Кровотечения во время беременности.
Наиболее частыми причинами кровотечения являются предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты.
1. Определение. Предлежание плаценты – аномалия расположения плаценты; при которой плацента расположена в нижнем полюсе матки и полностью или частично перекрывает внутренний зев или располагается очень близко к нему. Различают 4 степени предлежания плаценты:
Полное (центральное) предлежание плаценты – плацента полностью перекрывает внутренний зев.
Боковое предлежание плаценты – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев.
Краевое предлежание плаценты – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев.
Низкое предлежание плаценты – плацента расположена близко к внутреннему зеву, но ее нижний край не доходит до внутреннего зева на 60-70 мм.
2. Этиология.
А. Материнские факторы: большое количество родов, абортов; воспалительные, рубцовые, сосудистые изменения децидуальной оболочки и миометрия (оперативные вмешательства, гиповолемия, анемия).
Б. Факторы, обусловленные патологией плаценты: увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности, позднее появление протеолитических свойств трофобласта, эмбриобластоз плода.
В. Предрасполагающие факторы: неправильное положение плода, многоплодная беременность, возраст женщины более 35 лет.
3. Клиника. Для предлежания плаценты характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения, которые чаще всего появляются при сроке беременности 28-30 недель, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки без изменения тонуса матки.
Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется величиной кровопотери. При острой кровопотере возможен шок. При кровотечении плод не теряет своей крови, но он лишается достаточного притока кислорода вследствие прогрессирующего отслаивания плаценты и значительной анемизации материнского организма.
4. Диагностика.
Предлежание плаценты следует заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями, на фоне нормального тонуса матки и возникшем в 3 триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальных размерах таза беременной также указывает на предлежание плаценты.
А. Предрасполагающие факторы:
Неправильное положение плода (тазовое или поперечное)
Многоплодная беременность
Большое количество родов в анамнезе или возраст женщины более 35 лет
Б. Косвенная диагностика:
Ультразвуковое сканирование (точность метода составляет 90-95%)
Изотопное сканирование, амниография, артериография (представляют потенциальный риск для женщины и плода).
В. Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или ее края после прохождения через цервикальный канал. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развернутой операционной.
6. Тактика ведения.
Основные принципы.
Определяя тактику ведения беременной с предлежанием плаценты, необходимо учитывать три факта:
А) впервые возникшее кровотечение редко представляет угрозу жизни женщины. Если не проводят влагалищное исследование
Б) влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
В) основная причина перинатальных потерь – недоношенность.
Консервативное ведение.
Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении.
Консервативная тактика включает ряд мероприятий.
Госпитализация.
Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища.
Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты.
Определение расположения плаценты и вида ее предлежания.
Соблюдение строгого постельного режима.
Назначается диета, богатая витаминами.
При анемии назначают препараты железа.
Для предотвращения сокращений мышцы матки вводят спазмолитические препараты.
Проводят профилактику гипоксии плода.
Роды.
Вопрос о родоразрешении рассматривают с учетом гестационного возраста плода и степени выраженности кровотечения. При полном или центральном предлежании плаценты родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.