4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Основні терміни до теми.

Термін	Визначення
Гарячка	Це типовий патологічний процес, який виникає у відповідь на пірогени і характери-зується перебудовою терморегуляції з підвищенням температури тіла, незалежно від температури зовнішнього середовища.
Гіпертермія	Це підвищення температури внаслідок перегрівання. Гіпертермія є результатом порушення балансу в системі теплопродукції та тепловіддачі

2. Теоретичні питання до заняття

1. Які вірусні інфекції відносяться до групи ГРВІ.

2. Який вірус з групи ГРВІ містить ДНК?

3. Механізм передачі інфекції при ГРВІ?

4. Основні ланки патогенезу, властиві для всіх ГРВІ.

5. Особливість патогенезу ГРВІ у дітей до 1 року.

6. Особливість клініки парагрипу у дітей раннього віку.

7. Особливості перебігу аденовірусної інфекції.

8. Клінічні синдроми ентеровірусної інфекції.

9. Клінічна картина гострого стенозуючого ларинготрахеїту.

10. Методи специфічної діагностики ГРВІ.

11. Етіотропна терапія ГРВІ.

12. Базисна терапія ГРВІ.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Засвоєння практичних навичок з надання невідкладної допомоги при ларингоспазмі.

7. Оформлення результатів практичної роботи.

5.Зміст заняття

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група вірусних інфекцій, яка характеризується симптомами інфекційного токсикозу і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів.

До цієї групи захворювань належать грип, парагрип, аденові­русна, респіраторно-синцитіальна, ентеровірусна та деякі інші вірусні інфекції.

Найвища захворюваність на ГРВІ серед дітей від 6 міс до 3 років, що зумовлено початком відвідування ними дитячих закладів і знач­ним збільшенням контактів між дітьми. Повторні захво­рювання ГРВІ та ГРІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони призводять до ослаблення захисних сил організму, сприяють фор­муванню хронічних вогнищ інфекції, спричинюють алергізацію організму, перешкоджають проведенню профілактичних щеплень, затримують фізичний і психомоторний розвиток дитини.

Етіологія. Збудники ГРВІ поділяються на такі групи:

1. Ortomyxoviridae, до яких відноситься вірус грипу.

2. Paramyxoviridae — парагрип та респіраторно-синцитіальні віруси.

3. Adenoviridae — аденовірус.

4. Picornaviridae — віруси ECHO, Коксакі, риновіруси.

5. Reoviridae — реовіруси.

Coronaviridae — коронавіруси

Епідеміологія. Особливістю епідеміології ГРВІ у дітей є те, що природжений імунітет проти цих інфекцій нестійкий (1-3 міс), а грудне вигодовування, яке забезпечує природний пасивний імуні­тет, часто відсутнє.

Основний механізм передачі інфекції при ГРВІ — повітряно-краплинний.

Крім повітряно-краплинного механізму передачі у дітей можливий фекально-оральний, який характерний для таких ГРВІ, як аденовірусна, ентеровірусна, реовірусна та коронавірусна інфекція.

Також можливий трансплацентарний шлях передачі ГРВІ. До сьогодні прямих доказів тератогенної дії респіраторних вірусів немає, крім ентеровірусів. Доведено, що Коксакі-вірусна інфекція у вагітних — одна з найбільш частих причин природже­них вад розвитку у дітей, в першу чергу серцево-судинної та нерво­вої систем.

Патогенез.. Вхідними воротами при ГРВІ є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. При цьому велике значення має місцевий імунітет (вмісту сек­реті верхніх дихальних шляхів секреторних IgA, лізоциму, пропер-дину, інтерферону).

З верхніх дихальних шляхів вірус потрапляє в кров і призводить до віремії. Віремія і токсичні продукти взаємодії вірусу і клітин сприяють розвитку синдрому інтоксикації. Особливо чутливі до токсикозу ЦНС і серцево-судинна система.

Важливе значення для перебігу захворю­вання мають преморбідний фон, стан імунної реактивності.

Клініка.

Респіраторно-синцитіальна інфекція Особливістю у дітей раннього віку є те, що на перший план виступає дихальна недостатність, яка виникає в результаті ураження бронхів і бронхіол при помірно вираженому інток­сикаційному синдромі. Захворювання починається поступово. Спочатку з'являються симптоми риніту, потім приєднується приступоподібний кашель, через 2—3 дні підвищується температура тіла до 37,5—38 °С. В деяких випадках вона може залишатися нормальною.

