4. 2. Теоретичні питання до заняття:

1. Дати визначення цукрового діабету. Поняття абсолютної та відносної інсулінової

недостатності.

2. Етіологія цукрового діабету типу 1.

3. Патогенетичні механізми розвитку цукрового діабету типу 1.

4. Критерії діагностики цукрового діабету.

5. Основні клінічні прояви цукрового діабету типу 1.

6. Синдроми Моріака та Нобекура, причини розвитку, клінічні прояви.

7. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету типу 1 у немовлят та у дітей

молодшого віку.

8. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету типу 1 у дітей в перед- та

пубертатному періоді.

9. Диференціальна діагностика цукрового діабету типу 1.

10. Принципи терапії цукрового діабету.

11. Дієтотерапія цукрового діабету.

12. Система хлібних одиниць в харчуванні хворих на цукровий діабет.

13. Інсулінотерапія цукрового діабету типу 1; групи препаратів інсуліну.

14. В чому полягає інтенсифікована (базис-болюсна) схема інсулінотерапії цукрового діабету

типу 1.

15. Яка добова потреба в інсуліні у дітей в різні періоди перебігу цукрового діабету типу 1.

16. Критерії компенсації цукрового діабету типу 1.

17. Ускладнення інсулінотерапії.

18. Кетоацидоз та гіперкетонемічна кома у дітей. Причини виникнення, клінічні прояви.

19. Основні лабораторні показники діабетичного кетоацидозу і гіперкетонемічної коми.

20. Принципи терапії діабетичного кетоацидозу та гіперкетонемічної коми у дітей.

21. Режим інсулінотерапії при гіперкетонемічній комі у дітей.

22. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома у дітей. Причини виникнення, клініка, діагностика,

невідкладна допомога.

23. Диференціальна діагностика гіпоглікемічної та гіперкетонемічної коми.

24. Основні принципи навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет.

25. Перспективні методи лікування цукрового діабету.

26. Ендокринна функція підшлункової залози; механізм дії інсуліну.

4. 3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Студенти повинні: 1) провести клінічне обстеження детей з цукровим діабетом типу 1 (опитування, огляд, об'єктивне обстеження); 2) вміти інтерпретувати отримані дані; визначати основні клінічні синдроми; установити попередній диагноз; 3) розробити схему лабораторно-інструментального обстеження дітей з цукровим діабетом типу 1; інтерпретувати результати; 4) на підставі даних анамнезу, скарг, об'єктивного та лабораторно-інструментального обстеження, проведення диференціальної діагностики обґрунтувати і сформулювати заключний клінічний діагноз згідно з класифікацією; 5) призначити і обґрунтувати лікування дітей з цукровим діабетом типу 1 з урахуванням ступеня тяжкості, стадії компенсації захворювання, ускладнень, вікових доз препаратів; 6) вирішувати ситуаційні задачі.

Зміст теми.

Цукровий діабет

Анатомо-фізіологічні дані

Підшлункова залоза – непарний орган, який виконує зовнішньосекреторну (екзокринну) і внутрішньосекреторну (ендокринну) функції. Залоза розміщена позаду шлунка на рівні 11-12 грудних і 1-2 поперекових хребців і складається з трьох відділів: головки, тіла і хвоста.

Екзокринна частка залози містить ацинуси і протоки, в яких утворюється і виділяється панкреатичний сік (бікарбонати і травні ферменти –ліпазу, амілазу, протеазу), який приймає участь у перетравленні їжі.

Ендокринну функцію виконують острівці Лангерганса (описані П.Лангергансом у 1869 р.), розміщені в паренхімі екзокринної частки залози і складають 1-2% її маси. Діаметр острівців у дітей –від 50 до 150 мкм. Загальна маса підшлункової залози у дорослого складає 70-100 г, острівців -1400-1600 мг.

Кожний острівець містить до 1000 ендокринних клітин (ендокриноцитів), які представлені основними типами: А(α), В(β), D(δ), РР(F).

●Ендокриноцити утворюються на 8-9 тижні внутрішньоутробного розвитку.

◊Основну кількість (60-80%) всіх ендокриноцитів складають β-клітини, в яких синтезується і депонується гормон інсулін. Кількість клітин непостійна, нові β-клітини утворюються з клітин екзокринної частки залози і внаслідок апоптозу відмирають. Розміщені вони ближче до центру острівця;

◊α-клітини складають 15-20% всіх ендокриноцитів острівця, рівномірно розміщені по всій площі острівця і продукують гормон глюкагон;

◊δ-клітини складають 5-10% всіх ендокринних клітин острівця і продукують соматостатин;

◊РР-клітини розміщені по периферії острівця, частково в паренхімі екзокринної частки і є місцем секреції панкреатичного поліпептиду – антагоністу холецистокініну.

◊В острівцях підшлункової залози виявляються також незначна кількість клітин, які виділяють гастрин, вазоінтестинальний поліпептид, тироліберин, соматоліберин.

●Інсулін – це поліпептид, який складається з 2-х ланцюгів: А (21 амінокислотний залишок) та В (30 амінокислотних залишків), які з’єднуються дисульфідними місточками. Молекулярна маса інсуліну – 6000.

Біосинтез інсуліну здійснюється β-клітинами в кілька етапів.

■ На 1-му етапі утворюється препроінсулін, який проходить через мембрану клітини, під впливом протеаз розщіплюється до проінсуліну і накопичується в пластинчатому комплексі.

■ Молекула проінсуліну має спіральну будову, 2 ланцюги якого з’єднуються між собою С-пептидом. Останній у людини складається з 23 амінокислотних залишків. Біологічна активність проінсуліну складає лише 5% від активності інсуліну.

■ В пластинчатому комплексі відбувається упаковка проінсуліну в гранули, в яких під дією ендопептидаз здійснюється розщеплення його на інсулін і С-пептид в еквімолярних кількостях. Кількість інсуліну в гранулах постійна, що підтримується як синтезом з проінсуліну так і руйнуванням лізосомальними ферментами.

■ Надалі інсулін і С-пептид виділяються з секреторної гранули в кров і по системі ворітної вени потрапляють в печінку, де затримується близько 50-60% інсуліну, який активно включається в регуляцію обміну речовин. Решта інсуліну надходить в загальний кровообіг у формі вільного і зв’язаного з білками крові інсуліну. Останній є формою його зберігання в циркуляції.

■ В нормі у дорослої людини підшлункова залоза виділяє 40-50 ОД інсуліну на добу.

Основним стимулятором секреції інсуліну є глюкоза. Посилюють секрецію також амінокислоти, глюкагон, кетонові тіла, жирні кислоти, вазоінтестинальний поліпептид, холецистокінін; парасимпатична нервова система. Секреція інсуліну збільшується при вуглеводному харчуванні, ожирінні.

Пригнічують секрецію інсуліну катехоламіни, соматостатин, симпатична нервова система, тривале голодування, високий вміст жирів в раціоні.

■ Період напіввиведення інсуліну в периферичній крові – 3-5 хв. Крім печінки, деградація

інсуліну відбувається, в основному, в нирках і м’язах.

● Основним результатом дії інсуліну є забезпечення енергетичних і пластичних процесів в організмі.

◊Органи-мішені дії інсуліну – інсулінзалежні тканини (печінка, м’язи, жирова тканина, серце).

◊Основна біологічна дія інсуліну полягає в активації транспорту глюкози через мембрану клітин. Це досягається за допомогою специфічних рецепторів. Рецептор являє собою тетрамірний глюкопротеїд, який є складовою частиною мембрани.

◊Стан вуглеводного обміну визначається кількістю рецепторів та їх здатністю зв’язуватися з інсуліном. Збільшення їх числа підвищує чутливість тканин до інсуліну. Кількість рецепторів на поверхні клітин різна (наприклад, на гепатоцитах і адипоцитах – до 300 000), вона збільшується при зменшенні концентрації інсуліну в крові і зменшується при його зростанні.

◊Транспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами (ГЛЮТ). Збільшення транспорту глюкози через клітинну мембрану здійснюється завдяки стимуляції інсуліном переміщення глюкозних транспортерів. Швидкість надходження глюкози у клітину під дією інсуліну підвищується у багато разів.

●Інсулін – анаболічний гормон. В інсулінзалежних тканинах він здійснює анаболічну і антикатаболічну дію.

• Анаболічний ефект інсуліну виявляється:

◊ Стимуляцією синтезу глікогену та жирних кислот в печінці.

◊ Стимуляцією синтезу гліцерину в жировій тканині, білка і глікогену в м’язовій тканині.

◊ Інсулін посилює обмін нуклеотидів – збільшує поглинання і синтез нуклеїнових кислот,

РНК, ДНК.

• Антикатаболічна дія інсуліну полягає у пригніченні глікогенолізу і глюконеогенезу,

ліполізу і утворення кетонових тіл.

●Інсулін бере участь в підтриманні внутрішньоклітинного іонного середовища організму: посилює переміщення в клітину іонів натрію, калію, магнію, фосфатів; підвищує концентрацію вільних іонів кальцію.

●Інсулін приймає участь в процесах росту і диференціювання всіх тканин організму, що особливо важливо для дітей і підлітків.

●В організмі існують також інсуліннезалежні тканини (нирки, головний мозок, шваннівські клітини периферичних нервів, епітелій кришталику, артерії, сітківка), в яких для переносу глюкози у клітину інсулін не потрібний. Глюкоза в них надходить шляхом пасивного переносу або дифузії за допомогою специфічних носіїв, локалізованих в мембрані.

