Симптоматика торакоабдоминальных ранений

Повреждения груди			Повреждения живота
Симптомы	Абс число	%	Симптомы	Абс число	%
Боль в груди	102	41,8	Боль в животе	95	38,9
Одышка	32	13,1	Рвота кровью	3	1,2
Кровохарканье	7	2,9	Выпадение сальника в рану груди	35	14,3
Подкожная эмфизема	13	5,3	Выпадение петли киш-	4	1,6
Гемоторакс	52	21,3	ки в рану груди
Пневмоторакс	23	9,4	Выделение содержимо-	1	0,4
Гемопневмоторакс	21	8,6	го желудка в рану гру­ди
			Напряжение брюшной стенки	118	48,4
			Болезненность при пальпации брюшной стенки	81	33,2
			Симптом Блюмберга — Щеткина	62	25,4
			Свободная жидкость в брюшной полости	29	11,9
			Свободный газ в брюш­ной полости	11	4,5

плевральных осложнений, перемещение органов брюшной полости в плевральную (желудка — 3, ободочной кишки — 2, селезенки — 1), высота стояния и подвижность соответствующего купола диафрагмы, наличие свободного воздуха в брюшной полости (рис. 38).

Ревизия наружной раны, при ее локализации в VIII—XI межре­берье по подмышечным линиям, также часто (в 73% наблюдений) позволяет обнаружить повреждение диафрагмы.

Из инструментальных методов исследования наиболее эффективна торакоскопия, с помощью которой удается не только распознать то­ракоабдоминальный характер ранения, уточнить наличие и тяжесть повреждений органов груди, развившиеся внутриплевральные ослож­нения, но и обеспечить гемостаз, если поврежден сосуд малого диа­метра, аспирировать излившуюся в плевральную полость кровь, устранить свернувшийся гемоторакс; под визуальным контролем осу­ществляется дренирование плевральной полости. В диагностически неясных ситуациях применяли лапароцентез и лапароскопию. Пост­радавших с клиникой шока, генез которого обычно был обусловлен кровотечением, доставляли непосредственно в операционную, где диа­гностические поиски и противошоковые мероприятия проводились

223

Рис. 38. Обзорная рентгенограмма груди и живота больной К., 45 лет, с левосторонним торакоабдоминальным ранением; желудок в плевральной полости

одновременно. Обследование таких больных осуществлялось макси­мально ускоренно и имело целью не только установление факта на­личия торакоабдоминального ранения, но и выявление ведущего, оп­ределяющего тяжесть состояния пострадавшего, повреждения, что крайне важно для выбора правильного хирургического доступа. И все же у 48 (19,7%) пострадавших ранение диафрагмы обнаружено уже во время лапаротомии, а у 4 (1,6%) больных — в различные сроки после оперативного вмешательства в связи с развившимися осложнениями. Примером цепочки диагностических ошибок и обусловленных ими ос­ложнений может быть следующее наблюдение.

Больная С., 21 лет, госпитализирована 11 07.79 г. в один из стационаров обла­стного центра по поводу болей в животе схваткообразного характера и рвоты. Опери­рована с предположительным диагнозом: острая непроходимость кишечника. При ревизии брюшной полости выявлена апоплексия яичника (?). После операции у боль­ной возобновились боли в животе, задержка стула и газов, появилась одышка. Диа­гностирован плеврит слева; пункцией удален 1 л жидкости соломенно-желтого цвета. На следующий день плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях. По нижнему дренажу одномоментно выделилось 700 мл коричневой с колибациллярным запахом жидкости. Заподозрено повреждение ободочной кишки, что подтвердилось при контроле за пассажем бария. Лишь после этого хирург обратил внимание на на­личие свежего рубца длиной 1,5 см в VII межреберье по лопаточной линии. Выясни­лось, что за месяц до госпитализации больная уже поступала в ургентное хирургичес­кое отделение города в связи с ранением в грудь и через двое суток была выписана, так как ранение считалось непроникающим. В клинику больная переведена 19.07 и в этот же день оперирована с диагнозом: ущемленная диафрагмальная грыжа слева,

224

ятрогенное повреждение селезеночного изгиба ободочной кишки, острая эмпиема плевры. Переднебоковая торакотомия по VII межреберью. Выделилось большое ко­личество гноя в смеси с кишечным содержимым. Через рану диафрагмы длиной 6 см пролабирует сегмент ободочной кишки и прядь сальника. Кишка багрово-фиолетово­го цвета, по свободному ее краю рана 2,0x1,0 см. Наложены провизорные швы на рану кишки, после чего она выделена из сращений с диафрагмой и погружена в брюш­ную полость. Восстановлена целостность диафрагмы. Произведена плеврэктомия с декортикацией легкого. Плевральная полость санирована и дренирована. Через разрез в левом подреберье выведен поврежденный селезеночный изгиб ободочной кишки. Больная выписана 24.08 с функционирующей колостомой, которая впоследствии (04.12.79 г.) была закрыта внутрибрюшинным способом.

