Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе.
Согласно ч. 1 ст. 88 УПК РФ, «каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности — достаточности для разрешения уголовного дела». В адаптированном для целей судебно-медицинской экспертизы виде это положение может быть изложено в редакции, предложенной В. В. Алыпевским (2004): «Каждая дискретная единица информации, содержащейся в медицинском документе, подлежит оценке с точки зрения относимости к предмету экспертизы, допустимости ее использования в экспертном анализе, достоверности, а совокупность сведений - достаточности для решения задач, стоящих перед экспертом».
Оценка достаточности сведений, содержащихся в медицинском документе, необходима для корректного исполнения требования п. 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ («Заключение эксперта») о приведении обоснования каждого экспертного вывода. Она не может быть проведена без определения доказательного значения каждой дискретной единицы информации, предмета, а также предела доказывания.
Представление о предмете экспертизы и пределе доказывания эксперт должен составить уже на подготовительном этапе работы на основании описательной части постановления (определения) и поставленных вопросов. На этом же этапе ему следует, в соответствии
с формулировкой диагноза, ознакомиться с данными медицинской литературы, описывающими проявления диагностированной патологии и иных патологий со сходными проявлениями.
Предмет доказывания. Эксперт должен точно знать для надлежащего обоснования ответа, на какой вопрос постановления (определения) ему необходимы оцениваемые сведения. Из этого утверждения не следует, что предмет доказывания для эксперта определяется исключительно редакцией сформулированного вопроса, так как задачей судебно-экспертной деятельности, в соответствии с формулировкой ст. 2 ФЗ-23, является «...оказание содействия... в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу...».
Однако лицо, выносящее постановление (определение), может и не предполагать о наличии значимых для уголовного судопроизводства сведений, которые могут быть установлены в ходе экспертизы. Кроме того, выявленные иными способами обстоятельства дела могут подвергнуться переоценке на основании информации, установленной в ходе проведения экспертизы. Несовершенство формулировки вопроса при формальном подходе к составлению ответов приводит к формально правильному, но неполному по своему существу экспертному выводу и, как следствие этого, ошибочным юридическим оценкам.
Уточнение и установление новых обстоятельств, имеющих значение для дела, по поводу которых вопросы не были сформулированы, не вменено в обязанность эксперта, а является лишь его правом, предусмотренным ч. 2 ст. 204 УПК («Заключение эксперта»).
Если решение вопросов преследует цель получения от эксперта доказательства обстоятельств, уже установленных при помощи других источников доказательств, то роль экспертизы сводится к подтверждению, уточнению либо опровержению (полному или частичному) этих обстоятельств. Следовательно, предметом доказывания для решения вопросов этой группы являются сведения, установленные и сообщенные эксперту в описательной части постановления (определения). Иными словами, достаточной для целей судебно-медицинской экспертизы будет такое количество информации, которое позволит подтвердить, уточнить или опровергнуть (полностью или частично) обстоятельства, установленные другими источниками доказательств.
Предметом доказывания для решения вопросов, преследующих цель установить и доказать обстоятельства, которые не установлены и не доказаны другими источниками доказательств, является установление экспертным путем обстоятельств, которые перечислены в ч. 1 ст. 73 УПК («Обстоятельства, подлежащие доказыванию»).
Предел доказывания. Различают категорическое и вероятное заключение эксперта. Под категорическим заключением понимают письменный вывод эксперта по результатам проведенного им исследования, в котором на вопросы постановления о назначении экспертизы дан однозначный утвердительный либо отрицательный ответ. Под вероятным заключением понимается предположительный вывод эксперта по итогам проведенного исследования по поставленным перед ним вопросам. Вероятное заключение эксперта может использоваться при разработке и проверке версий, однако не может учитываться при обосновании вывода о виновности лица в совершении преступления, если оно не подкрепляется совокупностью других достоверных доказательств его виновности.
Решение задачи подтверждения обстоятельств, установленных из других источников доказательств, не ставит перед экспертом в качестве обязательной цели поиск такого количества информации, который требуется для обоснования категорических выводов. Вероятностные суждения, не противоречащие иным доказательствам, хотя и менее ценны, тем не менее удовлетворяют потребностям доказывания обстоятельств, установленных стороной обвинения.
В противоположность этому, установление и доказывание обстоятельств, подлежащих доказыванию, возможно только при наличии такого количества информации (и такого ее доказательного значения), которое обеспечивает возможность формулирования только категорического вывода. На основании вероятностных выводов обстоятельства, имеющие значение для дела, не могут быть доказаны. Однако допустимы условно-категорические выводы (таких выводов может быть два или более).