●С-пептид також належить до біологічно активних сполучень: ◊ збільшує кровоток і поглинання глюкози в м’язах, нирках; ◊ зменшує ризик тромбоутворення; ◊ сприяє покращенню нервової провідності шляхом посилення кровотоку в мікросудинах нервових волокон; ◊ рівень С-пептиду є маркером залишкової секреції інсуліну у дітей, хворих на цукровий діабет; при відсутності залишкової секреції інсуліну перебіг захворювання характеризується більшою лабільністю і раннім розвитком ускладнень.

●В регуляції вуглеводного обміну в організмі приймає участь також гормон панкреатичних острівців – глюкагон.

◊Це білок, молекула якого складається з 29 амінокислотних залишків. Він утворюється в α-клітинах острівців з проглюкагону в процесі протеолітичного розщеплення.

◊З током крові через портальну вену глюкагон надходить у печінку, де ◘ стимулює розпад глікогену, ◘ знижує утилізацію глюкози та ◘ синтез глікогену, ◘ посилює глюконеогенез (утворення глюкози з білків та жирів) та ◘ утворення кетонових тіл.

◊Основна роль глюкагону в організмі полягає в регулюванні утворення та виходу глюкози з печінки і підтриманні її гомеостазу в крові, адекватного забезпечення тканин, особливо ЦНС, енергетичним матеріалом.

◊Завдяки цьому глюкагон захищає від гіпоглікемії, а також нормалізує рівень глюкози при її виникненні.

◊Глюкагон знижує рівень холестерину і триглицеридів в крові, посилює нирковий кровоток, швидкість клубочкової фільтрації, виділення натрію з організму.

◊У відповідь на мінімальні зміни рівня глюкози в крові змінюється швидкість секреції інсуліну та глюкагону.

◊При обмеженні вживання вуглеводів та голодуванні секреція глюкагону зростає, що супроводжується зменшенням вмісту інсуліну в крові. У відповідь посилюється глюконеогенез, ліполіз, утворення кетонових тіл.

◊Таким чином, рівень глюкози в крові, в основному, підтримується секрецією інсуліну та глюкагону. Завдяки адекватній взаємодії α- та β-клітин панкреатичних острівців забезпечується постійний рівень глікемії навіть при тривалому голодуванні.

◊Деградація глюкагону здійснюється в печінці та нирках, близько 0,5мг/добу виділяється із жовчю.

●Соматостатин, який виробляється δ-клітинами острівців, здійснює інгібіторну дію.

Він пригнічує: ◘ секрецію інсуліну, глюкагону, соматотропіну, інтестинальних гормонів, пепсину, соляної кислоти; ◘ виділення екзокринних ферментів підшлункової залози та гідрокарбонату натрію, реніну, АКТГ, ацетилхоліну з нервових закінчень; ◘ скорочення жовчного міхура, зменшує кишечну абсорбцію (зокрема, білка та глюкози), знижує швидкість кровотоку в судинах шлунково-кишкового тракту.

Вивільнення соматостатину стимулюється глюкозою, гастроінтестинальними гормонами, глюкагоном, лейцином, аргініном, цАМФ.

Таким чином, інсулін, глюкагон та соматостатин впливають на секрецію один одного.

●Гормони, які здійснюють протилежну інсуліну дію на рівень глюкози в крові, називають контрінсулярними.

◊Крім глюкагону та соматостатину, до них належать глюкокортикоїди, соматотропін, кортикотропін, тиреоїдині, статеві гормони, катехоламіни.

◊Надлишкова їх продукція при гіперфункції залоз внутрішньої секреції може спричинювати порушення толерантності до вуглеводів і навіть розвиток цукрового діабету.

◊У хворих на цукровий діабет у стресових ситуаціях контрінсулярні гормони посилюють гіперглікемію і можуть спричинити декомпенсацію захворювання.

●Важливу роль в регуляції секреції інсуліну відіграє ЦНС. Так, вентролатеральне ядро гіпоталамуса виділяє пептид, який стимулює вивільнення інсуліну, а вентромедіальне ядро через гіпоталамічний центр блукаючого нерва справляє пригнічуючу дію.

Визначення і класифікація цукрового діабету

Цукровий діабет (ЦД) – захворювання обміну речовин різної етіології, яке характеризується хронічною гіперглікемією, що є наслідком порушення секреції, дії інсуліну, або обох цих факторів (За визначенням ВООЗ, 1999).

Цукровий діабет не є єдиною в нозологічному відношенні патологією.

Цукровий діабет являє собою гетерогенну групу різних патологій, що характеризуються етіологічними, патогенетичними і клінічними особливостями.

Сучасні уявлення про ЦД як гетерогенний синдром, що включає різні нозологічні форми захворювання, відображені в новій етіологічній класифікації ЦД.

Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999)

1. Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що звичайно призводить до абсолютної

інсулінової недостатності)

А. Аутоімунний.

Б. Ідіопатичний.

2. Цукровий діабет типу 2 (від переважної резистентності з відносною інсуліновою недостатністю до

переважного секреторного дефекту з або без інсулінової резистентності).

3. Інші специфічні типи діабету:

● Генетичні дефекти β-клітинної функції.

● Генетичні дефекти в дії інсуліну.

● Хвороби екзокринної частки підшлункової залози.

● Ендокринопатії.

● Діабет, індукований ліками або хімічними речовинами.

● Інфекції.

● Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету.

● Генетичні синдроми, які поєднуються з діабетом.

4. Цукровий діабет вагітних ( гестаційний діабет).

Цукровий діабет типу 1 МКХ – 10:Е10.1

Епідеміологія

●Цукровий діабет визнаний Всесвітньою організацією охорони здоров’я епідемією неінфекційного захворювання внаслідок масштабів і швидкості поширення по всій планеті. Близько 2-3% населення хворіє на ЦД.

●Діти, хворі на ЦД, складають близько 5% від загальної кількості хворих. Завдяки створеним регістрам цукрового діабету у дітей встановлено, що рівень захворюваності на ЦД типу1 відрізняється в різних краінах.

●Максимальна захворюваність (більше 20 на 100 000 на рік) спостерігається в Скандинавських країнах, Італії; середня захворюваність (7-19 на 100 000 на рік) зареєстрована в США, Новій Зеландії, Нідерландах, Іспанії. Низька (менше 7 на 100 000 на рік) в таких країнах, як Польща, Італія (крім Сардинії), Ізраїль.

●Мінімальна захворюваність (менше 3 на 100 000 на рік) відмічається в країнах Південно-Східної Азії (Китай, Корея), Чілі, Мексиці (цит. за И.И.Дедов, Т.Л.Кураева, В.А.Петеркова, 2007).

●За даними Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України загальне число хворих, зареєстрованих в Україні на 1.01.2007 р. перевищує мільйон осіб, серед них 4590 дітей віком від 0 до 14 років та 3321 підлітків 15-18 років, що складає 67,9 на 100 000 та 163,0 на 100 000 дитячого населення відповідно. Захворюваність серед дитячого населення в Україні на 2007 р. складала 11,4 на 100 000 дитячого населення. (М.Д.Тронько, О.В.Большова, 2008).

●Рівень захворюваності на ЦД типу 1 розрізняється залежно від географічного положення країни, належності до певної етнічної групи (генетичного фактора), кліматичних умов, факторів зовнішнього середовища, зокрема, харчування, ступеня урбанізації.

●За останні десятиріччя дані епідеміологічних досліджень свідчать про зростання захворюваності на ЦД типу 1 у дітей, як в Україні, так і в усьому світі.

●Захворювання частіше виникає у дітей в період активного росту та статевого дозрівання. Пік захворюваності припадає на ранній пубертат, у дівчаток виявляється на 1-2 роки раніше, ніж у хлопчиків. Виникнення ЦД у дітей першого року життя трапляється рідко. На долю хворих на ЦД дітей у віці до 3-х років припадає приблизно 0,3% від загального числа хворих дітей. Останнім часом відзначається зростання захворюваності серед дітей більш раннього віку.

Етіологія і патогенез.

●ЦД типу 1 – аутоімунне захворювання у генетично схильних осіб. В результаті тривалого багатоетапного аутоімунного процесу розвивається лімфоцитарний інсуліт, що призводить до деструкції β-клітин острівців і наступного розвитку абсолютної інсулінової недостатності.

●Основна роль в процесі деструкції β-клітин острівців належить клітинному імунітету. Надалі приєднуються порушення гуморального імунітету.

●Інсуліт, який розвивається протягом тривалого часу, супроводжується утворенням специфічних аутоантитіл до острівцевих клітин. Виявлено багато аутоантигенів, які беруть участь в деструкції β-клітин (інсулін, проінсулін, глютаматдекарбоксилаза, мембрани секреторної гранули тощо).

●Аутоімунна деструкція β-клітин острівців поступово призводить до зниження секреції інсуліну. Після руйнування 70-80% β-клітин настає клінічна маніфестація. При цьому ще зберігається залишкова інсулінова секреція.

●При вперше виявленому ЦД типу 1 приблизно 10-15% панкреатичних острівців залишаються нормальними. Більше, ніж в 50% острівців β-клітини зазнали деструкції та замінені на сполучну тканину. Решта панкреатичних острівців містить весь спектр імунокомпетентних клітин, більшість β-клітин зруйнована.

●Це свідчить про різноманітність форм імунологічних реакцій, що відбуваються при ЦД типу 1 в панкреатичних острівцях. Кінець кінцем аутоімунне запалення призводить до повної деструкції β-клітин.