Данное наблюдение убедительно демонстрирует возможное не­соответствие между размерами раны груди и диафрагмы и ковар­ность таких, на первый взгляд, безобидных ранений. Клиника ки­шечной непроходимости и обнаруженный рубец на левой половине груди после ножевого ранения уже позволяли предположить нали­чие ущемленной диафрагмальной грыжи; диагноз мог быть подтвер­жден при рентгенологическом исследовании.

Частота повреждений органов груди относительно невелика — 20,1%, а живота — 86,1%. При левосторонних ТАР наиболее часто повреждаемыми органами оказались селезенка (52) и желудок (42), правосторонних — печень (73). Изолированное ранение диафрагмы при левосторонних ТАР выявлено у 34 (13,9), правосторонних — у 5 (6,4%) больных (табл. 23).

Таблица 23 Частота повреждений органов при торакоабдоминальных ранениях

Поврежденный орган		Сторона	ранения
	правая	(78 чел)	левая (166 чел )
	кол-во	%	кол-во	%
Сердце	2	2,6	9	5,4
Легкое	12	15,4	19	11,4
Крупные сосуды груди	2	2,6	5	3,0
Печень	73	93,6	22	13,2
Желчный пузырь	1	1,3	1	0,6
Общий желчный проток	—	—	1	0,6
Селезенка	—	—	52	31,3
Поджелудочная железа	1	1,3	8	4,8
Крупные сосуды живота	1	1,3	3	1,8
Брыжейка		—	8	4,8
Сальник	1	1,3	3	1,8
Почки	2	2,6	4	2,4
Желудок	2	2,6	42	25,3
Двенадцатиперстная кишка	—	—	1	0,6
Тонкая кишка	2	2,6	10	6,0
Ободочная кишка	2	2,6	27	16,2
Изолированное ранение	5	6,4	34	20,5
диафрагмы

225

Именно выявление доминирующего повреждения служило ос­новным критерием при выборе оперативного доступа и последова­тельности вмешательства. У 200 пострадавших с клиникой внутри­брюшного кровотечения или перитонита операция начата с лапаро­томии; при наличии гемо- или пневмоторакса предварительно дре­нировали плевральную полость. Лапаротомный доступ оказался достаточным для устранения выявленных повреждений у 185 ране­ных. У 15 пострадавших продолжающееся кровотечение в плевраль­ную полость, не устраняемый дренированием напряженный пнев­моторакс служили показанием к последующей торакотомии; у 1 ра­неного с повреждением печеночных вен срединная лапаротомия до­полнена торакотомией по VIII межреберью с рассечением диафрагмы. Торакотомия первоначально выполнена 43 больным; показанием к торакотомии считали большой гемоторакс, напряженный пневмо­торакс, ранение сердца или обоснованное подозрение на его по­вреждение. 29 раненым, завершив коррекцию повреждений в плевра­льной полости, расширили рану диафрагмы по типу трансдиафрагмаль­ной лапаротомии, что позволило провести ревизию органов верхнего этажа брюшной полости и при обнаружении их повреждения необ­ходимый объем вмешательства 22 пострадавшим: ушивание ран се­лезенки (9), печени (8), желудка (3), селезеночного изгиба ободоч­ной кишки (1), спленэктомию (1). Необходимость последующей ла­паротомии возникла у 7 больных: при общем перитоните, большом количестве крови в животе, огнестрельном ранении. 14 раненым после выполнения корригирующего вмешательства на поврежденных орга­нах груди, ушивания раны диафрагмы (без ее предварительного рас­ширения) и дренирования плевральной полости предприняли лапа­ротомию; это были больные с отчетливой клиникой внутрибрюш­ной катастрофы и имеющие еще отдельное проникающее ранение живота. Оперативные доступы и последовательность вмешательства с учетом стороны ранения представлены в таблице 24.

Таблица 24

Оперативные доступы и последовательность вмешательства при торакоабдоминальных ранениях

	Локализация ранения
Доступ	двусторон	справа	слева	раненых	%
	нее (4 чел)	(74 чел)	(166 чел)
Лапаротомия	4	57	124	185	75,8
Лапаротомия, торакотомия	—	3	12	15	6,1
Торакотомия, трансдиафрагмальная	—	8	14	22	9,0
лапаротомия
Торакотомия, трансдиафрагмальная	—	2	5	7	2,9
лапаротомия, лапаротомия
Торакотомия, лапаротомия	—	3	11	14	5,7
Торакофренолапаротомия	—	1	—	1	0,4

226

Таким образом, у 75,8% пострадавших с ТАР удалось ограни­читься лапаротомным доступом с ушиванием раны диафрагмы со стороны брюшной полости; для устранения развившихся внутри­плевральных осложнений у большинства раненых оказалось доста­точным только дренирование плевральной полости.

