Отсюда правило «золотого часа», вошедшее в практику скорой помощи. Смысл этого термина состоит в том, что медицинская помощь при политравмах эффективна только в течение первого часа.

Последней стадией при затянувшемся ТШ Ш степени является прогрессирование нарушений жизненно важных органов и систем вплоть до критических значений, после которых невозможно обеспечение жизнедеятельности организма – развивается критические уровень полиорганной недостаточности (СПОН) с последующим терминальным состоянием и смертью.

При тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) или травмах с вторичным повреждением структур межуточного мозга или ствола (сосредоточие многочисленных центров нейрогуморальных регуляций), результатом этих повреждений является несостоятельность адаптационной программы защиты организма. Нарушаются связи между гипофизом и другими эндокринными железами, прежде всего с надпочечниками, вследствие чего развивается крайне невыгодный для организма гиперкатаболический характер метаболизма и отсутствует синдром централизации кровообращения и тахикардия. Развивается патогенетическая и клиническая картина травматической комы с утратой сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус и судорожный синдром, артериальная гипертензия и брадикардия, т.е. симптомокомплекс, противоположный проявлениям ТШ.

В случае успешной реанимации травматического шока, СПОН в большинстве случаев трансформируется в целый ряд осложнений, которые имеют свою этиологию и патогенез (жировая эмболия, тромбэмболия, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение, различные виды аэробной и анаэробной инфекции различной локализации). После выведения раненых из состояния ТШ Ш степени у 70% случаев из них в последующие периоды развиваются тяжелые осложнения, лечение которых нередко сложнее, чем выведение из шока.

В 40% случаев ближайшим исходом СПОН является сепсис. Смерть является исходом в 30% случаев при сепсисе, в 60% - при тяжелом сепсисе, в 90% случаев – при септическом шоке.

Таким образом, при тяжелых и крайне тяжелых травмах выведение раненых из состояния ТШ, особенно Ш степени, является только первым этапом лечения. В последующем у раненых развивается синдром травматической болезни, имеющей свои периоды течения.

Средняя летальность раненых с тяжелыми огнестрельными ранениями составляет до 10%, с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами – до 20%, средняя продолжительность лечения превышает 50 суток.

Латентный период инертности гомеостаза регуляторных систем организма численно отражающий интервал от момента нанесения «удара» до манифестации клиники шока весьма вариабелен, что не позволяет выделить единый алгоритм развития шока и прогнозировать его неотвратимость, но обязывает и детерминирует тактику индивидуального подхода к диагностике, оценке степени тяжести и интенсивной терапии (ИТ) этого состояния.

При рецидивах травмирующего фактора , например, дополнительная травматизация при перевязке, возможны рецидивы шока со своим сложным латентным периодом, длительностью до 24 – 36 часов.

Хотя, выраженная стойкая гипотония – обычно поздний симптом при шоке и, несмотря на то, что показатель АД не определяет развитие шока, с этим показателем нельзя не считаться. Поэтому была создана классификация степени тяжести шока Кивза, в основу которого положен уровень АД.

При превышении порога потери ОЦК в 30% появляются обязательные изменения со стороны ССС детерминируемые как клинические проявления гиповолемического шока - гипотензия, тахикардия, профузное потоотделение. Закономерность реагирования ССС позволила ввести понятие «шоковый индекс» Аллговера и Груббера (ШИ), в норме равный О,5. Его превышение на О,1 соответствует кровопотере в О,2 л с возможной погрешностью в 15%. Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.

Хотя выраженная и стойкая гипотония – обычно поздний симптом при шоке, тем не менее создана классификация степени тяжести шока по Кивзу, в основу которой положен уровень АД. В практической диагностике ТШ именно снижению систолического АД придается решающее значение.

При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического шока не ставится.

Исключением является ожоговый шок, где ведущее симптомы – это олигурия, гипотермия, гемоконцентрация, и только позднее появляется гипотензия.

При превышении порога потери ОЦК в 30% - появляются классические проявления гиповолемического шока

- падение АД

- тахикардия

- профузное потоотделение

Диагностика ТШ не трудна в случаях открытой, проникающей травмы и переломов трубчатых костей.

Диагностика затруднена в нижеследующих случаях -

1. сочетание травмы с ЧМТ

2. травма на фоне алкогольного опьянения

3. при закрытой травме живота

4. при закрытой травме груди

При внешнем осмотре пострадавшего следует обратить особое внимание на следующие факторы*

• поведение больного

• психический статус

• цвет кожи и слизистых

• ногтевые ложа

• наполнение вен

• ЧСС

• АД

• Температура

• Диурез

При этом необходимо помнить о пошаговом снижении уровня кровотока в различных органах и системах при нарастании объема кровопотери*

- кожа

- скелетная мускулатура

- конечности

- почки, (олигурия)

- ЖКТ

- легкие

- сердце

- мозг

Ранними признаками ТШ являются ортостатическая гипотония и незначительная тахикардия.

