1. Вітамін D-дефіцитний рахіт. Визначення. Метаболізм віт. D в організмі дитини. Фізіологічне значення віт. D.

Рахіт- захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.

Метаболизм вит Д и его физиологическое значение.

Под влиянием ультрафиолетовых лучей в основном с длиной волны 290-310 нм из 7-дегидрохолестерина в мальпигиевом и базальных слоях кожи образуется провитамин Д3, который подвергается в коже неферментативному превращению в вит Д3 (холекальциферол). Частично он подвергается распаду с образованием неактивных метаболитов, а основная часть вит Д3 связывается с сывороточным α2 – глобулином, так называемым вит Д-связывающим глобулином (ДСГ), образуя транспортную форму вит Д3.

После этого циркулирующий в крови вит Д3 захватывается купферовскими клетками печени, в которой он подвергается дальнейшему метаболизму, а другая его часть фиксируется в жировых тканях и мышцах, представляя собой резервную форму.

С растительной пищей вит Д поступает в виде эргокальциферола (Д2), с пищей животного происхождения – в виде холекальциферола (Д3). Вит Д поступающий с пищей, всасывается преимущественно в 12-перстной и тонкой кишке в присутствии солей желчных кислот. Всосавшийся вит Д3 связівается с ДСГ (α2 – глобулином). Этот комплекс вит Д3 белок также захватывается купферовскими клеткамипечени и резервируется в жировой ткани и мышцах.

В печени вит Д3 (холекальциферол) подвергается гидроксилированию, которое осуществляется печеночным ферментом 25-гидроксилазой. При этом образуется 25-гидроксихолекальциферол или кальцидиол (25-ОН-Д3), которые в 1,5 раза активнее вит Д3.

С током крови кальцидиол (25-гидроксихолекациферол_ поступает в почки, в которых подвергается дальнейшему гидроксилированию. Прежде всего это происходит в митохондриях проксимальных канальцев почек под воздействием фермента 1α-гидроксилазы. В результате этого образуется 1,25 – дигидроксихолекальциферол или кальцитриол (1,25-(ОН)2Д3), которые в 3 раза активнее вит Д3.

Кроме этого, в проксимальных извитых и прямых канальцах почек под воздействием митохондриальной 24-гидроксилазы образуется 24,25-дигидроксихолекальциферол (24,25-(ОН)2Д3).

Реализация биологического действия 1,25 (ОН)2Д3 осуществляется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, обладающими высоким сродством к 1,25(ОН)2Д3. Эти рецепторы обнаружены в тонкой кишке, костях, почках и др. органах.

Основные биологические эффекты активных метаболитов вит Д3.

1,25 (ОН)2Д3 усиливает синтез специфического кальций-связывающего белка (СаСБ), который обеспечивает активное его всасывание из кишечника, поддерживая его уровень в крови.

Усиливает всасывание неорагнического фосфата в тонкой кишке и повышает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек с последующим образованием фосфорно-кальциевой соли, необходимой для минерализации костной ткани.

Активирует фермент цитратсинтетазу, который участвует в усилении синтеза лимонной кислоты (цитрата) из пировиноградной кислоты. Лимонная кислота в виде соли – цитрата кальция – принимает участие в минерализации костной ткани, облегчая транспорт Са в кость.

Активирует остеокласты и запускает в костных клетках биохимический механизм, приводящий к резорбции Са изкостной ткани.

Тормозят секрецию ПТГ, который образуется паращитовидными железами и стимулирует синтез кальцитонина в щитовидной железе.

Вит Д3 усиливает пролиферацию остеобластов, стимулирует пролиферацию хондроцитов.

Вит Д3 оказывает нейропротекторное действие, что связывают с подавлением кальцитриолом уровня Са в мозге.

2. Вітамін d-дефіцитний рахіт. Етіологія. Патогенез.

Этиология.

В настоящее время основной, но не единственной причиной возникновения вит Д-дефицитного рахита у детей считают гиповитаминоз Д экзогенного или эндогенного происхождения, а также недостаточное поступление кальция с пищей.

В качестве экзогенных причин гиповитаминоза Д могут быть следующие:

Недостаточное поступление вит Д с пищей, в частности отсутствие в рационе ребенка продуктов, богатых вит Д (яичный желток, печень рыб, молоко, сливочное масло);

Недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе и недостаточная инсоляция.

К эндогенным причинам гиповитаминоза Д относят:

Нарушение процессов всасывания вит Д в кишечнике, что наблюдается при синдроме мальабсорбции, обструкции желчевыводящих путей.

Нарушение процессов гидроксилирования неактивных форм вит Д в его активные формы (вит Д3) в печени и почках, что может быть связано с хроническими заболеваниями органов, а также с генетическими нарушениями процессов синтеза вит Д3.

Нарушение всасывания соединений фосфора и кальция в кишечнике, их повышенное выведение с мочой и нарушение утилизации костной тканью.

Отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к вит Д3.

Следует отметить, что группу риска вит Д-дефицитного рахита составляют дети:

Недоношенные, с низкой массой тела.

Родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;

С синдромом мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия)

С судорожным синдромом, получающие противосудорожные средства;

Со сниженной двигательной активностью (парез и паралич)

С хронической патологией печени, желчевыводящих путей.

Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями

Получающие неадаптированные молочные смеси.

С отягощенной наследственностью по нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

Из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.