●В крові визначається високий титр антитіл до різних компонентів острівцевих клітин. Ці аутоантитіла розглядають як імунологічні маркери деструкції β-клітин. Високий титр антитіл на час маніфестації ЦД типу 1 відображує активність імунних процесів в панкреатичних острівцях. Антитіла до β-клітин можуть визначатися ще до появи клінічних ознак діабету. Іх титр може підтримуватися на високому рівні протягом кількох років від початку діабету.

●На користь аутоімунної природи ЦД типу 1 свідчить поєднання його з іншими аутоімунними захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, хвороба Аддісона, перніціозна анемія тощо).

●В основі розвитку ЦД типу 1 лежить генетична схильність до розвитку захворювання. Про це свідчать сімейні випадки діабету, а також висока частота повторних випадків захворювання серед монозіготних близнюків.

●Доведено, що ЦД типу 1 є мультифакторіальним захворюванням, яке виникає в результаті взаємодії генетичних та середовищних факторів.

●Генетична схильність до ЦД типу 1 опосередковується значною групою генів, розміщених на різних хромосомах. Крім того, існує багато варіантів одного й того ж гена (алелі).

●Виділені певні генетичні локуси на різних хромосомах, в яких виявлена асоціація поліморфних алелів з ЦД типу 1 («генетичних маркерів» ЦД типу 1). Але не всі ці гени мають однаковий внесок у схильність до ЦД.

●Найбільший внесок має локус HLA (human leucocyte antigens –антигени лейкоцитів людини) - головний комплекс гістосумісності, розміщений на короткому плечі 6-ої хромосоми. В цьому регіоні розміщені гени, які зумовлюють більше 40% ризику розвитку ЦД типу 1. Система HLA виконує в організмі ряд функцій, важливішими з яких є генетичний контроль імунної відповіді та підтримання нормального гомеостазу.

●Відзначається надзвичайний поліморфізм генів цієї системи, неповторний для кожного індивідуума. Хворі на ЦД типу 1 мають певні антигени HLA-системи, які асоціюють з цим захворюванням і вважаються імуногенетичними маркерами схильності до нього.

●В регіоні головного комплексу гістосумісності виділяють 3 ділянки, які кодують 1, 2 та 3 класи антигенів. Антигени 1 класу (А, В, С, E, F, G) визначаються на всіх ядерних клітинах організму людини. Антигени 2 класу (DR, DP та DQ) представлені на поверхні В-лімфоцитів, активованих Т-лімфоцитів, макрофагах та інших і відіграють основну роль в регуляції імунної відповіді.

●Розвиток ЦД типу 1 пов’язують з антигенами HLA-В8, В15, В35, DR3, DR4, DR3|DR4, DW3, DRW3, DRW4 та інші.

●Згідно з новою номенклатурою позначення генів HLA-системи перші дві літери вказують підлокус, наступна – вид ланцюга та його номер і після зірочки – номер алеля.

●Схильність до ЦД типу 1 асоціюється з алелями DQA1*0301 та *0401; DQB1*0201 та *0302, а також рядом алелів в DR-локусі: DRB1*17, DRB1*04.

●Як маркери схильності до ЦД типу 1 розглядають не тільки окремі алелі HLA –DQA1, DQB1та DRB1 генів, але й їх комбінації.

●З ЦД типу 1 асоціюють такі комбінації алелів HLA – DQ та DR генів: DRB1*04 – DQB1*0302; DRB1*04 – DQA1*0301; DQA1*0301 - DQB1*0302; DQA1*0501 – DQB1*0302; DQA1*0501 – DQB1*0201; DRB1*17(03) – DQA1*0501; DRB1*17(03) – DQB1*0201.

●Існують також інші генетичні маркери ЦД типу 1. Другий важливий ген, асоційований з ЦД типу 1, виявлений біля гена інсуліну (INS), розміщеного на короткому плечі 11-ої хромосоми. Цей локус складається з 2-х основних класів алелів – І і Ш. Алелі І класу опосередковують схильність до діабету, в той час як алелі Ш класу виконують протекторну функцію.

●Комбінація локусів HLA та INS підвищує ризик розвитку ЦД типу 1.

●Схильність до ЦД типу 1 опосередковується також великою групою генів, розміщених на різних хромосомах.

●Наявність тих чи інших антигенів HLA-системи може обумовити не тільки ризик виникнення ЦД типу 1, а й тяжкість, перебіг захворювання, схильність до кетоацидозу, тривалість ремісії та інші особливості.

●З антигенами HLA-системи асоційована не тільки вірогідність розвитку діабету, але й захист від його виникнення. Так, наявність антигенів локусу DQ6 справляє протекторну дію.

●Таким чином, ризик розвитку ЦД типу 1 може визначатися наявністю тих чи інших генетичних маркерів захворювання.

●Генетичний компонент виконує основну роль в процесі деструкції β-клітин острівців. Але для початку аутоімунного процесу в панкреатичних острівцях необхідний ініціюючий або провокуючий фактор. На сучасному етапі не існує єдиної думки щодо природи даного фактора.

●Найбільш вірогідні фактори, які приймають участь у запуску процесів деструкції β-клітин:

■ віруси; тропними до β-клітин («діабетогенними») вважають віруси Коксакі, ентеровіруси, епідемічного паротиту, краснухи, ротовіруси, цитомегаловірус, вітряної віспи, кору, гепатиту, інфекційного мононуклеозу, грипу та деякі інші;

■ стрес;

■ фактори харчування;

■ хімічні речовини, токсини (нітрозоаміни, аллоксан, нітрати в продуктах, стрептозотацин тощо), лікарські препарати (кортикостероїди, індометацин, циметидин тощо);

■ ураження підшлункової залози (панкреатит, кіста, пухлина, травма та ін.);

●Роль вірусної інфекції в розвитку захворювання у дітей підтверджена епідеміологічними та імунологічними дослідженнями. Інфекції можуть передувати маніфестації ЦД типу 1 за кілька місяців або років. Велике значення в розвитку ЦД типу 1 надається внутрішньоутробному інфікуванню.

◘ Механізми ушкодження β-клітин вірусами:

- безпосередня цитотоксична дія на β-клітини (руйнування β-клітин);

- ініціювання аутоімунної реакції з антигенами β-клітин (вірусний антиген схожий з антигеном β-клітини), в результаті чого ушкоджує острівцеву клітину;

- порушення функції і метаболізму β-клітини (на її поверхні з’являються аномальні антигени), що спричинює запуск аутоімунної реакції;

- взаємодія вірусу з імунною системою.

◘ Таким чином, участь вірусів в розвитку ЦД типу 1 проявляється безпосередньою цитотоксичною дією на β-клітини або їх персистенцією, що ініціює аутоімунні процеси і спричинює ЦД типу 1.

●Значна роль серед факторів зовнішнього середовища в розвитку ЦД типу 1 належить стресу. Неповноцінність інсулярного апарату у генетично схильних до ЦД типу 1 дітей проявляється під час підвищених вимог до нього, особливо при повторних або тривалих стресах. Вважають, що психічна травма спричинює маніфестацію прихованого ЦД.

●Генетична схильність до ЦД типу 1 може реалізуватися при уживанні великої кількості тваринних білків. Так, вигодовування дітей раннього віку (до 3 міс.), схильних до діабету, коров’ячим молоком, підвищує у них ризик розвитку ЦД типу 1 в майбутньому. Основним білком коров’ячого молока, що спричинює аутоімунний процес проти β-клітин, вважають яловичий сироватковий альбумін (ЯСА). Причиною аутоімунних порушень вважають схожість антитіл до даного білка і антитіл до антигенів острівцевих компонентів.

●Сприяють розвитку ЦД також порушення харчування у вигляді надмірного уживання жирів та вуглеводів, що підвищує вимоги до інсулярного апарату, призводить до підсилення його функції і подальшого виснаження, особливо при наявності генетичної схильності.

●Хімічні речовини та лікарські препарати ініціюють аутоагресію в острівцях підшлункової залози безпосередньою деструкцією β-клітин.

●При підвищеній інактивації інсуліну внаслідок гіперпродукції його антагоністів (гормональних та метаболічних), а також при порушенні процесу перетворення зв’язаного інсуліну на вільний може виникати вторинна відносна недостатність гормону. З часом до відносної приєднується абсолютна інсулінова недостатність. Це набуває особливого значення при генетичній схильності до ЦД.

●Розвиток ЦД типу 1 може бути обумовлений впливом одночасно кількох факторів, особливо протягом тривалого часу.

●ЦД типу1 в ранньому віці може розвиватися у дітей, матері яких хворіли на ЦД і під час вагітності зменшували дозу інсуліну або відміняли його. Це створювало значне навантаження на інсулярний апарат плода та спричинювало його раннє виснаження. Тим більше, що у таких дітей з найбільшою вірогідністю мала місце спадкова схильність до ЦД.

●Враховуючи механізми розвитку, виділяють 3 підгрупи ЦД типу 1 (М.И.Балаболкин,1998; И.И.Дедов, В.А.Петеркова, 2006) :

1/ аутоімунний, для якого характерні антитіла до острівцевих клітин, поєднання з іншими аутоімунними захворюваннями та наявність антитіл до інших ендокринних органів;

2/ вірусіндукований, при якому антитіла до острівцевих клітин непостійні, швидко зникають, а також не виявляється поєднання з іншими аутоімунними захворюваннями;

3/ змішаний тип.

●Таким чином, незалежно від ініціюючих факторів розвивається хронічний лімоцитарний інсуліт, що призводить до деструкції β-клітин, руйнування більшої їх частки (70-80%), виникнення абсолютної інсулінової недостатності і маніфестації захворювання.

ЦД типу 1 належить до аутоімунних захворювань з тривалим прихованим перебігом і гострою маніфестацією.

