5. Предварительный диагноз

Должен быть сформулирован и краткой обоснован на основании данных п. 1-4. При наличии нескольких заболеваний основным считается то, по поводу которого больной поступил в стационар. При неясном диагнозе указываются несколько заболеваний, подлежащих дифференцированию.

6. План обследования.

Должен быть составлен рационально, обоснованно в соответствии с предварительным диагнозом основного и сопутствующих заболеваний. Не следует назначать исследований, не имеющих значения уточнения диагностики и коррекции проводимой терапии.

ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Стандартные, у всех больших: общие анализы крови, мочи, кровь на реакцию Вассермана анализ кала на яйца глист, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ. При ожирении и диабетическом семейном анамнезе — кровь па глюкозу.

2. Для уточнения нозологического диагноза.

3. Для определения стадии, фазы, формы заболевания, степени функциональных нарушений.

4. Для выявления факторов риска заболевания ( например, показатели липидного и углеводного обмена при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни).

5. Для исключения других заболеваний (дифференциальный диагноз)

6. Для уточнения обратимости процесса и определения реакции на пробное лечение.

7. Исследование для контроля эффективности лечения (повторное). При назначении консультаций специалистов указать цель консультации.

7.Обоснование диагноза.

Обоснование диагноза рекомендуется проводить по следующим этапам:

1. С учетом основных жалоб больного сделать общее предположение об изменениях определенного органа или системы или общем заболевании.

2. На основании клинических данных выделить главные проявления (синдромы) заболевания, дать их характеристику и особенности проявлений у данного больного. ,

3. Доказан, сущность основных проявлений заболеваний (синдромов) с помощью дополнительных методов исследования, установить патогенетическую связь между ними и сформулировать нозологический диагноз болезни. Привести его доказательства.

4. В соответствии с имеющимися классификациями обосновать индивидуальный диагноз болезни у данного больного путем определения:

а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания

б) характера течения (острое, подостор;хроническое и др.)

в) стадии, фазы заболевания, степени активности процесса

г)осложнений

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания

5. Кратко, путем перечисленных основных симптомов, обосновать в случае их наличия, диагноз при сопутствующих заболеваниях.

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, исключение интоксикаций, нерационального лечения), уточнить дозы, пути и частоту введения лекарственных средств с учетом имеющихся показаний и противопоказаний и отношении данного больного.

Рекомендуется использовать только необходимые средства (1-3), избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения. Соблюдать определенную дисциплину лечения, избегая частой смены лекарств. Избегать часто симптоматической терапии, учитывая, что разные симптомы могут иметь одну причину и требуют прежде всего базисной терапии. Нее медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

6. Сформулировать полный диагноз. Дополнительно выделить звено патологического процесса и его возможную обратимость. В случае невозможности прямого обоснования диагноза проводится дифференциальный диагноз.

Задачей дифференциального диагноза является исключение сидромосходных заболеваний.

Прежде всего следует выделить симптомы (или синдромы), имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основания предполагать другое заболевание (или заболевания). Затем нужно показать, что у больного имеются другие существенные симптомы, нехарактерные для этого предполагаемого заболевания, или отсутствуют симптомы, обязательные для формулировки диагноза последнего. В таком случае это заболевание отвергается. Аналогичным путем проверяется вероятность всех синдромосходных заболеваний и подтверждается правомерность обоснованного выше заболевания.