Тяжкість стану в цей період зумовлена дихальною недостатністю. За­дишка звичайно змішаного характеру, проте переважає утруднений видих, спостерігається втягнення поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Над легенями виявляється перкуторний тон з коробочним відтінком, вислуховуються множинні розсіяні вологі різнокаліберні хрипи з переважанням дрібнопухирчастих. Швидкість розвитку за­значених симптомів, розлитий характер ураження легень, не­відповідність між тяжким ураженням легенів і рівнем загальної інток­сикації, відносно швидка інволюція симптомів захворювання (2— 6 днів) характерні для бронхіоліту. Проте у 30% у дітей першого року життя приєднується вторинна бактеріальна інфекція, розвивається пневмонія, яка може призвести до летального кінця..

У дітей старших 2 років перебіг респіраторно-синцитіальної інфекції відносно легкий. Відсутні симптоми інтоксикації, темпе­ратура тіла нормальна або субфебрильна, відзначають симптоми ри­ніту та трахеобронхіту.

Парагрип У ді­тей раннього віку захворювання частіше спричинюють віруси парагрипу 1-го і 2-го типів. Захворюваність зростає восени чи навесні. Вірус парагрипу 3-го типу частіше зумовлює захворювання восени і влітку.

Захворювання починається гостро з підвищення тем­ператури тіла до 37,5-38,5 °С, в'ялості, зниження апетиту. Симп­томи інтоксикації виражені помірно. Риніт виникає у перші години захворювання і проявляється закладеністю і серозно-слизовими виділеннями з носа. Особливістю клініки парагрипу у дітей раннього віку є ви­сока частота ураження гортані з розвитком стенозуючого ларин­готрахеїту – характерні сухий, грубий, «гавкаючий» кашель, помірна охриплість голосу, що характерно для ураження гортані

В клінічній картині стенозу гортані виділяють 4 ступені:

1-й (компенсований) — характеризується утрудненням вдиху з втягуванням яремної ямки, що з'являється при фізичному або емо­ційному напруженні. Голос охриплий.

2-й (субкомпенсований) — задишка в спокої. В диханні беруть участь всі допоміжні м'язи, дихання шумне. Дитина неспокійна, обличчя бліде, з ціанозом навколо рота, відзначають тахікардію.

3-й (декомпенсований) — дихання шумне, відзначається втягнен-ня всіх поступливих місць грудної клітки. З'являються акроціаноз, блідість, пітливість. Дитина в'яла, періодично неспокійна. Тони сер­ця послаблені, тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху.

4-й (асфіксичний) — на фоні дихальної недостатності розвива­ються серцево-судинна недостатність, набряк головного мозку, кома. Зупинка дихання.

Аденовірусна інфекція. Починається поступово. На перший план ви­ступає катаральний синдром з поступовим наростанням синдрому інтоксикації. Катар верхніх дихальних шляхів супроводжуєть­ся значною ексудацією — рясні виділення з носа, набряк слизових обо­лонок піднебіння, частий кашель, явища гранульозного фарингіту, ко­н'юнктивіту, який може бути катаральним, фолікулярним або плівчас­тим. У дітей раннього віку можливий розвиток діареї і мезаденіту. Має місце системне збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Частим симптомом аденовірусної інфекції у дітей раннього віку є водя­ниста діарея.

Аденовірусна інфекція може супроводжуватися розвитком тонзилофарингіту, ринофарингіту, ринофарингокон'юнктивальної лихоманки, кон'юнктивіту (часто плівчастого), кератокон'юнктивіту, мезаденіту.

Грип.

Для грипу характерний гострий початок з переважанням в клінічній картині симптомів інтоксикації: гіпертермія, в'ялість, що змінюється збудженням, порушення сну, блювання, судоми, по­рушення свідомості, задишка, тахікардія. Швидко приєднують­ся судинні розлади: холодні кінцівки, «мармуровий» колір шкіри, акроціаноз, олігурія. Катаральний синдром виражений помірно і з'являється на 2-3-тю добу від початку захворювання.

Особливостями грипу у дітей віком до 3 міс є поступовий поча­ток, температура тіла субфебрильна, в'ялість, відмова від їжі, не ха­рактерні нейротоксикоз, стеноз гортані, геморагічний синдром. Ка­таральні прояви виражені мінімально. Проте у 70% хворих розвива­ються вторинні бактеріальні ускладнення, частіше з боку дихальної системи (бронхіт, пневмонія, стенозуючий ларинготрахеобронхіт), але не виключені ускладнення з боку нервової системи (серозний менінгіт, енцефаліт, полінейропатія), отит, синусит.