●В розвитку ЦД типу 1 виділяють 6 стадій.

Стадії розвитку ЦД типу 1:

І стадія - генетична схильність, зумовлена наявністю певних гаплотипів генів HLA- системи, а також генів, що кодують синтез інсуліну.

П стадія - ініціація імунних процесів різними агентами, що спричинюють руйнування β-клітин або сприяють вивільненню власних цитоплазматичних білків, які виконують роль аутоантигенів і викликають аутоімунну реакцію.

Ш стадія - активний аутоімунний процес. Розвивається аутоімунний інсуліт. Секреція інсуліну нормальна.

ІУ стадія - на фоні виражених імунних порушень виявляється зниження першої фази секреції інсуліну у відповідь на внутрішньовенне введення глюкози. Рівень глікемії залишається нормальним.

У стадія - клінічна маніфестація ( зруйновані 80-90% β-клітин). При цьому ще зберігається залишкова інсулінова секреція.

УІ стадія - повна деструкція β-клітин з відсутньою секрецією інсуліну.

Клініка

В дитячому віці у переважної більшості хворих розвивається ЦД типу 1, зумовлений абсолютною недостатністю інсуліну і завжди є інсулінзалежним.

Розвивається внаслідок поєднаного впливу ендогенних (генетичних) та екзогенних чинників, які призводять до порушення всіх видів обміну речовин, функцій органів та систем організму.

●Клінічні прояви ЦД типу 1 багато в чому залежать від віку дитини і ступеня метаболічної компенсації процесів на момент його діагностики.

●У більшості дітей відзначається гострий початок, клінічні симптоми наростають швидко до розвитку кетоацидозу і при відсутності своєчасної діагностики – коматозного стану.

●Іноді ЦД виявляється при диспансеризації дітей та при обстеженні після перенесених інтеркурентних захворювань.

●Нерідко ЦД передує вірусна інфекція, стрес або перевантаження легкозасвоюваними вуглеводами, які прискорюють маніфестацію захворювання.

Основні симптоми цукрового діабету у дітей:

● поліурія (підвищене сечовиділення);

● полідипсія (спрага);

● поліфагія (підвищений апетит);

● сухість в роті;

● втрата маси тіла;

● запах ацетону з рота;

● гіперглікемія;

● глюкозурія;

● гіперкетонемія;

● кетонурія;

● симптоми ураження різних органів і систем.

●Поліурія залежить від компенсації захворювання і є маніфестним симптомом глюкозурії, яка з’являється при перевищенні гіперглікемією ниркового порогу для глюкози (9 ммоль/л). Поліурія розвивається внаслідок осмотичного діурезу, зумовленого високою концентрацією глюкози в сечі. Добовий діурез може досягати 3-5 л. Сеча безколірна, з високою питомою вагою за рахунок цукру. При значному підвищенні діурезу звертають увагу нічна поліурія та нетримання сечі (енурез). Нерідко увагу батьків привертає поява липкої сечі.

●Полідипсія виникає внаслідок поліурії, зневоднення організму, зменшення об’єму циркулюючої крові, підвищення її осмолярності. Спрага звертає на себе увагу частіше в нічні години.

●Поліфагія в поєднанні з втратою маси є характерними ознаками ЦД. Вони виникають внаслідок енергетичного голодування клітин в результаті зниження утилізації глюкози клітинами, втрати її із сечею. Крім того, в умовах дефіциту інсуліну активуються процеси глікогенолізу та глюконеогенезу. Втрата маси тіла відбувається також у зв’язку із зневодненням організму.

●Погіршується загальний стан дитини, спостерігається швидка втомлюваність, загальна і м’язова слабкість, дратівливість, нездужання, головний біль, погіршення сну, біль у ногах, ослаблення пам’яті, знижується успішність у школі. Дані симптоми пояснюються не тільки енергетичним голодуванням клітин, але й зростаючими електролітними порушеннями.

●До появи класичних симптомів ЦД можуть виникати спонтанні гіпоглікемії, особливо натще та після фізичного навантаження.

●Гіперглікемія – основний клінічний симптом ЦД. Розвивається у зв’язку із зниженням утилізації глюкози клітинами, посиленням глікогенолізу та глюконеогенезу внаслідок інсулінової недостатності.

●Глюкозурія у здорової людини відсутня, тому що глюкоза реабсорбується в ниркових канальцях. Вона з’являється у сечі, коли гіперглікемія досягає «ниркового порогу» (в середньому 9 ммоль/л). Величина глюкозурії, в основному, залежить від величини гіперглікемії. Але це співвідношення може порушуватися при тривалому перебігу ЦД, захворюваннях нирок.

●Гіперкетонемія виникає у зв’язку з посиленням ліполізу в жировій тканині. В крові значно підвищується концентрація вільних жирних кислот, які посилюють кетогенез в результаті зниженої ліпосинтетичної здатності печінки в умовах дефіциту інсуліну.

Накопичення кетонових тіл спричинює розвиток діабетичного кетоацидозу.

◊ З’являється запах ацетону з рота.

◊ Апетит знижується, наростає слабкість, виникає задишка, надалі приєднуються анорексія,

нудота, блювання, біль в животі, сонливість.

◊ Це грізні ознаки розвитку коматозного стану.

◊ Болі в животі, нудота, блювання нерідко розцінюють як симптоми хірургічної патології.

●Гіперкетонемія призводить до кетонурії. У здорової людини із сечею виділяється незначна кількість кетонових тіл, які практично повністю реабсорбуються.

●При ЦД типу 1 уражуються всі органи і системи.

●Вже в дебюті ЦД у дітей виявляються різні шкірні зміни.

◊Внаслідок зневоднення з’являється сухість, лущення шкіри, особливо на долонях та підошвах; на волосистій частині голови може відмічатися суха себорея. Слизова оболонка ротової порожнини, губи сухі, червоні, в кутах рота подразнення, заїди. Може розвиватися пліснявка, стоматит.

◊При декомпенсації, особливо при кетозі на щоках, вилицях, надбрівних дугах, підборідді з’являється рум’янець – діабетичний рубеоз, пов’язаний з парезом шкірних капілярів.

◊Іноді виявляється жовтушне забарвлення шкіри долонь, підошов, носогубного трикутника – ксантоз, пов’язане з відкладанням каротину в роговому шарі шкіри внаслідок порушення його перетворення в печінці на вітамін А.

◊У дітей може траплятися рідкісне ураження шкіри – ліпоїдний некробіоз у вигляді неправильної форми, часто симетричних рожево-фіолетових бляшок. Типовим місцем локалізації його є зовнішня поверхня гомілки, але може виявлятися і на інших ділянках шкіри – стегнах, животі, плечах. Ліпоїдний некробіоз більш характерний для тривалого ЦД з частими декомпенсаціями.

◊Може виникати шкірна сверблячка в різних ділянках тіла, у дівчаток – в ділянці зовнішніх статевих органів.

◊Маніфестації класичних симптомів ЦД можуть передувати стійкі гнійничкові та грибкові ураження шкіри та слизових, ячміні.

◊ Тургор шкіри знижений, особливо при вираженому зневодненні.

●Органи дихання при ЦД уражуються рідко.

●З боку серцево-судинної системи зміни виявляються лише при вираженій декомпенсації і характеризуються тахікардією, ослабленням тонів серця тощо. На ЕКГ – зміни метаболічного характеру.

●При ЦД типу 1 в патологічний процес часто залучається печінка, збільшення якої залежить від ступеня порушення метаболізму та супровідної патології (гепатит, холецистит тощо). Гепатомегалія при ЦД пов’язана з жировою інфільтрацією внаслідок інсулінової недостатності; при досягненні компенсації захворювання розміри печінки нормалізуються.

●Можуть визначатися зміни з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді синдрому порушеного усмоктування (мальабсорбції), в розвитку яких певна роль надається мікроангіопатії, нейропатії та аутоімунним процесам. При наявності синдрому мальабсорбції перебіг ЦД характеризується тяжкістю зі схильністю до розвитку кетоацидозу та частих гіпоглікемій.

●Дебют ЦД типу 1 в пубертатному періоді у дівчаток може супроводжуватися порушенням менструального циклу частіше у вигляді оліго- та аменореї.

●При збільшенні тривалості ЦД та частій декомпенсації у дітей і підлітків нерідко знижуються темпи росту, відбувається затримка фізичного розвитку. Це пояснюється хронічною інсуліновою недостатністю, переважанням катаболічних процесів над анаболічними. Крім того, знижується рівень інсуліноподібного фактору росту, який опосередковує ростостимулюючу дію соматотропіну.

●До специфічних клінічних проявів ЦД типу 1 належать синдроми Моріака та Нобекура.

◊Для синдрому Моріака характерні затримка росту, надлишкове відкладання жиру за кушингоїдним типом, гепатомегалія. В пубертатному віці спостерігається затримка статевого розвитку.

◊Синдрому Нобекура властиві відставання в рості і статевому розвитку, жирова інфільтрація печінки у дітей зі зниженою масою тіла. Для обох синдромів характерна наявність діабетичних ангіопатій.

◊Синдроми Моріака та Нобекура, в основному, спостерігаються у дітей, які або захворіли в ранньому віці і ЦД мав дуже лабільний перебіг, або коли захворювання було часто і тривало некомпенсованим за різних причин. Для попередження розвитку даних синдромів необхідне дотримання компенсації захворювання шляхом правильно організованого дієтичного режиму, усунення гіперглікемії та глюкозурії протягом доби.

