МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено”

на методичній нараді

____________________

Завідувач кафедри

Професор Тяжка О.В.

______________________

„____”___________2007р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №	2
Змістовний модуль	7
Тема заняття	Анатомо-фізіологічні особливості cерцево-судинної системи Методика обстеження Лабораторно-інструментальні методи дослідження Семіотика уражень
Курс	III
Факультет	Медичний №1

Київ 2007

1. Конкретні цілі

Знати особливості внутрішньоутробного розвитку системи кровообігу.

Знати анатомо-фізіологічні особливості всіх відділів серцево-судинної системи

в дітей різного віку.

Проаналізувати, яке клінічне значення мають анатомо-фізіологічні особливості органів кровообігу у віковому аспекті.

Оволодіти методикою проведення об’єктивного обстеження серцево-судинної системи у дітей.

Вміти оцінити одержані результати дослідження стану даної системи.

Давати оцінку даним додаткових лабораторно-інструментальних методів дослідження органів кровообігу.

Знати семіотику порушень серцево-судинної системи та найчастіші синдроми ії ураження.

2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічних особливостей серцево-судинної системи
2. Нормальна фізіологія	Знання фізіологічних особливостей органів дихання: а) іннервація, функціональна здатність; б) внутрішньоутробний і постнатальний кровообіг.
3. Біологія та генетика	Значення генетичних факторів для формування і функціонування серцево-судинної системи дитини
4. Основи догляду за дітьми	Догляд за серцево-судинної системою у хворої дитини
5. Гістологія	Знання гістологічної будови серця та судин

3. Організація змісту навчального матеріалу

Анатомо-фiзiологiчнi особливостi серцево-судинноi системи в дiтей рiзного вiку.

Анатомiчне серце новонародженого розташоване бiльш кранiально за рахунок високого стояння дiафрагми.

Значно бiльший об’єм серця вiдносно об’єму грудноi клiтки.

Форма серця куляста

Правий та лiвий шлуночки приблизно однакові за об’ємом и товщиною стінки на момент народження.

Пiсля народження інтенсивно растуть лiвi вiддiли серця за рахунок збiльшення судинного опору та артерiального тиску. Крім того, до 2-х років більш інтенсивно ростуть передсердя, від 2 до 10 років відмічається рівномірний ріст передсердь та шлуночків, після 10 років швидше збільшуються шлуночки. Темп росту магiстральних судин менший нiж темп росту серця.

У новонароджених співвідношення діаметрів легеневої артерії та аорти інше (аорта — 16 мм, легенева артерія — 21 мм); у віці 10—12 років їх діаметр стає однаковим, а в дорослих аорта завжди більша за легеневу артерію (аорта — 80 мм, легенева артерія — 74 мм).

Кровоносні судини новонароджених мають тонку стінку, у них недостатньо розвинені м'язові та еластичні волокна.

У новонароджених просвіт відповідних артерій та вен однаковий.

Капіляри в дітей добре розвинені, відносно широкі й короткі ( при капіляроскопії – 6-8 капілярів у лінейному полі зору, у дорослих - 8-10).

Пульс у дітей усіх вікових категорій більш частий, ніж у дорос­лих, за рахунок більш інтенсивного обміну речовин та пізнього роз­витку вагусної іннервації серця.

Вік	Частота пульсу ,	за 1 хв
Новонароджені	120—140
1 рік	120
3 років	105
5 років	100
10 років	85
12 років	90

Артеріальний тиск у дітей менший, ніж у дорослих. Для орієн­товного розрахунку артеріального тиску (мм рт. ст.) у дітей першого року життя визначають по формулі:

систолічний артеріальний тиск = 76 + 2п, де п-кількість місяців життя. У дітей старше 1 року використовують формулу: систолічний артеріальний тиск = 90 + 2п,

де п — вік дітей у роках. Величина мінімального становить 1/2-2/3 максимального.

Методика дослідження серцево-судинної системи в дітей

Під час дослідження серцево-судинної системи дитини необхідно звернути увагу на такі моменти:

1. Скарги: біль у ділянці серця, серцебиття, перебої, задишку, ціа­ноз, набряки, головний біль, запаморочення, загальну слабкість, сто­мленість.

2. Дані огляду: серцевий горб, пульсацію в ділянці серця, зміни серцевого поштовху, колір шкіри (блідість, ціаноз), фізичний розви­ток.

3. Дані пальпації: серцевий поштовх, верхівковий поштовх, „котяче муркатіння”.

4. Дані перкусії: збільшення розмірів серця.

5. Дані аускультації: зміна гучності тонів, ритму та частоти серце­вих скорочень, наявність функціонального чи органічного систоліч­ного, діастолічного шуму, акцентів та розщеплення тонів на основі серця, додаткові аускультативні феномени.

6. Зміни артеріального тиску, частоти та характеру пульсу.

7. Дати оцінку даних інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи в дітей (ЕКГ, ФКГ, рентгенограми серця, ультразвукового дослідження).

