11 Грудного позвонка 11 грудного позвонка
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Такое расположение нижних границ (таблица 1) характерно для лиц нормостенического телосложения – у астеников они несколько ниже, а у гиперстеников – выше.
При различных патологических состояниях нижние границы легких могут смещаться книзу или кверху от нормального положения, причем их смещение может быть как двухсторонним, так и односторонним и зависеть от поражения, как легких, так и плевры, диафрагмы, органов брюшной полости и др.
Двухстороннее опущение нижней границы легких наблюдается при эмфиземе легких и приступе бронхиальной астмы, при застое крови в легких из-за потери их эластичности и способности достаточно спадаться во время выдоха, а также в случае низкого стояния диафрагмы вследствие ее гипотонии и при энтероптозе, обусловленном резким расслаблением брюшных мышц. Одностороннее опущение границ легких наблюдается при викарной эмфиземе одного легкого обусловленной выключением или значительным уменьшением участия другого легкого в акте дыхания. Это нередко наблюдается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, одностороннем гидротораксе, долевой пневмонии и др. Кажущееся опущение нижних границ легкого, чаще на одной половине грудной клетки, наблюдается при пневмотораксе, что обусловлено заполнением нижнего плеврального синуса воздухом, и возникающий при этом тимпанит создает впечатление низкого стояния нижнего легочного края.
Смещение нижней границы легких вверх чаще всего бывает односторонним и встречается в следующих случаях: 1) при уменьшении легкого в объеме из-за сморщивания, рубцевания легочной ткани вследствие перенесенного туберкулеза, абсцесса и др.; 2) при ателектазе нижней доли в результате закупорки нижнедолевого бронха опухолью; 3) при скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс); 4) при значительном увеличении размеров печени (рак, эхинококк) или селезенки (хронический миелолейкоз).
Кажущийся подъем кверху нижнего края легкого наблюдается при воспалительной его инфильтрации особенно заметный во вторую стадию долевой пневмонии.
Двухстороннее смещение верх нижней границы легких наблюдается при повышении внутрибрюшного давления, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением в ней жировой клетчатки, беременностью и др.
Определение подвижности (экскурсии) нижних легочных краев. Топографическая перкуссия также служит для определения степени подвижности легочных краев. Различают активную и пассивную подвижность. Активная подвижность легочных краев это способность их менять свое положение в зависимости от фаз дыхания, а пассивная подвижность легочных краев – способность их смещаться в зависимости от перемены положения тела. Обычно определяют лишь подвижность нижнего края легких, притом справа определяют по среднеключичной линии, средней подмышечной и лопаточной, а слева только по средней подмышечной и лопаточной линиям. На практике часто ограничиваются определением подвижности нижнего легочного края лишь по средним подмышечным линиям, там его подвижность наибольшая.
Подвижность нижнего легочного края определяют следующим образом: сначала тихой перкуссией при спокойном дыхании больного определяют нижнюю границу легкого и дермографом ставят отметку, которая будет являться исходной точкой. Затем больного попросят сделать максимальный вдох и задержать дыхание, и быстро перкутируя от исходной точки, вниз вновь определяют нижнюю границу легких и вновь делают отметку. Далее больной должен сделать максимальный выдох, после чего от найденной границы при вдохе или от исходной точки быстро проводят перкуссию вверх до появления ясного звука и также ставят отметку. При определении границ нижнего края легкого при спокойном дыхании и при глубоком вдохе их отметку проводят по краю пальца-плессиметра обращенного к легочному звуку, а при определении границ на выдохе ее отмечают по краю пальца-плессиметра обращенного в сторону тупого звука. Суммируя смещаемость нижнего края легких на вдохе и выдохе, находят общую величину экскурсии легочного края. Степень дыхательной подвижности нижнего легочного края определяется: а) расправляемостью легочной ткани и способностью ее к спадению; б) глубиной плеврального синуса, в который входит легочной край во время вдоха. В норме подвижность нижнего легочного края по среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4-6 см, а по средним подмышечным линиям - 6-8см. У женщин величина дыхательной экскурсии нижнего легочного края несколько меньше вследствие меньшего участия диафрагмы в дыхании.
Таблица2. Подвижность нижних краев легких в норме
Ограничение или полное отсутствие активной подвижности краев легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или их сморщивании, застойном полнокровии легких, эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы, высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм), наличии жидкости и воздуха в плевральных полостях, при параличе диафрагмы.
Пассивная подвижность нижних краев легких или подвижность краев легких при перемене положения тела. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легкого определенный по правой среднеключичной линии смещается вниз на 2 см .Это обусловлено тем, что в горизонтальном положении печень незначительно отходит кзади и освобождает диафрагмальный синус, который и занимает край легкого. В положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3-4 см. Определение пассивной подвижности легочного края особого диагностического значения не имеет, его ограничение характерно для плевральных спаек.
Границы легочных долей: правое легкое состоит из трех долей, а левое из двух долей и границы между ними сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопатки; отсюда граница с левой стороны идет вниз и кнаружи, проходя по средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и спускаясь далее вниз, заканчивается по левой среднеключичной линии на 6 ребре; справа, граница между легочными долями сначала идет сзади, как и слева, но на границе между средней и нижней третями лопатки она делится на две ветви: верхнюю (между верхней и средней долями), идущую вперед до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (между средней и нижней долями), идущую вперед и заканчивающуюся кнаружи от правой среднеключичной линии на 6 ребре.
Знание топографии отдельных долей легких необходимо, так как оно позволяет при наличии воспалительного уплотнения ткани легкого определить, соответствуют ли границы обнаруженного перкуторно уплотнения границам целой доли или только ее части. При подозрении на междолевой плеврит диагноз подтверждается, если имеющаяся при этом полоса тупого звука совпадает с границей между двумя соседними долями.