●Для ЦД типу1 характерне поєднання з іншими аутоімунними захворюванями (дифузним токсичним зобом, гіпокортицизмом, аутоімунним тиреоїдитом тощо), які впливають на перебіг діабету.

●Клінічні прояви ЦД у дітей в значній мірі зумовлені розвитком судинних ускладнень (макро- та мікроангіопатій), уражень нервової системи, кісток, суглобів. Саме наявність специфічних ускладнень ЦД (ретинопатія, нефропатія, ангіопатії нижніх кінцівок, гепатопатія, енцефалопатія та ін.) визначає прогноз захворювання. Діабетичні ангіопатії можуть бути причиною інвалідизації та смертності хворих на ЦД. Розвиток ангіопатій залежить від тривалості діабету, його перебігу, рівня контролю захворювання.

●Перебіг цукрового діабету у дітей умовно можна поділити на періоди:

■ початковий період, або дебют цукрового діабету;

■ ремісія;

■ прогресування діабету;

■ нестабільний період перед- та пубертатного періоду;

■ стабільний період, що спостерігається після періоду статевого дозрівання.

■Для початкового періоду характерні клінічні прояви та лабораторні ознаки маніфестного діабету, що дозволяє встановити діагноз ЦД типу 1 і призначити інсулінотерапію.

■Поступово на фоні лікування інсуліном початковий період переходить у ремісію. Цей період називають також «медовим місяцем», який характеризується:

◘ Покращанням стану та нормалізацією лабораторних показників.

◘ Потреба в інсуліні зменшується, для досягнення компенсації діти потребують інсуліну менше 0,5 ОД/кг маси тіла на добу (часткова ремісія).

◘ Іноді потреба в інсуліні зникає (повна ремісія).

◘ Це пояснюється тим, що інсулінотерапія знижує навантаження на β-клітини. Деструкція їх значної кількості (80-95%) стимулює проліферацію та диференціювання клітин- попередників. Інсулін в певній мірі гальмує аутоімунний процес і дає можливість β- клітинам працювати без перевантаження.

◘ Ремісія спостерігається не у всіх дітей, тривалість її індивідуальна, залежить від багатьох причин і коливається від кількох тижнів до кількох місяців, рідко 1-2 років.

◘ Менша частота виникнення ремісії відзначається у дітей молодшого віку і підлітків.

◘ В періоді ремісії необхідно дотримуватися дієти, режиму, продовження інсулінотерапії в дозах відповідно до стану, іноді в мікродозах, щоб не виснажувати β-клітини.

◘ Закінчення ремісії може бути спровоковано вірусною інфекцією або грубим порушенням

дієти.

■Після ремісії настає період прогресування діабету з усіма його клінічними характеристиками, типовими для дітей.

■Якщо захворіла дитина в перед- або пубертатному віці, виділяють нестабільний період

ЦД. Після періоду статевого дозрівання перебіг ЦД стає більш стабільним.

●Перебіг цукрового діабету у дітей в різні вікові періоди має свої особливості.

Особливості клініки цукрового діабету у немовлят

●У дітей грудного віку виділяють 2 клінічних варіанти дебюту цукрового діабету

типу 1:

◊ Раптовий розвиток захворювання за типом токсико-септичного стану. Розпізнавати захворювання важко, тому що спрага та поліурія можуть бути пропущені. Діабет нерідко діагностують в стадії передкоми та коми при появі частого блювання, різкого зневоднення і швидкого погіршення стану.

◊ Повільне наростання тяжкості стану. Спостерігається прогресуюча втрата маси тіла або відсутність її збільшення при нормальному або навіть підвищеному апетиті, спрага. Діти неспокійні, жадібно беруть грудь, соску, заспокоюються після пиття.

Характерні зниження тургору шкіри, сухість, гнійничкові ураження, попрілості, особливо в ділянці зовнішніх статевих органів, у дівчаток – вульвіти, у хлопчиків – баланіти. Внаслідок зниження імунітету часто приєднується вірусна або бактеріальна інфекція, нерідко гнійна. Батьки звертають увагу на ніби «накрохмалені» пелюшки після висихання сечі та липкі плями на підлозі після її попадання.

Особливості клініки цукрового діабету у дітей молодшого віку

•Цукровий діабет у дітей перших 5 років життя характеризується більш гострою і тяжкою маніфестацією, ніж у старших дітей. Класичні симптоми, як правило, значно виражені, нерідко швидко розвивається кетоацидоз. Захворювання часто діагностують в стані передкоми і коми.

•Швидке виснаження ендогенної секреції інсуліну у дітей з дебютом діабету до 5 років.

•Потреба в інсуліні на початку лікування вище, ніж у старших дітей (1 ОД/кг проти

0,5-0,7 ОД/кг маси тіла на добу).

•Рівень С-пептиду у дітей молодшого віку більш низький.

•Менша частота виникнення часткової та повної ремісії.

•Виражена нестабільність перебігу зі схильністю до частих гіпоглікемічних станів та кетозу. Уникнути гіпоглікемії у маленьких дітей важко з причини неможливості регулювати апетит та фізичну активність. Навіть при адекватному контролі діабету спостерігаються легкі та середньої тяжкості гіпоглікемії. Їх клініка атипова, характеризується неспокоєм, некерованою поведінкою, відмовою від їжі, блюванням при годуванні солодкою їжею, раптовою сонливістю. Така симптоматика обов’язково потребує контролю рівня глікемії. Тяжкі гіпоглікемії у дітей молодшого віку можуть спричинювати неврологічні порушення.

•У дітей перших років життя, хворих на діабет, частіше, ніж в популяції, виявляється

синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції). Клінічними проявами його є збільшення

розмірів живота, метеоризм, затримка росту, гіпотрофія на фоні поліфагії. Кишкова дисфункція проявляється у вигляді частих, неоформлених, неперетравлених випорожнень, збільшення їх об’єму, іноді болем в животі. При наявності синдрому мальабсорбції перебіг ЦД

характеризується тяжкістю, значною лабільністю, схильністю до розвитку кетоацидозу та частих тяжких гіпоглікемій.

Особливості клініки у дітей в перед- та пубертатному періоді

●У дітей в перед- та пубертатному періоді ЦД характеризується лабільним перебігом, що зумовлено нестабільністю нейрогуморальної регуляції та напруженістю обмінних процесів у зв’язку з інтенсивним ростом і розвитком. Зростають анаболічні процеси, збільшується виділення контрінсулярних гормонів. Відзначається схильність до гіпоглікемій та кетоацидозу.

Коливання рівнів глікемії та глюкозурії може виявлятися незалежно від корекції дози інсуліну.

●Частіше, ніж в інші дитячі вікові періоди може виявлятися і більш виражена

інсулінорезистентність.

●Потреба в інсуліні зростає (до 1,5-1,7 ОД/кг маси на добу).

●На перебіг ЦД у підлітків значно впливає емоційний фактор. Необхідність постійного контролю за рівнем глікемії, дотримання дієти, часті гіпоглікемічні стани посилюють відчуття неповноцінності перед однолітками і справляють негативний вплив на перебіг захворювання.

Діагностика цукрового діабету

Діагноз цукрового діабету у дітей встановлюється на підставі типових клінічних симптомів – поліурії, полідипсії, сухості слизової порожнини рота та шкіри, слабкості, швидкого зниження маси тіла і підтверджується наявністю гіперглікемії, глюкозурії, у деяких випадках – кетоацидозу.

Гіперглікемія – головна лабораторна ознака ЦД. В нормі вміст глюкози в капілярній крові натще складає 3,3-5,5 ммоль/л, а протягом доби від 4 до 8-9 ммоль/л. Існують деякі відмінності в рівні глікемії натще залежно від віку дитини. У новонароджених він складає 1,6-4,0 ммоль/л, у доношених грудних дітей 2,78-4,4 ммоль/л, у дітей раннього віку і школярів – 3,3-5,0 ммоль/л

(И.И.Дедов та співавт., 2007).

●При наявності клінічних симптомів захворювання та рівні глюкози натще в капілярній крові 6,1 ммоль/л і більше або вибірково протягом доби – 11,1 ммоль/л або при отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові ≥6,1 ммоль/л або в венозній крові ≥7,0 ммоль/л, чи вибірково ≥11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і в допоміжних дослідженнях немає необхідності.

●В сумнівних випадках при наявності або відсутності характерної клініки та глікеміі натще <6,1 в капілярній крові (5,6-6,1 ммоль/л) проводиться стандартний оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ).

Методика проведення глюкозотолерантного тесту:

□протягом трьох днів перед проведенням тесту дотримуватися звичного режиму харчування та фізичного навантаження; відміняються лікарські препарати, які впливають на рівень глікемії;

□тест рекомендується проводити після 10-14 годин голодування;

□в день проведення тесту зранку визначається рівень глікемії натще, після чого обстежуваний приймає глюкозу, розчинену в 250-300 мл води. Розчин глюкози випивається за 2-5 хв. Дітям до 14 років кількість глюкози для проведення ОГТТ дають з розрахунку 1,75 г сухої речовини на 1 кг фактичної маси тіла ( не більше 75 г). Повторне дослідження рівня глікемії проводиться через 2 години після навантаження глюкозою;

Група експертів ВООЗ рекомендує критерії діагностики цукрового діабету (1999), наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії

(ВООЗ, 1999).