Межі відносної серцевої тупості при перкусії в дітей різного віку

Межа	Вікові групи
	До 2 років	2—7 років	7—12 років	Старше 12років років
Верхня	II ребро	II міжребер’я	Верхній край III ре ребра ребра	III ребро, III міжребер’я
Права	На 2 см назовні від l.sternalis dextra	На 1 см назовні від l.sternalis dextra	На 0,5 см назовні l.sternalis dextra	На l.sternalis dextra
Ліва	На 2 см назовні від l.medioclavicularis sin.	На 1 см назовні від l.medioclavicularis sin.	На 0,5 см назовні від l.medioclavicularis sin.	На лінії або на 0,5 см усередину від l. medioclavicularis

Диференціальна діагностика функціонального й органічного систолічних шумів у дітей

Функціональний систолічний шум (неорганічний, акцидентальний)	Органічний систолічний шум
Як правило, тихий, непостійний, недовгий (займає частину систоли)	Як правило, голосний, постійний, довгий (займає всю систолу)
Не пов'язаний з І тоном	Пов'язаний з І тоном
Не проводиться за межі серця	Проводиться за межі серця
Зменшується (зникає) у вертикальному положенні, після фізичного навантаження, під час вдиху	Постійний у горизонтальному і вертикальному положенні, у стані спокою та після фізичного наван­таження, під час вдиху та видиху
На ФКГ — як правило, низькоамплітудний, короткий, непостійний, неправильної невизначеної форми, не пов'язаний з І тоном, фіксується на низьких частотах	На ФКГ — як правило, високоамплітудний, займає більшу частину систоли, правильної певної форми, пов'язаний з І тоном, фіксується на високих частотах

Диференціальна діагностика фізіологічного і патологічного розщеплення II тону над легеневою артерією в дітей

Фізіологічне розщеплення II тону над легеневою артерією	Патологічне розщеплення II тону над легеневою артерією
Непостійне, вислуховується не на кожному ударі, зникає під час вдиху, у вертикальному положенні, після фізичного навантаження	Постійне, фіксоване, вислухову­ється під час вдиху та видиху, у горизонтальному та вертикаль­ному положенні, у стані спокою та після фізичного навантаження

Особливості ЕКГ у дітей

• Чим молодша дитина, тим більша частота серцевих скорочень.

• Зміщення електричної осі серця вправо (правограма) у новона­роджених, рідше — у немовлят.

• Глибокий зубець Q у III стандартному відведенні у дітей до­шкільного віку.

• Зубець Q відсутній у правих грудних відведеннях у дітей до­шкільного віку.

• Зубець Т у правих грудних відведеннях позитивний у новонарод­жених до 4—6-го дня життя, потім він стає негативним, включаючи немовлят, у V1—V4; у дітей раннього віку — у V1—V3; у дітей дошкіль­ного віку — у V1—V2 ; у школярів — у V1 рідко у V2.

• Характерна висока частота дихальної аритмії особливо у дітей раннього віку.

Тривалість інтервалів та амплітуда зубців на ЕК Гу дітей дошкільного та шкільного віку

Назва елемента	Тривалість (сек.)	Амплітуда (мВ)
Р	0,07-0,09	Не > 0,2 у V2,V3
РQ	0,11-0,18
QRS	0,05-0,09
ST	Не > 0,08-0,15	Уверх не>0,2 униз не > 0,1
T	0,12-0,18	T/R = 1: 3 – 1:4
QT	0,25-0,39
Q		<1/4 R
R		0,5 у стандартних, 0,7 у грудних відведеннях.

Недостатність кровообігу в дітей

При захворюваннях органів серцево-судинної системи загальний стан дітей визначається за ступенем недостатності кровообігу. Під не­достатністю кровообігу розуміють такий патологічний стан дитячого організму, за якого серцево-судинний апарат не може достатньою мірою забезпечити кров'ю органи й тканини. Причиною недостатності крово­обігу може бути судинна (колапс, зомління, шок) і серцева (ліво- або правошлуночкова) недостатність. Тяжкість стану при серцево-судинній недостатності визначається за частотою пульсу, співвідношенням час­тоти пульсу і дихання, наявністю і вираженістю задишки, ціанозу, на­бряків, збільшенням розмірів печінки та ін. Виділяють такі ступені недостатності кровообігу в дітей:

І ступінь — ознак недостатності кровообігу в стані спокою немає, але вони з'являються після фізичного навантаження (тривалий крик та ін.) у вигляді тахікардії та задишки;

IIA ступінь — ознаки недостатності кровообігу спостерігаються в стані спокою і характеризуються незначною задишкою (тахіпное на 30—50 % більше від норми), тахікардією (частота пульсу на 10—15 % перевищує норму) та збільшенням розмірів печінки, яка на 2—3 см виступає з-під краю ребрової дуги;

ІІБ ступінь — проявляються задишка (частота дихання на 50—70 % бiльше за норму) і тахікардія (частота пульсу на 15—25 % більша від норми), печінка на 3—4 см виступає з-під краю ребрової дуги;

III ступінь — спостерігаються значна задишка (частота дихання на 70—100 % перевищує норму) і тахікардія (частота пульсу збільшена на ЗО—40 % від норми), гепатомегалія, значні набряки (на обличчі; гідроперикард, асцит, анасарка).