. При физикальном исследовании определяется разлитое напряжение мышц и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздражения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника. Лечение оперативное. При выраженной интоксикации, четких признаках диффузного перитонита необходима предоперационная подготовка, которую в течение 2—3 ч проводят совместно хирург и анестезиолог. Обязательна премедикация антибиотиками (цефалоспорины, метронидазол). Оперативное вмешательство состоит в аппендэктомии, промывании брюшной полости и ее дренировании. При разлитом перитоните проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаро-томии (первоначально через день) с промыванием брюшной полости. Прогноз серьезный. 2. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образования которого служит острый деструктивный аппендицит. Большой сальник, брыжейка и петли тонкой кишки ограничивают воспалительный процесс. Через 3—4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончиться повреждением стенки кишки. Обычно через 3—5 дней после появления болей в правой подвздошной области интенсивность их несколько уменьшается. Температура субфебрильная. При осмотре язык влажный, обложен. Живот мягкий, определяется ригидность мышц и умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируется малоболезненное, плотное, без четких границ, малоподвижное образование. Местно могут определяться слабоположительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника. УЗИ обычно малоинформативно. Исходы аппендикулярного инфильтрата:
3. Пилефлебит — септический флебит ветвей воротной вены. 3% перфоративных форм аппендицита могут сопровождаться пилефлебитом. Через несколько дней после аппендэктомии, выполненной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного появляются неприятные ощущения в правой подвздошной области и области пупка, отмечается высокая температура интермиттирующего типа, наблюдается выраженная интоксикация. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен в области пупка и правом подреберье. При ректальном или вагинальном исследованиях — без патологии. При УЗИ органов брюшной полости инфильтраты не определяются. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лечение консервативное (тщательное наблюдение за больным — не пропустить формирования гнойника в брюшной полости!): дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Пилефлебит может быть причиной развития сепсиса, абсцессов печени. Прогноз часто неблагоприятный. Аппендицит хронический рецидивирующий является исходом острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирование аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия. Симптоматика. Больных беспокоит постоянная несильная боль в правой подвздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно мягкий, имеется локальная болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз с заболеваниями женской половой сферы, ЖКТ, мочевых путей нередко чрезвычайно затруднителен. Диагноз иногда устанавливается методом исключения другой патологии. Лечение оперативное. |