Развернутая стадия ТШ характеризуются артериальной гипотонией, значительной тахикардией, тахипноэ, адинамией, нарушением сознания в далеко зашедшей стадии.

По мнению Е.К.Гуманенко с соавт. (2005 г.) в практике оказания неотложной помощи для разделения ТШ по степени тяжести наиболее информативным является уровень систолического АД, так как именно систолическое АД имеет тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери определяющей картину ТШ.

По уровню систолического давления и по выраженности клинических симптомов ТШ делится на три степени тяжести, после которых наступает терминальное состояние (качественно новая форма тяжелого состояния раненого).стадии

ТШ I ст. (легкий) – чаще возникает в результате изолированных ранений и травм (компенсированный).

- Общее состояние ближе к удовлетворительному.

- Отмечается небольшая заторможенность пациента.

- Отмечается легкое побледнение кожных покровов.

- ЧСС меньше или равно 100 уд\мин, удовлетворительного наполнения

- АД систолическое удерживается на уровне 95-100 мм рт. ст.

- Температура тела в пределах нормы или чуть снижена.

- ШИ менее или равен 1,0

- Дефицит ОЦК составляет менее 30% (до 1л)

ТШ II ст. (средней) декомпенсированный обратимый, характеризуется следующими симптомами*

- вялостью, заторможенностью, потеря юмора

- бледностью ( сероватой окраской кожи)

- сухостью слизистых

- жаждой

- снижением температуры тела.

- снижением уровня систолического АД до 85 - 75 мм рт.ст.

- тахикардией до 110 - 130 уд. в минуту, пульс неровный, слабый

- частым, поверхностным дыханием

- снижением мышечного тонуса

- легким снижением кожных и сухожильных рефлексов

- олигурией (часовой диурез 30 мл и менее)

- ШИ достигает уровня 1,5 и более

- развитием сладж-синдрома

- дефицит ОЦК составляет 30-40% ( 1,5 -2 и более )

Необходима срочная комплексная ИТ длительностью до 24 часов.

ТШ III cт (тяжелой степени) декомпенсированный необратимый, возникает при тяжелых сочетанных либо множественных ранениях, часто сопровождающихся значительной кровопотерей* средняя кровопотеря в этой стадии достигает 3 л. В клинической картине преобладают следующие симптомы*

- раненый в сознании, но отмечается полная безучастность,

- кожа цианотична, холодна

- дефицитОЦК составляет более 40% (более 2,5л)

- мелкий, холодный пот

- дыхание поверхностное

- АД систолическое снижено менее 75 мм Hg

- отмечается выраженная тахикардия, ЧСС - 120-160 уд/мин. нитевиден.

Без экстренных реанимационных мероприятий в этом случае прогноз сомнителен.

ТШ 1У степени – терминальное состояние, крайняя степень угнетения жизненно важных функций, переходящее в клиническую смерть.

Терминальное состояние развивается в три стадии*

- предагональное состояние, характеризующееся отсутствием пульса на лучевых артериях при его наличии на сонных и бедренных артериях, АД не определяется

- агональное состояние, на фоне тех же гемодинамических нарушений утрата сознания и выраженные дыхательные нарушения (типа Чейн-Стокса)

- клиническая смерть, наступающая с момента последнего вдоха и остановки сердца.

Длительная гипотония при снижении АД до 70 – 60 мм рт. ст. сопровождается олигоанурией, глубокими метаболическими нарушениями, вследствие чего данный уровень АД принято считать критическим.

Особенности отдельных видов тяжелых травм накладывают свои отпечатки на клиническую картину ТШ.

При проникающих ранениях груди и выраженной гипоксии возникает психомоторное возбуждение, гипертонус мышц, кратковременный подъем АД с последующим резким снижением.

При проникающих ранениях живота с продолжающимся внутренним кровотечением и повреждением полых органов на клиническую картину гипоциркуляции накладываются симптомы перитонита.

При черепно-мозговой травме типичная картина ТШ наблюдается только в случае повреждения и кровотечения из покровов головы, либо при легких степенях черепно-мозговой травмы.

Классическая картина ТШ, описанная Н.И.Пироговым, относится к тяжелым ранениям конечностей.

Таким образом диагностика ТШ основывается на следующих симптомах*

1)симптомы критического нарушения периферического кровообращения

* холодная влажная кожа

* бледная, цианотичная мраморная кожа

* симптом «бледного пятна» ногтевого ложа

2) симптомы нарушенния центрального кровообращения

* малый и частый пульс

* иногда брадикардия

* снижение систолического АД.

* уменьшение АД пульсового

3) СПОН ( наруш. функции легких, ЦНС, олигурия)

В то же время критериями выхода из ТШ необходимо считать:

- прояснение сознания

- сухая и теплая кожа

- исчезновение симптома бледного пятна (менее 2 секунд)

- снижение градиента температур

- стабилизация среднего АД на уровне 90 мм рт.ст. и более

( при 2 последовательных измерениях)

- ЧСС 100 уд/мин и менее

- диурез 30 мл/ мин более, при измерении за 2 часа и более.