Ентеровірусна інфекція. На відміну від інших ГРВІ підвищення захворюваності на ентеровірусні інфекції верхніх дихальних шляхів відзначається пізньою весною і влітку, тому ентеровірусні ГРВІ отри­мали назву літнього грипу. Клінічна симптоматика ентеровірусних ГРВІ у дітей характеризуєть­ся такими клінічними проявами: підвищення температури тіла до 38-40 °С, головний біль, запаморочення, блювання, гіперемія шкіри об­личчя і шиї, гіперемія і зернистість слизової оболонки м'якого підне­біння та глотки, закладеність і незначні серозні виділення з носа, сухий кашель. Захворювання триває 5-7 днів, перебіг частіше без усклад­нень. Можливі повторні хвилі підвищення температури тіла.

Ентеровірусна інфекція може проявлятися не тільки ГРІ, але й іншими синдромами захворювання, серед яких найчастіше вини­кають серозний менінгіт, епідемічна міалгія, паралічі та парези, герпетична ангіна, екзантема, мала хвороба, діарея, набагато рідше — енцефаліт, міокардит, енцефаломіокардит, мезаденіт, гепатит, орхіт, геморагічний кон'юнктивіт, увеїт, лімфаденопатія.

Специфічна діагностика ГРВІ грунтується на виявленні вірусу-збудника із слизу з носоглотки, рідше — з фекалій (реовірус, коронавірус, аденовірус, ентеровірус) і спинномозкової рідини. Для цього застосовують складні вірусологічні методи на культурах клітин і реакцію імунофлюоресценції. Для діагностики ГРВІ також використовують серологічні методи: РГГА, РЗК у парних пробах сиворотки, а для встановлення діагнозу враховують 4-кратне підви­щення титру специфічних антитіл протягом 10—14 діб.

Лікування. Терапію при ГРВІ можна поділити на етіотропну (противірусну), патогенетичну та симптоматичну.

Етіотропна терапія ГРВІ полягає у призначенні противірусних препаратів і особливо важлива при тяжких формах захворювання.

Противірусним засобом, який рекомендований для лікування грипу, є римантадин. Цей лікарський засіб захищає клітини людини від проникнення до них вірусу грипу А за рахунок блокування діля­нок зв'язування вірусу з поверхнею клітинної мембрани.

На сьогоднішній день є противірусний препарат під назвою рибавірин, який здатний пригнічувати синтез вірусного білка, не впли­ваючи на клітини хазяїна. Препарат випускається у формі аерозолю і рекомендується при тяжких формах респіраторно-синцитіальної інфекції та грипу.

При грипі та інших ГРВІ як етіотропні засоби можна викорис­товувати препарати інтерферону для інтраназального чи інгаляцій­ного введення.

Інтерферон (ІФ) вводятьу кожний носовий хід по 3-5 крапель, роз­ведених теплою водою до 0,25 мл, 5-8 разів на день протягом 2-3 діб.

При тяжких формах грипу внутрішньом'язово вводять донорсь­кий імуноглобулін з високими титрами протигрипозних антитіл: дітям до 2 років — по 1,5 мл, від 2 до 7 років — по 3 мл, старше 7 років — по 4,5—6 мл. В особливо тяжких випадках введення іму-ноглобуліну можна повторити через 12 год.

Показаннями для призначення антибактеріальних препаратів при ГРВІ є: середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, які спри­чинені хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками, пнев­монія; відсутність видимих вогнищ інфекції, температура тіла вище 38 °С протягом більше 3 днів, підвищення температури тіла до 38 °С на З—5-й день після її нормалізації, наявність задишки, асиметричні хрипи в легенях, лейкоцитоз у периферичній крові більше 15 • 10⁹/л.

Базисна терапія ГРВІ у дітей:

• ліжковий режим протягом 5-7 днів або до нормалізації тем­ператури тіла;

• вживання великої кількості рідини (чай з лимоном, малиною, журавлиною, калиною, соки, морси);

• молочно- рослинна дієта, збагачена вітамінами;

• боротьба з гіпертермією;

• усунення симптомів ГРВІ.

Температуру тіла необхідно знижувати тільки тоді, коли вона вище 38—38,5 °С. Однак якщо у дітей при температурі тіла 37,5 °С відзначаються блідість, млявість, сонливість, головний біль, в анам­незі є дані про судорожну готовність, тяжкі захворювання нерво­вої, дихальної, серцево-судинної систем, то знижувати температу­ру тіла можна і з зазначених цифр. Для цього доцільно призначати жарознижувальні засоби, які містять парацетамол (Панадол Бебі, Панадол тощо) і найбільш безпечні та ефективні у дітей.

Симптоматична терапія проводиться для купування лихоманки, кашлю та нежитю. Для цього використовуються жарознижувальні препарати, деконгестанти, засоби для полегшення відкашлювання.