- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Лікування віл-інфікованих жінок
Для ВІЛ-позитивних жінок характерні ті ж гінекологічні проблеми, що і для жінок загального населення, проте певні захворювання репродуктивної системи можуть виникати частіше або перебігати важче через пригнічення імунної системи, зумовлене ВІЛ.
У рамках первинного консультування має бути проведено збір комплексного гінекологічного анамнезу, що включає менструальний анамнез, сексуальні практики, використання контрацептивів у минулому та на момент огляду, перенесені ІПСШ та інші інфекції генітальної сфери, патологічні результати попередніх тестів за Папаніколау, а також результати подальшого обстеження та лікування (якщо проводилися), анамнез гінекологічних захворювань (наприклад, фіброаденоми, ендометріоз або безпліддя) або хірургічних втручань; наявні гінекологічні симптоми (наприклад, патологічні виділення з піхви, міжменструальні кровотечі, аменорея, біль у ділянці малого таза тощо). Збір репродуктивного анамнезу повинен включати питання щодо кількості вагітностей та їх результатів (мимовільне переривання, штучний аборт, позаматкова вагітність, мертвонародження або передчасні пологи, фізіологічні пологи тощо), інформацію щодо будь-яких серйозних акушерських ускладнень, кількість живих дітей, загальний стан їхнього здоров’я та ВІЛ-статус.
Усіх ВІЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку слід опитувати відносно їхніх планів та бажання щодо народження дитини вже на початку спостереження, а також систематично у подальшому (А-ІІІ).
Завданнями такого консультування є забезпечення прийняття жінкою усвідомленого інформованого рішення щодо використання контрацепції або надання необхідної інформації у тому випадку, коли вагітність є бажаною. Пацієнтки повинні розуміти необхідність повідомляти лікаря про зміни власних планів відносно вагітності та вчасно ставити відповідні запитання.
Бажання жінки завагітніти; непевність планів щодо народження дітей, проте невикористання достатньо надійних засобів контрацепції мають враховуватися при виборі подальшої терапевтичної тактики, зокрема – схеми АРТ. У жінок з ймовірністю або планами вагітності слід уникати будь-яких потенційно токсичних або тератогенних лікарських засобів. Перший триместр вагітності є найнебезпечнішим, з точки зору негативного впливу на розвиток плоду. При використанні жінкою у першому триместрі вагітності EFV є найвищий ризик тератогенного впливу на розвиток плоду з виникненням серйозного ушкодження центральної нервової системи. Потенційно тератогеними є й інші засоби, які можуть використовуватися під час лікування ВІЛ-інфікованих жінок, наприклад: рибавірин, препарати літію, статини, варфарин тощо.
Жінки, які не планують вагітність, повинні використовувати надійну контрацепцію. Слід рекомендувати використовувати презервативи під час кожного статевого акту, що одночасно забезпечує запобігання вагітності, захист від ІПСШ та можливе суперінфікування ВІЛ. Водночас презервативи за своїми контрацептивними якостями не повинні бути єдиним засобом попередження небажаної вагітності. Слід зазначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі посилені ІП) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності. Протипоказання до застосування пероральних гормональних контрацептивів, зокрема цукровий діабет, хронічні захворювання печінки, дисліпідемія, можуть бути поширенішими серед ВІЛ-інфікованих жінок. Застосування внутрішньоматкових контрацептивів не є бажаним у жінок з високим ризиком інфікування ІПСШ, проте може розглядатися для ВІЛ-інфікованих жінок з низьким ризиком ко-інфікування. Застосування сперміцидів, як продемонстровано дослідженнями, асоціюється з підвищеним ризиком сероконверсії ВІЛ та не рекомендоване для попередження передачі ВІЛ іншим особам або інфікування ВІЛ.
У випадку призначення АРТ необхідно пам’ятати про можливі побічні ефекти окремих препаратів:
гепатотоксичність, асоційована з невірапіном. Прийом невірапіну асоціюється з підвищеним ризиком розвитку фульмінатного гепатиту. Це ускладнення, як правило, виникає на початку терапії та залежить від кількості CD4-лімфоцитів. Дані метааналізу свідчать, що ознаки ураження печінки (гепатотоксичність) на фоні прийому невірапіну реєструються у 9 разів частіше серед жінок з CD4-лімфоцитів > 250 кл/мкл, ніж при нижчих показниках CD4-лімфоцитів. Таким чином, невірапін не рекомендується призначати наївним пацієнткам з CD4-лімфоцитів більше 250 кл/мкл (АІ);
лактацидоз. Жінки, які отримують АРТ, мають вищий, ніж чоловіки, ризик розвитку лактацидозу, який виникає внаслідок тривалого прийому НІЗТ, насамперед ставудину та/або диданозину. Хоча летальні випадки від лактацидозу реєструвалися під час вагітності, немає встановленого зв’язку між вагітністю та підвищеною летальністю від лактацидозу. Проте варто зазначити, що вагітність може симулювати ознаки лактацидозу, окрім того, вагітність може спричиняти порушення функції печінки (гостра жирова дистрофія вагітних, HELLP синдром, який проявляється ознаками гемолізу, підвищенням печінкових трансаміназ, зменшенням кількості тромбоцитів. Ранні ознаки лактацидозу можуть бути не помічені. Тому жінки, які отримують АРТ, повинні бути поінформовані про ознаки та симптоми лактацидозу, а рівень печінкових трансаміназ та електролітів у жінок повинен контролюватися частіше та систематично;
метаболічні порушення. ВІЛ-позитивні жінки мають вищий ризик накопичення вісцерального жиру, проте менший ризик підвищення тригліцеридів. Жінки мають підвищений ризик розвитку остеопорозу/остеопенії, особливо після менопаузи. ВІЛ-інфекція може поглиблювати ці порушення. Проте немає рекомендацій щодо зміни/відміни терапії внаслідок таких порушень.