Условно-категорический вывод формулируется тогда, когда имеется конкретное препятствие (обстоятельство), устранение которого делает вывод безусловным. Условия, связанные с ограниченностью возможностей судебной медицины в решении ряда вопросов, не могут быть указаны в условно-категорическом выводе, так как они объективно неразрешимы самим экспертом. Следовательно, условия такой формы выводов могут разрешаться только следственным путем.
Достаточным для формулирования категорических выводов при проведении судебно-медицинской экспертизы следует считать такой объем сведений, который не только позволяет охарактеризовать
имеющуюся патологию, установить ее этиологию и решить вопрос о наличии и характере причинно-следственной связи между ее возникновением и расследуемым противоправным деянием, но и исключает иные причины возникновения этой патологии в конкретном временном интервале у данного субъекта.
В процессе анализа медицинских документов на основании литературных данных о проявлениях диагностированной патологии проводится оценка всей содержащейся в медицинском документе информации с позиции ее доказательного значения и относимости ее к предмету экспертизы.
В случае выявления противоречий между описанием диагностированной патологии в медицинском документе и литературном источнике следует обращение к консультанту, который:
- рекомендует ознакомиться с данными другой медицинской литературы, устраняющими выявленное противоречие;
- заявляет мнение об отсутствии противоречия на основании собственного клинического опыта;
- соглашается с тем, что выявленные противоречия существенны и не позволяют охарактеризовать имевшийся патологический процесс выставленным клиническим диагнозом.
Два последних варианта исхода консультации предполагают необходимость заявления экспертом ходатайства о назначении комиссионной экспертизы.
При отсутствии противоречий в сведениях, содержащихся в медицинском документе, проводится их оценка с позиции достаточности их для доказывания наличия диагностированной патологии на основе литературных данных.
Доказательное значение дискретной единицы информации. Дискретная единица информации - это утверждение, которое описывает единичный признак, характеризующий организм человека (пол, возраст, групповые и индивидуальные особенности) или имеющийся у него патологический процесс, на основании которого можно установить причину (этиологию), звено патогенеза, темп развития или иную характеристику основной или сопутствующей патологии или их осложнений.
Доказательное значение дискретной единицы информации определяется:
- во-первых, тем, что устанавливается на основании этих сведений;
— во-вторых, тем, насколько достоверна и специфична эта информация;
— в-третьих, тем, требуется ли доказывать истинность самой единицы информации.
Абсолютным доказательным значением могли бы обладать только документально зафиксированные патогномоничные признаки, если бы таковые существовали.
Если у признака высокая степень достоверности, то по его отсутствию можно надежно исключить диагностируемое состояние. При наличии достоверного признака предполагаемый диагноз требует уточнения, т.е. проведения дифференциальной диагностики.
Если у признака высокая специфичность, то его наличие может использоваться для обоснования диагноза. Тем не менее, дифференциальная диагностика в этом случае также необходима; диагноз, установленный на основании одного признака, даже высокоспецифичного, является недостоверным. Доказательное значение реальных дискретных единиц информации определяется только их совокупностью.
Отсутствие высокоспецифичного признака неинформативно.
Признание сведений недостаточными предполагает проведение консультации со специалистом с целью получения рекомендаций об объеме дополнительного (специального) обследования. На основании проведенной консультации эксперт заявляет ходатайство о необходимости проведения дополнительного обследования с указанием его конкретных видов, в результате чего получает достаточные сведения.
Оценка допустимости сведений в экспертном анализе состоит в исключении возможности признания экспертного заключения недопустимым доказательством на основании п. 2 ч. 2 ст. 75 УПК («Недопустимые доказательства») как основанного на догадке или предположении медицинского работника относительно характера имевшегося у его пациента патологического процесса.
Диагностика как процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта включает в себя целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде диагноза, т.е. формулирование медицинского заключения о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженного в специальных медицинских терминах.
Резолютивная часть заключения специалиста, участвующего в обследовании пациента, по существу также является диагнозом.
В зависимости от объема обследования диагноз может быть предварительным, предположительным либо окончательным.
Предварительный диагноз формулируется на основании данных, полученных до начала систематического обследования (исследования).
Предположительным является диагноз, основанный на данных незавершенного обследования (исследования).
Окончательный диагноз (заключительный клинический диагноз) формулируется после завершения обследования (исследования), а также в связи с прекращением медицинского наблюдения по причине отказа от медицинской услуги, или выздоровления, или смерти пациента.