Ошибки в выборе доступа и последовательности вмешательства допущены у 11 пострадавших: у 5 больных операцию следовало на­чать с торакотомии, а у 6 — с лапаротомии, что позволило бы у 8 человек избежать одновременного вскрытия двух серозных полос­тей, уменьшив тем самым травматичность операции, а также быст­рее выполнить корригирующее вмешательство при повреждении жиз­ненно важного органа, когда дорога каждая минута. Такая критиче­ская ситуация возникла у больного, доставленного в клинику в крайне тяжелом состоянии с наличием раны в области левой реберной дуги. Хирург, предположив, что тяжесть состояния больного обусловлена массивным внутрибрюшным кровотечением, выполнил лапаротомию, а не обнаружив внутрибрюшной катастрофы, не ушивая операцион­ной раны, торакотомным доступом вскрыл плевральную полость; оказалось, что имеется ранение сердца, с развитием острой тампо­нады; восстановить работу сердца не удалось.

Причиной ошибочного выбора доступа являлись не распознанный до операции торакоабдоминальный характер ранения (3), неправиль­ная оценка тяжести повреждений органов груди и живота (8).

Послеоперационный период имел осложненное течение у 62 (25,4%) больных. Наиболее частым осложнением был травматиче­ский серозно-геморрагический плеврит — у 17 человек. У всех боль­ных плеврит был излечен плевральными пункциями. Эмпиема плев­ры развилась у 8 больных, из них 5 раненых первично оперированы в районах области. Оперированы двое больных: у одного эмпиема сочеталась с травматической диафрагмальной грыжей, у другого — с желчно-плевральным свищом; оба больных выздоровели. Со свер­нувшимся инфицированным гемотораксом оперированы трое боль­ных, доставленных из районов области; вмешательство выполнялось на следующие сутки после госпитализации и заключалось в удале­нии инфицированных сгустков крови, декортикации легкого, сана­ции и дренировании плевральной полости.

Травматический серозный перикардит развился у трех больных. Больных лечили ежедневными пункциями перикарда из точки Лар-рея; количество удаляемого экссудата составляло 100—120 мл; тре­бовалось 3—4 пункции.

Грозным осложнением ТАР был перитонит, развитие которого нередко являлось следствием неадекватно выполненной коррекции поврежденных органов брюшной полости. Приводим одно из на­блюдений.

Больной С, 48 лет, оперирован 16 03 94 г в ЦРБ по поводу огнестрельного (пулевого) ТАР слева, с клиникой внутрибрюшного кровотечения и перитонита Во время операции установлено, что в брюшной полости около 1 л крови, имеется ране­ние левой доли печени, желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной киш-

227

ки, общего желчного протока, правой желудочной артерии. Ушиты раны поврежден­ных органов, реинфузировано 450 мл крови, перелито 1,5 л донорской крови. К концу третьих суток по дренажам стала поступать желчь. Дежурным хирургом сан­авиации предпринята релапаротомия. Выявлена несостоятельность швов ушитой раны двенадцатиперстной кишки; рана повторно ушита. Кроме того, обнаружено, что ниже ранее ушитой раны общего желчного протока имеется еще дефект на передней стенке протока, который был тоже ушит, наложена инвагинационная холецистостома Через двое суток, 21.03, больной доставлен в клинику. Состояние тяжелое. Интоксикацион­ный психоз, обусловленный общим перитонитом. Через правую контрапертуру выде­ляется дуоденальное содержимое. Релапаротомия — 2. Обнаружены множественные межпетлевые абсцессы, скопление инфицированной желчи под печенью, несостоя­тельность швов ушитой раны холедоха в его супрадуоденальном отделе, а также раны двенадцатиперстной кишки — на уровне гепатодуоденальной связки и раны печеноч­ного изгиба ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже раны, ушивание культи открытым способом Резекция желудка, гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. В рану общего желчного протока введен дренаж Кера. Сформирована колостома на месте несостоятельности швов раны ободочной кишки. Больной умер через сутки после операции

В лечении раненого допущено несколько ошибок. Хотя мы и считаем, что повреждение полого органа не является абсолютным противопоказанием к реинфузии, но в данной конкретной ситуации ее применение является грубейшей ошибкой и дискредитирует ме­тод. Далее, при огнестрельном ранении двенадцатиперстной кишки ушивание раны следовало дополнить выключением кишки из пасса­жа, а рану общего желчного протока ушить на Т-образном дренаже Кера; к сожалению, этого не сделано и при релапаротомии, выпол­ненной хирургом санавиации.

Из 244 лечившихся в клинике пострадавших с ТАР умерли 20 (8,2%); после ножевых ранений — 13 (5,7%), огнестрельных — 6 (27,3%). От шока и кровопотери погибли 11 человек, из них 4 — во время операции. Причиной смерти 9 больных были тяжелые гной­ные осложнения: перитонит (7) и эмпиема плевры (2).