Діагноз	Концентрація глюкози ммоль/л
	Цільна кров		Плазма
	Венозна	Капілярна	Венозна
Здорові:
Натще	<5,6	<5,6	<6,1
Через 2 год. після навантаження глюкозою	<7,8	<7,8	<7,8
Цукровий діабет:
Натще	≥6,1	≥6,1	≥7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	≥10	≥11,1	≥11,1
Порушена толерантність до глюкози
Натще	<6,1	<6,1	<7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	≥6,7<10	≥7,8<11,1	≥7,8<11,1
Порушена глікемія натще
Натще	≥5,6<6,1	≥5,6<6,1	≥6,1<7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	<6,7	<7,8	<7,8

●Нормальний вміст глюкози натще в капілярній крові - <5,6 ммоль/л, в плазмі - <6,1 ммоль/л.

●Показники рівня глюкози натще в капілярній крові від 5,6 до 6,1 та в венозній – від 6,1 до 7,0 ммоль/л відносять до порушення глікемії натще, що потребує проведення ОГТТ.

Показники глікемії в плазмі і капілярній крові через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л (не перевищує норму) підтверджують діагноз «порушення глікемії натще».

●Нормальна толерантність до глюкози характеризується рівнем глюкози в капілярній крові та плазмі через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л.

●Рівень глюкози в капілярній крові та плазмі через 2 години після навантаження глюкозою від 7,8 до 11,1 ммоль/л свідчить про порушену толерантність до глюкози.

●Діагноз цукрового діабету може бути встановлений при підвищенні рівня глюкози в капілярній крові до 6,1 ммоль/л і вище, в плазмі крові – до 7,0 ммоль/л і вище або через 2 години після навантаження глюкозою – до 11,1 ммоль/л та вище і в капілярній крові, і в плазмі. Діагноз повинен бути підтверджений повторним визначення вмісту глюкози в крові

(2-3 рази), особливо при відсутності клінічних симптомів ЦД.

●Вміст глюкози в крові визначають біохімічними методами (глюкозооксидазним, ортотолуїдиновим, Сомоджі-Нельсона), апаратними методами за допомогою стаціонарних фотометрів або портативних глюкометрів з використанням тест-смужок. Останні дають можливість отримати результати протягом від 15 секунд до 1-2 хвилин.

Для діагностики цукрового діабету та оцінки стану компенсації, окрім вмісту глюкози крові (одноразове натще та повторні впродовж доби), важливе значення має визначення глюкози у сечі (добової та фракційної в окремих порціях), рівня кетонових тіл у сечі та крові, лактату, пірувату, гормонів острівців підшлункової залози (інсуліну, С-пептиду, глюкагону). Основним показником ступеня порушення вуглеводного обміну, якості компенсації ЦД протягом попередніх 3-х місяців є глікований гемоглобін (А1 та А1с), фруктозамін. З метою оцінки ступеня порушення інших обмінних процесів проводять дослідження рівнів ліпідів, білка і його фракцій, електролітів, функціонального стану печінки, нирок та інших органів і систем.

Глюкозурія є важливим діагностичним критерієм ЦД. В нормі глюкоза в сечі відсутня.

Глюкозурія виникає, якщо рівень глюкози в крові перевищує 8,8-9,0 ммоль/л (нирковий поріг).

●У дітей короткочасна глюкозурія може спостерігатися при уживанні великої кількості солодощів, стресах. Так діти потребують додаткового обстеження з проведенням ОГТТ та спостереження.

●Глюкозурія може визначатися при нормальному рівні глюкози в крові внаслідок зниження порогу прохідності канальців нирок для глюкози (нирковий діабет). Вона може бути причиною порушення реабсорбції глюкози в ниркових канальцях (спадковий синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі) та інших захворюваннях. Глюкозурія у дітей може виявлятися при патології нирок, вроджених ферментопатіях та інших станах.

●Таким чином, глюкозурія не завжди свідчить про наявність ЦД, в той же час аглюкозурія ще не означає його відсутність. Виявлення навіть незначної кількості глюкози в сечі є підставою для використання більш точних методів з метою підтвердження чи виключення ЦД.

●Діагностика ЦД при виявленні глюкозурії може вважатися вірогідною тільки при наявності гіперглікемії.

●Рівень глюкози в сечі не завжди відповідає рівню глюкози в крові, тому що у хворих нирковий поріг для глюкози різний.

Для визначення глюкози в сечі використовують діагностичні тест-смужки «Глюкотест», «Кліністікс», «Діабур-тест 5000». Кількісний вміст глюкози в сечі визначається за характером забарвлення смужки. В основі лежить ферментативний глюкозооксидазний метод, що визначає тільки глюкозу. Для точного кількісного визначення глюкози застосовують поляриметричний метод. Ці методи виявляють від 0,1 до 5% глюкози в сечі.

Кетонурія або ацетонурія. Наявність кетонових тіл (продукти метаболізму жирів – β-гідроксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон) в сечі свідчить про виражену декомпенсацію ЦД і тяжкість стану дитини у зв’язку з дефіцитом інсуліну.

●Кетонурія у дітей без діабету може траплятися при інфекційних захворюваннях з високою лихоманкою, голодуванні, дієті з високим вмістом жиру і недостатньою кількістю вуглеводів, особливо у дітей раннього віку.

Для визначення кетонових тіл в сечі використовують тест-смужки («Кетостікс», «Кето-Діастікс», «Кетофан» тощо. Ступінь кетозу оцінюють за інтенсивністю забарвлення смужки порівняно зі шкалою.

Гліковані протеїни – це білки з глюкозою, що приєднується до них неферментативним шляхом, і відображують ступінь порушення вуглеводного обміну. Серед глікованих протеїнів найбільше клінічне значення надається глікованому гемоглобіну і фруктозаміну. Основною фракцією глікованого гемоглобіну є мінорна фракція HbA1c.

●Рівень мінорної фракції глікованого гемоглобіну HbA1c складає 4-6% загального гемоглобіну в крові у здорових осіб.

●Рівень глікованого гемоглобіну залежить від вмісту глюкози в крові і є показником стану вуглеводного обміну за останні 3 місяці, враховуючи тривалість «життя» еритроцита (90-120 діб).

●Гіперглікемія при ЦД сприяє підвищенню процесів неферментативного глікозилювання білків гемоглобіну, тому його рівень у хворих на діабет у 2-3 рази перевищує норму.

●Визначення рівня HbA1c має важливе значення для діагностики ЦД у дітей та контролю лікування хворих. Він є показником якості компенсації ЦД.

Фруктозамін – продукт глікозилювання білків плазми, напередусім, альбуміну, період напівжиття якого складає 14 діб.

●Рівень фруктозаміну відображує стан вуглеводного обміну за попередні 1-3 тижні.

●В нормі рівень фруктозаміну складає до 0,285 ммоль/л; при ЦД – підвищується.

В практичній роботі цей показник використовують рідше.

Показники глікованого гемоглобіну HbA1c, фруктозаміну свідчать про стан вуглеводного обміну за попередні 2-12 тижнів і не можуть бути використані для короткострокового контролю за станом вуглеводного обміну у хворих після зміни режиму інсулінотерапії та інших видів лікування. З цією метою запропоновані нові методи контролю глікемії у хворих на ЦД. Визначення вмісту глікованого фібриногену в крові (період напіврозпаду 4 дні) відображує стан вуглеводного обміну за більш короткий період, ніж HbA1c і фруктозамін.

Аутоантитіла до антигенів β-клітин – це імунологічні маркери аутоімунного інсуліту.

У відповідь на деструкцію β-клітин острівців утворюються антитіла до різних їх компонентів. Найбільш вивчені антитіла до острівцевих клітин, інсуліну та глютаматдекарбоксилази.

●Аутоантитіла визначаються у 80-95% хворих з уперше виявленим ЦД типу 1. Відсутність або низький їх титр можуть свідчити про загибель майже всіх клітин і заміщення їх сполучною тканиною.

●Визначення аутоантитіл до антигенів β-клітин використовують для ранньої доклінічної діагностики ЦД типу 1 у осіб з генетичним ризиком його виникнення, родичів хворих для прогнозування захворювання, проведення диференціальної діагностики між ЦД типу 1 і 2.

При наявності у дитини класичних симптомів ЦД у визначенні аутоантитіл до антигенів β-клітин немає необхідності.

С-пептид виділяється разом з інсуліном при розщепленні проінсуліну під дією специфічних ферментів, тому його рівень може побічно свідчити про секрецію інсуліну.

●Рівень С-пептиду дає можливість оцінити функціональний стан β-клітин у осіб з ризиком розвитку ЦД.

●Визначення рівня С-пептиду допомагає в диференціальній діагностиці ЦД типу 1 і 2.

●Рівень С-пептиду у здорових складає 0,28-1,32 пг/мл, його визначають за допомогою радіоімунологічних тест-наборів.

●С-пептид є маркером залишкової інсулінової секреції у хворих на ЦД типу 1.

●При ЦД типу 1 вміст С-пептиду знижений або не визначається, при ЦД типу 2 – нормальний або підвищений.

●Після стимуляції (глюкозою, глюкагоном та ін.) рівень С-пептиду у хворих на ЦД типу 1 не підвищується, а при ЦД типу 2 – значно зростає.

Визначення рівня С-пептиду в крові не має практичного значення при наявності класичних симптомів ЦД типу 1 при маніфестації захворювання.

●Імунореактивний інсулін у здорових осіб складає натще в середньому 5-20 мкО/мл. Його визначення проводять у осіб, які не отримують інсулін.

Диференціальний діагноз ЦД типу 1 у дітей

Основним симптомом, який потребує диференціальної діагностики є гіперглікемія.

Вона може супроводжувати різні стани і захворювання:

●Гіперглікемія при ЦД, на відміну від аліментарної, частіше супроводжується глюкозурією і поєднується з характерними симптомами захворювання.