Предварительный и предположительный (а в ряде случаев и окончательный) диагнозы базируются на догадке или предположении врача относительно имеющейся у его пациента патологии. На этом основании диагноз не может быть признан допустимым сведением для использования в экспертном анализе: пока не установлен факт завершения обследования (исследования), диагноз вызывает сомнения, когда же этот факт установлен, эксперт располагает достаточной информацией, чтобы установить и обосновать диагноз самостоятельно или с помощью врачей клинического профиля — консультантов или членов экспертной комиссии. Любой диагноз - клинический, рентгенологический, патологоанатомический, судебно-медицинский и т.д. — пригоден лишь на начальной стадии проведения экспертизы в качестве ориентирующей информации, на основании которой осуществляется сбор сведений из литературных источников.
Соблюдение этого принципа возможно и без оценки допустимости сведений из медицинских источников, поскольку диагнозы можно исключать из анализа как не соответствующие критерию достоверности.
Допустимые и достаточные сведения оценивают с позиции достоверности на основании выявления у пострадавшего остаточных признаков перенесенной патологии. Признаки перенесенной патологии устанавливают в ходе собственных исследований эксперта либо по результатам дополнительного обследования.
Оценка достоверности информации. Наличие в медицинском документе сведений, которые признаны достаточными для целей экспертизы, не означает безусловной доказанности факта наличия патологии, так как не исключает их фальсификации, подлога, ошибки или недобросовестности медицинского работника. Последнее выражается в том, что в медицинском документе описывают не имевшиеся фактически признаки патологического процесса, а те его проявления, которые должны наблюдаться в соответствии с выставленным предварительным диагнозом.
Достоверными эксперт может признать только те сведения из истории болезни, которые подтверждены результатами его собственных исследований. Для этого необходимо осматривать пострадавшего с целью выявления и описания наружных следов перенесенной травмы или заболевания. Кроме того, в случае, когда возможно сохранение клинических признаков перенесенного патологического процесса, задачей эксперта является формулирование ходатайства в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 57 УПК РФ о проведении обследования пострадавшего врачом соответствующего профиля.
Определять процессуальное положение такого врача нет надобности, поскольку выявление закономерного последствия перенесенной патологии только подтвердит сведения, уже известные из медицинского документа. Но если при проведении обследования наличие закономерного последствия не будет установлено, то полученный результат невозможно будет ввести в заключение без придания врачу, проводившему обследование, процессуального статуса эксперта. Эта задача может быть решена через заявление ходатайства о проведении комиссионной экспертизы с привлечением в состав экспертной комиссии данного или другого врача той же специальности.
Если обследование проведено не только с целью установления достоверности сведений из медицинского документа, но и для получения недостающей информации, ходатайство о назначении комиссионной экспертизы должно быть заявлено до начала проведения обследования. Под термином «недостающая информация» предлагается понимать те сведения, которые необходимы для достижения целей экспертизы, но отсутствуют в представленном медицинском документе или явно не соответствуют остальной информации, содержащейся в нем.
Для случаев, когда описанная в медицинском документе патология исключает сохранение каких-либо последствий, представляется правильным оценивать предварительные сведения как условно достоверные. При отрицательном результате осмотра и (или) обследования, в случаях, когда сохранение ко времени проведения экспертизы последствий (проявлений) перенесенной патологии лишь вероятно, сведения из медицинского документа также следует признавать условно достоверными. Обнаружение в ходе оценки достоверности иных, не зафиксированных в медицинском документе болезненных изменений требует их сопоставления с остальной информацией, имеющейся в распоряжении эксперта.
При наступлении смерти пострадавшего оценка достоверности сведений, содержащихся в медицинском документе, производится путем не клинического обследования, а секционного и судебно-гистологического исследования тела умершего.
Для проверки достоверности сведений о клинических проявлениях патологии с ними должны быть сопоставлены сведения о морфологических изменениях. В тех случаях, когда экспертиза проводится после захоронения (кремации) трупа, в распоряжение эксперта предоставляется либо протокол патологоанатомического исследования, либо заключение (акт) судебно-медицинского эксперта с данными дополнительных исследований. Эти документы могут быть использованы для оценки достоверности сведений, собранных на этапе оказания медицинской помощи, только после проверки и оценки содержащейся в этом документов информации с описанных выше позиций.
