Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Определение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки.

1. Наружное кровотечение возникает при отделении периферической части плаценты и плодных оболочек. Кровь изливается через шейку матки.

2. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой, при этом периферия плаценты и оболочки остаются прикрепленными к матке.

Этиология.

Основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению, в результате чего не происходит пережатия сосудов и образуется ретроплацентарная гематома.

1. гестоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза).

2. Гипертоническая болезнь.

3. Заболевания почек, сопровождающиеся гипертензией.

4. Острые инфекционные заболевания.

Все эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов в области прикрепления плаценты. Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках.

5. Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза.

6. Быстрое изменение объема матки после излития околоплодных вод при многоводии и многоплодии.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной или частичной. Частичная отслойка плаценты на небольшом участке особых расстройств в организме матери не вызывает. При полной или частичной, но значительной отслойке плаценты образуется быстро растущая гематома между стенкой матки и отделившейся частью плаценты. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты. Стенка матки в области гематомы выпячивается. По мере увеличения гематомы кровь просачивается между мышечными слоями до серозного покрова матки (матка Кувелера), что ведет к внутримышечному кровотечению. Кровь прокладывает путь между стенкой матки и оболочками плодного пузыря, вследствие чего к внутреннему кровотечению присоединяется и наружное, обычно незначительное. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Матери угрожает гибель от кровопотери и шока, а плоду – гипоксия. Угроза гипоксии плода возникает уже при отслойке одной трети плаценты; отслойка половины, а тем более всей плаценты ведет к быстрой внутриутробной смерти плода.

Клиника.

1. Женщина жалуется на сильную (кинжальную) постоянную боль в животе; кожа и слизистые бледные; пульс учащен, артериальное давление понижается. Может возникнуть головокружение, звон в ушах и дкугие симптомы острой анемии при незначительном наружном кровотечении или без него.

2. Рост ретроплацентарной гематомы ведет к нарастанию внутриматочного давления и растяжению стенок матки. Поэтому матка увеличивается, консистенция ее становится плотной, форма овоидной или неправильной. При полной отслойке плаценты матка может стать ассиметричной вследствие выпячивания ее стенки в области гематомы. Матка резко болезненна при пальпации.

3. В связи с резким напряжением матки части плода прощупываются с трудом или не определяются, сердцебиение нарушается или прекращается совсем, движения плода отсутствуют.

4. Плодный пузырь значительно напряжен как во время схваток, так и в паузах между ними.

5. Тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения

6. Могут быть изменения показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика.

1. диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты ставят на основании симптоматики.

2. На гистерограмме регистрируются, так называемые сдвоенные схватки – матка между схватками не расслабляется, тонус матки не возвращается к базальному уровню, повышена частота схваток.

3. Возможна визуализация ретроплацентарной гематомы при УЗИ.

4. Выявление изменений показателей свертывающей системы крови.

Тактика ведения.

Зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или гиповолемия вследствие потери крови. При легкой степени отслойки плаценты нет необходимости в немедленном родоразрешении, так как в большинстве случаев плод не только жив, но и не испытывает дистресса. Необходим тщательный контроль за состоянием плода. При выявлении дистресса или усилении кровотечения показано кесарево сечение. Обязательным условием при ведении таких больных является амниотомия при установлении диагноза преждевременной отслойки плаценты.

1. Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение: при достаточном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности допустимы роды через естественные родовые пути (после амниотомии); при средней и тяжелой степени отслойки плаценты, а также невозможности быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение (после амниотомии).

2. Если плод мертв, и нет признаков выраженного кровотечения, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.

	Предлежание плаценты	ПОНРП	Выкидыши
Анамнез	Воспалительные заболевания Пороки развития матки Неправильное положение плода	Нет	Есть
Предрасполагающие факторы	Нет	Есть	Есть
Жалобы	Нет	Есть	Есть
АД, пульс	Не изменены при небольшой кровопотере	Изменяются при небольшой кровопотере	Не изменены
Тонус матки	В норме	Повышен	Периодически
Болезненность матки	Безболезненна	Болезненна	Безболезненна
Предлежащая часть	Высоко над входом в малый таз	Не определяется из-за болезненности и повышенного тонуса	Низко над входом в малый таз
Сердцебиение плода	Не страдает	Страдает	Не страдает
Кровянистые выделения	Яркие, без сгустков	Темные со сгустками, незначительное кол-во	Сукровичные, со слизью
Тяжесть состояния	Зависти от величины кровопотери	Не зависит от величины кровопотери	Зависит от величины кровопотери

Диффеенциальная диагностика