●Гіперглікемія може виникати при вторинному симптоматичному діабеті, який розвивається на фоні таких ендокринних захворювань, як акромегалія, хвороба Іценка-Кушинга, при гіперкортицизмі, зумовленому аденомою коркового шару надниркових залоз, феохромацитомі, гіпертиреозі та інших. У даних випадках вона частіше має епізодичний характер, поєднана з іншими симптомами основного захворювання. Але у разі тяжкого, тривалого перебігу даних хвороб може розвиватися стійкий вторинний ЦД.

●Гіперглікемія може бути зумовлена ураженням нервової системи; при усуненні основного неврологічного захворювання нормалізується і глікемія. Але іноді ураження нервової системи може провокувати прихований перебіг ЦД.

Другим симптомом, який потребує диференціальної діагностики, є глюкозурія.

●Глюкозурія, яка супроводжується гіперглікемією, спостерігається при захворюваннях, для яких характерна гіперглікемія, а також органічних ураженнях ЦНС, інтоксикаціях (отруєння солями ртуті, урану, хромовими кислотами, чадним газом, кофеїном, морфіном та ін.), кисневій недостатності (наркоз, асфіксія), тяжких захворюваннях (токсикоз з ексикозом, інфекційні захворювання, висока лихоманка тощо), тяжких фізичних травмах, панкреатитах, хворобі Вільсона, цирозі печінки та інших.

●Глюкозурія, яка не супроводжується гіперглікемією: аліментарна, голодна, емоційна, новонароджених, зумовлена демпінг-синдромом, застосуванням стероїдних гормонів, при тубулопатії (синдром Фанконі, глікофосфатний і глікоамінокислотний діабет), хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті, гострому некрозі ниркових канальців, гідронефрозі тощо.

●При поступовому розвитку захворювання у дітей диференціальний діагноз проводиться з ЦД типу 2 і MODY-типом.

Таблиця 2. Диференціальний діагноз ЦД типу 1, 2 і MODY-типів в дитячому віці

(цит. за И.И.Дедов та співавт., 2007)

Клінічна (лабораторна) ознака	ЦД типу 1	ЦД типу 2	MODY
1. Вік маніфестації	З 6 міс і старше	Після 8-10 років	В будь-якому віці
2. Початок захворювання	Гострий, рідше підгострий	В більшості випадків поступовий, асимптоматичний	Частіше поступовий
3. Кетоацидоз	Швидко розвиваеться	Не характерний (дуже рідко)	В 20% маніфестація с кетозом
4. Ожиріння	Рідко	Характерно	Менше ніж у 20% хворих
5. Спадковість	Частіше не обтяжена	Окремі випадки ЦД 2 у родичів, гестаційний, ЦД у матері	ЦД 2 частіше молодого віку в декількох поколіннях
6. Перебіг захворювання	Звичайно лабільний, висока потреба в інсуліні	Легкий, не потребує введення інсуліну	М’який, потреба в невеликих дозах інсуліну у 30% хворих
7. Відміна інсуліну	Неможлива, виняток – стадія ремісії	-	Легко переноситься
8. Асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями	Характерна	Не характерна	Не характерна
9. Наявність специфічних аутоантитіл	Характерно	Не характерно	Не характерно
10. Секреція інсуліну	Різко знижена	Зниження І фази з наступним гіперінсулінізмом	Знижена
11. Молекулярно- генетичні дослідження	Асоціація з комбінацією алелів HLA	Не розроблені	Мають абсолютну діагностичну цінність

●Проблема діагностики і, відповідно диференціальної діагностики, ЦД у дітей залишається актуальною, тому що більше ніж у 80% дітей він діагностується в передкоматозному і нерідко - коматозному станах.

●Найчастіше при першому зверненні до лікаря дітям помилково встановлюють діагноз гострої хірургічної патології, інфекційних та захворювань шлунково-кишкового тракту, нирок, нервової системи, нецукрового та ниркового діабету та інші (И.И.Дедов та співавт., 2007). Це підтверджується багатьма клініцистами.

●Гострий початок, характерні клінічні прояви ЦД типу 1 у дітей, своєчасне обстеження їх сприяють ранній діагностиці, лікуванню захворювання і попередженню розвитку тяжких станів.

Лікування ЦД типу 1 у дітей

●Основною та обов’язковою умовою лікування дітей та підлітків з ЦД типу 1 є:

▲ максимально можлива нормалізація порушених обмінних процесів та енергетичного балансу;

▲ забезпечення нормального росту і розвитку дитини;

▲ забезпечення нормального психосоціального стану і адаптації дитини;

▲ профілактика специфічних ускладнень.

●Лікування ЦД типу 1 у дітей включає такі основні фактори:

■ дієта;

■ інсулінотерапія;

■ дозоване фізичне навантаження;

■ проведення самоконтролю в домашніх умовах;

■ психологічна допомога.

●Лікування ЦД типу у дітей проводиться постійно і здійснюється амбулаторно і в стаціонарі.

●Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

◊ маніфестація ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) – для корекції лікування,

навчання за програмою «Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет»;

◊ декомпенсація ЦД, в тому числі при супутніх захворюваннях, яка не корегується в

амбулаторних умовах;

◊ швидке прогресування специфічних ускладнень ЦД.

●Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

◊ розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);

◊ виражене зневоднення;

◊ приєднання інфекцій;

◊ порушення психіки дитини.

●Інсулінотерапія

◊У зв’язку з абсолютною інсуліновою недостатністю при ЦД типу 1 замісна інсулінотерапія є основним патогенетичним методом його лікування.

◊Перше застосування інсуліну у 1921 році та початок надалі промислового виробництва його препаратів було значним досягненням в медицині. Завдяки інсуліну були врятовані хворі, які раніше гинули від коми.

◊Перші екстракти з підшлункової залози були неочищеними і спричинювали багато ускладнень, були не розроблені дози та схеми введення інсуліну.

◊З того часу структура інсуліну, який використовують в клінічній практиці, зазнала неодноразових змін. Найбільшим успіхом для клінічної діабетології було отримання людських інсулінів та їх аналогів. В результаті зменшилась імуногенність та збільшиласть швидкість абсорбції інсуліну.

◊Значні зміни відбулися і в режимі інсулінотерапії. Впровадження базисно-болюсного режиму інсулінотерапії, наявність сучасних засобів самоконтролю має метою максимально можливо імітувати фізіологічну секрецію ендогенного інсуліну.

●У фізіологічних умовах секреція інсуліну складається з 2-х компонентів: базальної (постійної) секреції для підтримання основного обміну та посиленої (болюсної) у відповідь на посталіментарну гіперглікемію або підвищення глікемії на дію інших стимулів (стрес та ін.).

◊ Базальна інсулінемія відіграє значну роль в регуляції вуглеводного обміну.

◊ Активну участь в підтриманні гомеостазу глюкози приймає печінка. Вона депонує її у вигляді глікогену після їжі з участю інсуліну і виділяє знову у кров в перервах між вживанням їжі шляхом активації глікогенолізу або при необхідності і глюконеогенезу.

◊ Інсулін потрапляє в головний орган-мішень – печінку з підшлункової залози по системі ворітної вени. В процесі перетворення глюкози на глікоген в печінці інактивується 50% інсуліну, решта попадає до периферичних органів і тканин.

◊ У відповідь на підвищення рівня глюкози крові після вживання їжі у здорової людини секреція інсуліну теж підвищується відповідно до аліментарної гіперглікемії. Цим досягається нормоглікемія, а рівень інсуліну крові швидко знижується до рівня базальної інсулінемії.

●В здоровому організмі нормоглікемія забезпечується швидкою адекватною секрецією інсуліну та його коротким періодом напівжиття (4 хв.).

● У хворих на ЦД механізм досягнення нормоглікемії при введенні екзогенного інсуліну залежить від швидкості усмоктування його з підшкірного депо, а також від порушення у хворих синтезу глікогену в печінці.

◊ Екзогенний інсулін із депо повільно попадає в загальний кровотік, де концентрація його тривало залишається високою. Тому у хворих виявляється більш висока посталіментарна гіперглікемія і схильність до гіпоглікемій у пізні часи.

◊ Із загального кровотоку інсулін одночасно надходить в печінку та в інші органи-мішені. Таким чином, глікоген, насамперед, депонується у м’язах. Запаси його в печінці знижуються. Але саме печінковий глікоген бере участь в підтриманні нормоглікемії.

●Призначення замісної інсулінотерапії при ЦД типу 1 є складною проблемою практичної діабетології.

●Характеристика інсулінів

▲ Застосування препаратів людського інсуліну в клініці почалося з 1981 року.

▲ На сьогодні виробництво людських інсулінів здійснюється двома способами:

- шляхом ферментативної обробки свинячого інсуліну – напівсинтетичний інсулін;

- методом генноінженерної технології – біосинтетичний інсулін.

□Напівсинтетичний інсулін отримують шляхом заміни амінокислоти аланіну у 30-й позиції В-ланцюга в молекулі інсуліну свині на треонін, який входить до складу людського інсуліну в данному положенні. Згідно з методом його отримання, напівсинтетичний інсулін містить певну кількість домішок, властивих свинячому інсуліну.

□Отримання біосинтетичного інсуліну передбачає введення в клітину мікроорганізмів (E.coli) або пекарських дріжджів генноінженерним методом рекомбінантної ДНК, яка містить ген людського інсуліну. Таким чином, мікроорганізми або дріжджі починають синтезувати людський інсулін. Біосинтетичному інсуліну властиві висока чистота і біологічна сумісність.

●Людські генноінженерні інсуліни є не тільки оптимальним методом лікування ЦД типу 1 у дітей, але й профілактики судиннних ускладнень.