Оценка относимости сведений. Получаемые в ходе обследования данные о состоянии здоровья пациента не всегда характеризуют именно тот патологический процесс, который является объектом экспертного исследования. В процессе диагностики нередко устанавливают заболевания, травмы и их последствия, а также врожденные особенности пациента, которые не имеют причинно-следственных связей с повреждающим фактором, который воздействовал на пострадавшего вследствие противоправного деяния. Однако рекомендация исключать такие сведения из дальнейшего анализа как не относящиеся к предмету экспертизы не может быть признана целесообразной, поскольку сопутствующие заболевания, предшествующие травмы и прочие особенности организма пострадавшего могут влиять на тяжесть осложнений, доводя их до степени угрожающих жизни состояний, на длительность расстройства здоровья и на исход, а также на качество диагностики и лечения (поскольку сочетанная патология повышает риск врачебных ошибок) и, наконец, на решение собственно экспертных вопросов. Так, наличие по периферии субдуральной гематомы или очага ушиба мозга гемосидерофагов, но не внеклеточного гемосидерина, обычно расценивается как признак давности травмы не менее 4—5 суток и не более 17—18 суток (Л.И. Громов, Н.А. Митяева, 1958; А.В. Пермяков и В.И. Витер, 1998). Однако при повторной травматизации, артериальной гипертензии, хронической алкогольной интоксикации этот признак теряет свое доказательное значение в отношении давности травмы, интересующей следствие (А.К. Панченко, 2000). Кроме того, в ходе экспертизы формулировка диагноза может измениться, и сведения, оцененные как не относящиеся к предмету экспертизы, могут приобрести ценность для нее.
По нашему мнению, оценку относимости информации имеет смысл производить только при знакомстве с материалами дела, чтобы выбрать из них сведения, относящиеся к предмету экспертизы, т.е. имеющие медицинский характер.
Согласно ст. 87 УПК РФ, проверка доказательств производится дознавателем, следователем, прокурором, судом, а согласно ст. 88 УПК РФ, в определенных случаях «...суд, прокурор, следователь, дознаватель признает доказательство недопустимым». Таким образом, возможность проверки медицинских документов как источника доказательств и тем более оценки их как недопустимых экспертом не предусмотрена законом.
Ч. 2 ст. 75 УПК РФ относит к недопустимым доказательствам лишь показания потерпевшего или свидетеля, основанные на догадке, предположении, слухе, а также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности; сведения из медицинских документов, основанные на догадке или предположении, в цитируемой статье не упоминаются и не могут быть подведены ни под одну из трех перечисленных в ней категорий недопустимых доказательств.
Поэтому требования В.В. Альшевского (2004) относительно обязательной и закрепляемой в заключении эксперта проверки и оценки сведений из медицинских документов экспертом, а также присвоение эксперту права решать вопрос о допустимости доказательств не соответствуют действующему законодательству.
Согласно ч. 4 ст. 57 УПК РФ, эксперт не обязан, но имеет право давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования. Поэтому посредством принятия соответствующих нормативных документов можно вменить судебно-медицинскому эксперту или экспертной комиссии в обязанность производить проверку этих сведений посредством сопоставления их между собой, с данными специальной медицинской литературы и с результатами осмотра и (или) обследования освидетельствуемого в ходе проведения экспертизы, а также оценку их с точки зрения достоверности и достаточности для решения задач, стоящих перед экспертом, и фиксировать результаты в заключении. Однако они будут иметь значение не исполнения требований ст. 87 и 88 УПК РФ, которое не входит в компетенцию эксперта, а только методических приемов анализа медицинской информации и реализации права на экспертную инициативу. Они, как и заключение эксперта в целом, не будут обязательными для следствия и суда, прерогативой которых останется окончательная проверка и оценка всех имеющихся доказательств и принятие по результатам решений, в частности о признании каких-либо доказательств недопустимыми.
Однако безупречность Заключения эксперта предопределяется не только наличием нормативных правовых документов, но и умением эксперта правильно формулировать и обосновывать свои выводы. Обосновать же вывод о степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно без четкого представления о следующем.
1. Каково судебно-медицинское экспертное содержание понятия «здоровье» и чем оно
отличается от принятого в отечественной медицине?
2. Что такое расстройство здоровья и каковы его объективные признаки?
3. Чем клиническая трактовка признаков патологии отличается от понятия «расстройство
здоровья» для целей судебно-медицинской экспертизы?
4. Каково содержание понятий «вред здоровью», «степень вреда
здоровью» и «тяжесть вреда здоровью»?
5. Какие медицинские признаки тяжести вреда здоровью указаны в УК РФ, в частности:
5.1. Какое содержание имеет понятие «опасность для жизни» и как определить наличие
этого признака?
5.2. Утрата каких органов или их функций образует признак тяжкого вреда здоровью, а
каких — нет и почему?
5.3. Что такое общая и профессиональная трудоспособность?
5.4. Что такое стойкая утрата общей трудоспособности и полная утрата профессиональной
трудоспособности, как их определять?
5.5. Что такое расстройство здоровья и как оценивать его длительность?
6. Каковы пределы компетенции врача — судебно-медицинского эксперта при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека?