- •Клиническая история болезни
- •1. Жалобы при поступлении или на момент курации.
- •2. История настоящего заболевания.
- •3 История жизни.
- •Объективное исследование больного. Общий осмотр.
- •5. Предварительный диагноз
- •6. План обследования.
- •7.Обоснование диагноза.
- •8. План лечения и его обоснование.
- •9. Дневник.
- •10. Прогноз
- •11.Эпикриз
10. Прогноз
Обосновываются данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
1. прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании и при каких условиях)
2. прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного)
3. прогноз трудоспособности (степень ограничения трудоспособности,
инвалидность - временная или постоянная).
Показания и цель продолжения стационарного лечения или возможность выписки больного из стационара на амбулаторное лечение.
11.Эпикриз
Заключительный эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни. последовательно проводятся:
1. Ф.И.О. больного, время пребывания в стационаре, заключительный диагноз
2. Основные жалобы при поступлении
3. Длительность заболевания
4. Основные патологические изменения по органам и данным дополнительных методов исследования
5. Применявшиеся методы лечения (перечень).
6. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке. Например, у больного инфарктом миокарда обязательно указывает уровень достигнутой физической активности.
7. Заключение: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, на долечивание в санаторий, направлен на ВТЭК.
Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (препараты, дозы, длительность и способ приема) и других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.