У детей, родившихся либо от юных (моложе 17 лет) матерей, либо от женщин старше 35 лет.

У детей, матери которых во время беременности недостаточно пребывали на солнце, из малообеспеченных семей, нерациональное питание беременной.

Экстрагенитальная патология у матери (мальабсорбция, почечная недостаточность, преэклампсия).

Дети на естественном вскармливании. Это связано с низкой концентрацией вит Д в сыворотке крови их матерей. (если ребенок получает 700 мл женского молока в сутки, то он получит только 15-45 МЕ вит Д при рекомендуемом 400 МЕ в сутки.

ПАТОГЕНЕЗ.

Дефицит вит Д в организме возникает в результате недостаточного его поступления с пищей или при недостаточном его образовании в коже. Кроме того Д-гиповитаминоз может возникать при потреблении с пищей большого количества зерновых продуктов, содержащих фитат, что может увеличивать потерю вит Д с калом и затруднять всасывание Са в кишечнике. При этом в организме ребенка происходят следующие изменения:

1. Наблюдается уменьшение реабсорбции фосфатов в канальцах почек и увеличивается их выделениеиз организма с возникновением гипофосфатемии, что приводит к нарушению образования и отложения фосфата кальция в костях.

Гипофосфатемия приводит к усиленному отщеплению фосфора от органических соединений. Прежде всего это касается миелиновых оболочек нервных стволов и клеток а также мышечной ткани.Демиелинизация обусловливает преобладание процессов возбуждения, в последующем сменяющихся выраженными реакциями торможения. В мышечной ткани снижается тонус.

2. Уменьшается синтез кальцийсвязывающего белка и снижается всасывание Са из кишечника с последующей гипокальциемией и вымыванием кальция из костей для поддержания его нормального уровня.

Гипокальциемия активизирует деятельность паращитовидных желез и вызывает гиперпродукцию ПТГ. ПТГ:

мобилизирует выведение Са из костей;

в тонкой кишке нарушается всасывание солей Р и Са;

снижается реабсорбция фосфатов и аминокислот в почечных канальцах.

В результате возникает гипопротеинемия, обусловливающая снижение щелочного резерва крови и развитие ацидоза.

3. Ацидоз нарастает также за счет угнетения активности фермента цитратсинтетазы и уменьшение образования цитратов. Ацидоз вызывает расстройство микроциркуляции, вследствие чего возникают патологические реакции центральной нервной системы и внутренних органов.

Снижается иммунная защита, и создается своеобразный преморбидный фон, способствующий более частому развитию заболеваний и более затяжному их течению.

1. Нарушение остеогенеза вследствие извращения обмена Са, Р, цитратов и дефицита активного метаболита вит Д. Вымывание солей Са из костей приводит к остеопорозу. Кости постепенно размягчаются и легко искривляются под действием неравномерной мышечной тяги и тяжести тела (рахитическая остеомаляция).

Замедляются процессы обызвествления костей, соли Са и Р не откладываются в остеоидной ткани, не происходит нормальной резорбции хряща. В зонах роста беспорядочно размножаются хрящевые и остеоидные клетки. Эпифизы трубчатых костей и костная ткань в точках роста утолщаются (гиперплазия остеоидной ткани). Одновременно замедляется рост костей в длину и развивается гипоплазия костной ткани.

3. Вітамін D-дефіцитний рахіт. Класифікація. Клінічні діагностичні критерії

в залежності від перебігу звахворювання. Лабораторні діагностичні критерії.

Класифікація (робоча класифікація рахіту за О.М. Лук’яновою, Л.І. Омельченко, Ю.Г. Антипкіним, 1991)

Клінічні форми хвороби	Перебіг хвороби	Ступінь важкості	Клінічні варіанти
1. Початкова.	Гострий	1.легкий	1 кальційпенічний
2. Розпалу	Підгострий	2.середньої важкості	2 фосфоропенічний
3.Реконвалісценції 4.Залишкових явищ	Рецидивуючий	3.важкий	3 без значних відхилень вмісту кальцію і фосфо-ру в крові.

Характеристика гострого перебігу.

-швидке прогресування хвороби

-переважання розм”якшання кісток

-виражені зміни вегетативної нервової системи

Характеристика підгострого перебігу

-переважання остеоідної гіперплазії

-помірні ознаки ураження інших органів і систем.

Характеристика рецидивного перебігу

-чередування періодів загострення і періодів його вщухання.

ІІ. Параклінічні

Обов”язкові лабораторні:

Загальний аналіз крові ( зниження рівня гемоглобіну)

Зниження вмісту загального кальцію , неорганічного фосфору, підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.

Нормальні показники для дітей віком до 3-х років :

- рівень загального кальцію в сироватці крові- 2,25 – 2, 5 ммоль/л,

-рівень неорганічного фосфору в сироватці крові 1,45- 2,1 ммоль/л,

-активність лужної фосфатази 140-220 од.- для дітей віком до 3-х років.

Проба Сулковича ( виведення кальцію з сечею)

-від”ємна ( - )

-слабопозитивна ( + )

-позитивна( ++ )

-різко позитивна ( +++ )

Додаткові лабораторні:

Підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та вмісту транспортної форми вітаміну Дз ( 25-ОН Дз )в сироватці крові

Інструментальні методи

-рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної клітини.

4. Вітамін D-дефіцитний рахіт. Клінічні діагностичні критерії в залежності від ступеня важкості звахворювання.

Діагностичні критерії