МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

М. Г. Урман

_{ТРАВМА ЖИВОТА}

Пермь 2003

УДК 617.55-001 ББК 54.58 У699

Рецензенты: научный руководитель отдела сочетанной травмы Санкт-Петербург­ского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Ю. Б. Шапот;

заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС Кировской государ­ственной медицинской академии, член-корреспондент РАМН, за­служенный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, доктор мед. наук, профессор В. А. Журавлев.

Урман М. Г.

У699 Травма живота.— Пермь: ИПК «Звезда», 2003.— 259 с.

ISBN 5-88187-176-6

Настоящая монография основана на анализе опыта лечения в условиях много­профильного стационара 4135 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота.

Автором разработан ряд новых принципиальных положений, касающихся диаг­ностики и лечебной тактики при травме живота, которые обсуждались на представи­тельных форумах хирургов в нашей стране и за рубежом, были одобрены и в последу­ющем нашли широкое применение.

Монография имеет практическую направленность и рассчитана прежде всего на хирургов общего профиля.

Ил. 38. Табл. 26. Библиогр.: 84 назв.

УДК 617.55-001 ББК 54.58

Печатается по решению ученого совета ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»

ISBN 5-88187-176-6 © М. Г. Урман, 2003

Светлой памяти учителя

профессора Семена Юлиановича Минкина

посвящается

ВВЕДЕНИЕ

Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире, и наша страна в этом плане не является исключением. Помимо мирного травматизма, связанного с процес­сами индустриализации, этому способствуют непрекращающиеся локальные войны, а также криминогенная обстановка в обществе.

Травма живота является одним из наиболее тяжелых видов повреж­дений. Если в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. раненые с травмой живота составили 3—5% всех раненых, то во вре­мя локальных войн последнего десятилетия — до 12%. Среди тя­желых повреждений в мирное время на долю травм живота прихо­дится 25%.

Известно, что во время Великой Отечественной войны нашей медицинской службе удалось вернуть в строй 72% раненых. Между тем летальность при проникающих огнестрельных ранениях живота оставалась очень высокой — 63%, и еще 17,1% раненых в последую­щем были уволены из армии. В мирное время летальность при трав­ме живота, особенно сочетанной, также высокая — 40—50% и более, хотя вследствие достижений реанимационной службы, очевидного технического прогресса, а также оснащения бригад «скорой помо­щи» современной лечебно-диагностической аппаратурой, совершен­ствования способов хирургических вмешательств на поврежденных органах брюшной полости и смежных анатомических областей в настоящее время удается спасать пострадавших, которые ранее счи­тались бы безнадежными. Отсутствие заметного улучшения исходов травм живота обусловлено изменениями структуры травматизма, а именно неуклонно возрастающей частотой дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, а также огнестрельных ранений, что приводит к значительным разрушениям органов, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, требует технически сложных оперативных вмешательств.

Отрицательно сказывается на исходах травм живота отсутствие четких тактических установок по узловым вопросам проблемы — методика обследования, в которой должны быть предусмотрены по­казания к применению вспомогательных методов исследования с

учетом их разрешающей диагностической возможности и инвазив­ности, выбор объема операции при повреждениях отдельных орга­нов брюшной полости, последовательности вмешательства при мно­жественных и сочетанных повреждениях, особенности программы инфузионно-трансфузионной терапии. Методы оценки тяжести со­стояния пострадавших с прогнозированием исходов все еще доста­точно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную прак­тическую деятельность врача. Значительную сложность представля­ют распознавание послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика — от 10 до 21%, и выбор способа их коррекции; неоправданно высок уровень инвалидизации среди вы­живших.

Если принять во внимание, что основной контингент травмиро­ванных — это мужчины в возрасте от 18 до 40 лет, то становится очевидным, что эта проблема вышла за рамки медицинской, она стала остросоциальной, демографической и экономической. Между тем большинство пострадавших госпитализируются в отделения об­щехирургического профиля, причем чаще в ночное время, когда по­мощь обычно оказывается молодыми врачами, не имеющими еще достаточной практической подготовки.