Серед великої кількості препаратів інсуліну близько 85% їх виробництва припадає на такі провідні фармацевтичні компанії як Novo Nordisk A|S (Данія), Eli Lilly (США) і Sanofi-Aventis (Франція-Німеччина).

●Промислове виробництво інсуліну в Україні почалося з 1999 року на заводі «Індар».

Сучасні технології дозволяють отримати високоочищені монокомпонентні препарати інсуліну.

●Новим напрямком в лікуванні ЦД типу 1 є застосування аналогів людського інсуліну з новими фармакокінетичними характеристиками, отриманих за допомогою ДНК-рекомбінантної технології.

●Інсулінові аналоги ультракороткої дії:

• інсулін Лізпро, комерційна назва – Хумалог ( фірма Eli Lilly);

• інсулін Аспарт, комерційна назва – НовоРапід (фірма Novo Nordisk);

• інсулін Глюлізин, комерційна назва Епайдра (фірма Sanofi Aventis).

Це швидкодіючі аналоги інсуліну, які отримані в результаті модифікації форми людського інсуліну.

◊ Зміна позицій амінокислот в молекулярній структурі людського інсуліну не змінила його біологічну активність, але збільшила швидкість усмоктування препарату із шкірних депо.

◊ При підшкірному введенні інсулінові аналоги ультракороткої дії мають більш швидкий початок та пік дії відповідно до рівня посталіментарної гіперглікемії та меншу тривалість дії.

◊ Аналоги інсуліну можна уводити безпосередньо перед прийманням їжі і навіть після нього (особливо при зміні апетиту).

◊ Враховуючи лабільний перебіг ЦД типу 1 у дітей, застосування аналогів інсуліну ультракороткої дії має перевагу перед традиційними людськими інсулінами короткої дії, особливо у дітей перших років життя, підлітків, при вираженій посталіментарній гіперглікемії, схильності до гіпоглікемій у пізні вечірні та нічні години; неможливості досягнення компенсації за допомогою традиційних інсулінів короткої дії.

●Клінічне застосування безпікових аналогів інсуліну тривалої дії є наступним етапом в лікуванні ЦД типу 1.

●Аналоги інсуліну тривалої дії:

• інсулін Гларгін, комерційна назва – Лантус (фірма Sanofi-Aventis);

• інсулін Детемір, комерційна назва – Левемір (фірма Novo Nordisk).

Лантус – перший безпіковий аналог інсуліну тривалої дії, зареєстрований у 2000 році. У 2003 році дозволено його застосування у дітей і підлітків, починаючи з 6 років.

◊Завдяки зміні послідовності амінокислот в людському інсуліні Гларгін повільно усмоктується з підшкірної клітковини, дає тривалий ефект і забезпечує практично постійну базальну інсулінемію.

◊Лантус уводиться в будь-який час доби.

◊Запобігає виникненню гіпоглкемій, особливо в нічні години.

◊Знижує рівень глікемії натще, дозволяє уникнути додаткових ін’єкцій короткого інсуліну.

◊Зменшує лабільність перебігу ЦД типу 1.

Левемір – розчинний аналог інсуліну тривалої дії, зареєстрований у 2005 році для застосування у всіх вікових групах, в т.ч. дітей з 6 років.

◊Інсулін Левемір повільно усмоктується після ін’єкції, чим забезпечує пролонговану дію.

◊Завдяки оборотному зв’язуванню інсуліну Левемір з альбуміном забезпечується його буферний ефект.

◊Він запобігає коливанням глікемії натще у одного й того ж хворого, зменшує ризик нічних гіпоглікемій.

●Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генноінженерні інсуліни і інсулінові аналоги.

●Генноінженерні інсуліни і аналоги розподіляються на групи за тривалістю дії:

▲ інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну);

▲ інсуліни короткої дії;

▲ інсуліни середньої тривалості дії;

▲ інсуліни тривалої дії;

▲ препарати двохфазної дії (суміші інсулінів).

Їх фармакокінетичні характеристики представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Фармакокінетична характеристика різних видів інсуліну

Вид інсуліну	Виробник	Початок дії	Пік дії	Тривалість дії
Інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну)
Хумалог	Елі Ліллі	0-15 хв	1 г	3,5-4 г
НовоРапід	Ново Нордиск	10-20 хв	1-3 г	3-5 г
Епайдра	Санофі-Авентіс	5-15 хв	1-2 г	3-4 г
Інсуліни короткої дії
Хумулін регуляр	Елі Ліллі	0,5-1 г	1-3 г	6-8 г
Актрапід НМ	Ново Нордіск	0,5-1 г	1-3 г	6-8 г
Інсуман рапід	Санофі-Авентіс	0,5 г	1-4 г	7-9 г
Хумодар Р	Індар	0,5 г	1-2	5-8
Інсуліни середньої тривалості дії
Хумулін НПХ	Елі Ліллі	1-2 г	4-12 г	17-22
Протафан НМ	Ново Нордиск	1-2 г	4-12 г	До 24 г
Інсуман базал	Санофі-Авентіс	1 г	3-4 г	11-20 г
Хумодар Б	Індар	1 г	3-4 г	11-20 г
Інсуліни тривалої дії
Хумулін ультраленте	Елі Ліллі	3 г	3-18 г	24-28 г
Ультратард НМ	Ново Нордіск	4 г	8-18 г	28 г
Аналоги інсуліну тривалої дії
Лантус	Санофі-Авентіс	1 г	Немає	24 г
Левемір	Ново Нордіск	2 г	Немає*	До 24 г в залежності від дози**
Суміші інсулінів (препарати двофазної дії)
Хумулін 30/70, 50/50 (%регуляр+%НПХ)	Елі Ліллі	0,5-1 г 0,5-1 г	5-9 г 1-3 г	18-24 г 18-24 г
Мікстард 30 НМ	Ново Нордіск	0,5-1 г	5-9 г	18-24 г
НовоМікс 30 (аналог інсуліну)	Ново Нордіск	10-20 хв	1-3 г 4-12 г	18-24 г

* для доз 0,2-0,4 ОД/кг 50% максимальний ефект настає в інтервалі від 3-4-х год до 14 год після

введення.

** при дозі 0,4 ОД/кг – 20 год.

*** не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років.

Форма випуску. Людські інсуліни випускаються у флаконах та картриджах. Картриджи являють собою скляні контейнери місткістю 1,5 та 3 мл, які використовують у спеціальних шприцах-ручках. Концентрація інсуліну в картриджі – 100 МО/мл.

Картриджи використовуються з шприцами-ручками відповідних фірм-виробників.

В теперішній час використовують такі шприци-ручки: NovoPen (Novo Nordisk – Данія), Huma Pen (Eli Lilly – США), Opti Pen (Sanofi- Aventis – Франція-Німеччина), Auto Pen, Dar Pen (Індар – Україна).

Хворим на ЦД типу 1 рекомендують мати 2 шприц-ручки – одну для інсуліну короткої дії, другу – для інсуліну тривалої дії.

●Ефективність інсулінотерапії залежить від правильності виконання ін’єкцій інсуліну.

■препарати інсуліну короткої дії вводять підшкірно, внутрішньом’язово та внутрішньовенно;

■препарати інсуліну пролонгованої дії вводять тільки підшкірно та внутрішньом’язово;

■зазвичай щоденні ін’єкції інсуліну роблять підшкірно. Для цього шкіру беруть у складку і

вводять голку на всю глибину під кутом 45^◦ ;

■при внутрішньовенному введенні початок дії інсуліну найшвидший, а тривалість дії

найкоротша;

■при підшкірному введенні інсулін найшвидше усмоктується з підшкірної клітковини живота,

з клітковини спини – дуже повільно;

■підвищення температури тіла, м’язове навантаження, масаж місць ін’єкції прискорюють

усмоктування інсуліну, при використанні інсуліну безпосередньо з холодильника воно

сповільнюється;

■препарати інсуліну слід вводити на одну й ту ж глибину, з однаковою швидкістю; необхідно

змінювати місця ін’єкцій, дотримуючись при цьому певної послідовності;

■при змішуванні інсулінів короткої та тривалої дії використовувати переважно препарати

однієї фірми-виробника. Першим в шприц набирають інсулін короткої дії. Флакон з

непрозорим інсуліном тривалої дії розкатують між долонями для рівномірного розподілу

суспензії;

■препарати інсуліну повинні зберігатися при температурі 2-8^◦ С в холодильнику до закінчення

терміну зберігання, при кімнатній температурі 25^◦ С – до 6 тижнів.

●Доза інсуліну.

В дитячому віці потреба в інсуліні при ЦД типу 1 визначається :

○ наявністю та кількістю антитіл до інсуліну у зв’язку з аутоімунним характером

захворювання;

○ активним ростом і розвитком дитини;

○ рівнем контрінсулярних гормонів;

○ усмоктуванням інсуліну з підшкірно-жирових депо;

○ доза інсуліну змінюється в залежності від віку дитини і тривалості захворювання.

У дітей і підлітків виділяють декілька періодів, які характеризуються зміною потреби в інсуліні.

●У перші 1-2 роки захворювання потреба в інсуліні складає 0,3-0,6 ОД/кг на добу.

●В період ремісії потреба в інсуліні знижується до мінімальної – 0,1-0,2 ОД/кг/добу. Навіть

при наявності стійкої компенсації доцільне призначення невеликих доз інсуліну з метою

збереження залишкової секреції інсуліну.

●В міру збільшення часу від маніфестації діабету потреба в інсуліні зростає до 1 ОД/кг, іноді