В основу монографии положен опыт лечения 4135 пострадавших с травмой живота в клинике госпитальной хирургии Пермской госу­дарственной медицинской академии на базе областной клинической больницы за 30 лет (1972—2002). С закрытой травмой живота госпи­тализировано 1905 пострадавших, с ранениями — 2230 (ножевыми — 2144, огнестрельными — 86). Повреждения органов брюшной полос­ти были выявлены у 1169 человек с закрытой травмой и у 1464, полу­чивших ранения в живот.

Характер травм отражен в таблицах 1 и 2, а частота повреждений органов — в таблице 3.

Большинство (75,2%) пострадавших были мужчины, преимуще­ственно (78,7%) трудоспособного возраста.

В монографии наряду с описанием диагностики и лечебной так­тики при повреждениях отдельных органов брюшной полости на многочисленных примерах, большинство которых — из личной прак­тики автора, показано, насколько разнообразной может быть кли­ническая картина и патология, с которой сталкивается врач во вре-

Таблица 1

Контингент пострадавших с закрытой травмой живота

Характер травмы	Без повреждения органов	С повреждением органов	Всего
Изолированная Сочетанная	315 421	822 347	1137 768
Итого	736	1169	1905

Таблица 2

Контингент пострадавших с ранениями живота

Характер ранения	Непрони­кающее	Проникаю­щее без поврежде­ния органов	Проникаю­щее с по­вреждением органов	ТАР	Раздельное ранение груди и живота	Всего
Изолированное: ножевое огнестрельное	140 6	612 2	1122 62	:	:	1874 70
Сочетанное: ножевое огнестрельное	—	—	—	228 16	42	270 16
Итого	146	614	1184	244	42	2230

Таблица 3

Частота повреждений органов при травме живота

Поврежденный орган	Характер повреждения				Всего
	закрытая травма		ранение
	кол-во	%	кол-во	%
Печень	174	13,2	401	18,2	575
Желчный пузырь	16	1,2	35	1,6	51
Внепеченочные желчные	3	0,2	6	0,3	9
протоки
Селезенка	267	20,3	64	2,9	331
Поджелудочная железа	141	10,7	104	4,7	245
Магистральные сосуды	6	0,5	82	3,7	86
Желудок	14	1,1	251	11,4	265
Двенадцатиперстная кишка	59	4,5	64	2,9	123
Тонкая кишка	287	21,9	521	23,7	808
Ободочная кишка	30	2,3	233	10,6	263
Прямая кишка	23	1,7	4	0,2	27
Брыжейка	69	5,2	270	12,3	339
Сальник	17	1,3	85	3,9	102
Почки	111	8,4	50	2,3	161
Мочевой пузырь	94	7,2	14	0,6	108
Мочеточник	1	0,1	6	0,3	7
Лимфатический проток	—	—	3	0,1	3
Матка	1	0,1	—	—	1
Червеобразный отросток	—	—	1	—	1

мя операции, как сложно и чрезвычайно важно в экстремальной обстановке быстро принять оптимальное для данного конкретного пострадавшего решение, обычно и определяющее исход вмешатель­ства. В данной работе автор не ставил себе цель дать исчерпываю­щие сведения по всем вопросам этой сложной, многогранной про­блемы и тем более рекомендации на все случаи жизни; изложены только основные принципы диагностики и лечебной тактики при повреждениях живота. В связи с этим хотелось бы привести выска­зывание классика отечественной медицины Г. А. Захарьина: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во вся­ком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда довольно да­же для самых опытных врачей и несравненно более для начинаю­щих: такова особенность врачебной, как и всякой другой, «практи­ки», т. е. деятельности в реальных условиях — условиях действитель­ности» *.

Автор надеется, что его труд будет прежде всего полезен вра­чам, оказывающим ургентную помощь больным хирургического профиля.

* Захарьинъ Г. А Клиническiя лекцiи и избранным статьи / Под ред. В. 0. Снегире -М., 1909.- С. 3.