Аускультация

Аускультация - метод, основанный на выслушивании звуковых феноменов, которые возникают в некоторых ор­ганах и системах, как отражение течения физиологических и патологических процессов.

Различают прямую (непосред­ственную) и непрямую (опосредованную) аускультацию.

Прямая аускультация осуществляется непосредственным приложением уха к определенному участку тела. Этот ме­тод не применяется в современных условиях.

Непрямая аускультация проводится с помощью специальных устройств - стетоскопа и фонендоскопа. Стетоскоп представляет со­бой деревянную или пластмассовую твердую трубку с рас­трубом, он имеет весьма ограниченное применение.

Фонен­доскоп - короткий раструб, с помощью резиновых или плас­тиковых трубочек соединяется со специальными оливами, которые вкладывают в наружный слуховой проход ушей производящего аускультацию.

Аускультация,легких. Обычно проводится по установ­ленному плану: фонендоскоп всегда необходимо ставить в строго симметричных точках правой и левой половины груд­ной клетки Выслушивание начинают сначала спе­реди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно двигают фонендоскоп вниз и в сторону на 3-4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же последова­тельности выслушивают легкие сзади и в подмышечныхобластях. При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, громкость. Затем сравнивают дыхатель­ные шумы. К основным дыхательным шумам относятся ве­зикулярное (альвеолярное) и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент на­полнения альвеол воздухом в фазе вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Поэтому сумма звуков при колебании альвеолярных стенок дает мягкий, дующий шум, который выслушивается на про­тяжении всей фазы вдоха, последовательно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образуется при произноше­нии буквы «ф», если при этом вдыхают воздух. Везикуляр­ное дыхание лучше выслушивается на передней поверхнос­ти грудной клетки, в подмышечных областях и ниже угла лопаток, где располагается наибольшая масса легочной тка­ни.

Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается у лиц с утолщенной грудной стенкой, чрезмерным развитием мышц, а также у полных люден с большим отложением жира в подкожно-жировой клетчатке.

Усиление везикулярного дыхания на­блюдается у людей с тонкой грудной стенкой, астеническим телосложением, слабым развитием мышц и подкожно-жиро­вой клетчатки.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно » обоих легких или в од­ном легком, или на ограниченном участке. При этом дыха­ние или ослаблено, не прослушивается, или усиливается. Па­тологические изменения везикулярного дыхания наблюдаются при эмфиземе легких, крупозной пневмонии, опухолях брон­хов и др.

Везикулярное дыхание может быть более грубым по ха­рактеру, если при этом усиливаются фазы вдоха и выдоха, и называется жестким.

Отличают также прерывистое вези­кулярное дыхание, когда фаза вдоха складывается из ко­ротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Оно встречается при воспалении мелких брон­хов, туберкулезном инфильтрате.

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель. Воз­никшие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному дереву. Звуки, ко­торые образовались от колебаний этих волн, напоминают звук «ха». Бронхиальное физиологическое дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей. При развитии пато­логического процесса в легких над грудной клеткой вместе с везикулярным можно выслушать и бронхиальное дыха­ние. Такое дыхание называют патологическим бронхиаль­ным дыханием, оно проводится на поверхность грудной клетки в результате уплотнения легочной ткани (крупозная пнев­мония, туберкулез, ателектаз и др.).

Амфорическое дыхание напоминает звук, если дуть в бу­тылку, и наблюдается при наличии в легких полости диамет­ром 5-6 см, которая сообщается с крупным бронхом.

Металлическое дыхание характеризуется громким зву­ком и высоким тембром, выслушивается при открытом пнев­мотораксе, когда плевральная полость соединяется с брон­хом узким отверстием.

Стенотическое (ларинго-трахиалыюе) дыхание на­блюдается при сужении трахеи или крупного бронха опу­холью и выслушивается в местах физиологического брон­хиального дыхания.

Смешанное (везикулярно-бронхиальное) дыхание встре­чается при очаговой пневмонии, инфильтративном туберку­лезе легких, пневмосклерозе. ,

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы являются побочными дыхательными шумами, возникающими при развитии патоло­гического процесса в трахее, бронхах, а также в образовав­шейся полости легкого-. Они делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Их воз­никновение обуславливается сужением просвета бронхов. Они могут быть вызваны спазмом гладкой бронхиальной мускулатуры, отеком слизистой оболочки бронхов, скопле­нием вязкой мокроты и др. Сухие хрипы выслушиваются как на фазе вдоха, так и на фазе выдоха. Они могут быть по, звуку высокими, свистящими или низкими, гудящими.

' Влажные хрипы образуются в основном за счет скопле­ния в бронхах жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, •кровь) и прохождения через них воздуха с образованием пузырьков разного диаметра, которые затем лопаются со своеобразным звуком. Влажные хрипы делятся на мелкопу­зырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые в зави­симости от калибра бронхов, в которых они образовались. Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии секрета в бронхах, окруженных уплотненной легочной тка­нью. Возникновение таких звучных хрипов в нижних отде­лах легких может указать на воспаление легочной ткани, а в подключичных или подлопаточных областях - на тубер­кулезный инфильтрат или каверну в легких.

Крепитация (звук, сходный с потрескиванием) образу­ется при скоплении в просвете альвеол небольшого ко­личества жидкого секрета. В результате этого на фазе вы­доха альвеолярные стенки слипаются, а на фазе вдоха -разлипаются. Звук от одновременного разлипания большо­го количества альвеол и является крепитацией. Она наблю­дается при воспалительных процессах легочной ткани, ту­беркулезе легких, застойных явлениях в легких, ателектазе и др.

Шум трения плевры возникает при сильном трении вис­церального и париетального листков плевры, в результате воспалительных процессов плевры, спаек, рубцовых изменений, раковом или туберкулезном обсеменении и др. Шум трения плевры хорошо выслушивается как на вдохе, так и на выдо­хе.

Аускультация сердца. При аускультации сердца в нор­ме выслушиваются два тона, которые обусловлены движе­нием клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий. При аускультации сердца следует придерживаться определенных правил.-Выслушивание сердца можно прово­дить в разных состоянлях: в положении лежа, стоя, после физической нагрузки. Звуковые явления, которые связаны с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного лежа па левом боку; поражение клапа­на аорты лучше определяется при аускультации больного в положении стоя или лежа на ираиом боку. Лучше .выслуши­вать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и следующего глубокого выдоха. В этом случае аускультации не мешают дыхательные шумы.

Аускультацию всегда проводят в соответствующей по­следовательности.

В первую очередь выслушивают митраль­ный клапан в верхушке сердца,

затем последовательно клапан аорты - во втором межреберье справа от грудины,

кла­пан легочной артерии - во втором межреберье слева от грудины,

трехстворчатый клапан - у основания мечевидно­го отростка грудины

аортальный клапан в точке Боткина - Эрба

У здоровых людей первый тон возникает во время систолы - систолический, во вре­мя диастолы - диастоличес-кай.

Первый тон состоит из нескольких компонентов: кла­панного, мышечного, сосудис­того и предсердного.

Второй тон образуется за счет коле­баний, которые возникают в начале диастолы при закры­тии полулунных створок кла­пана аорты и легочного ство­ла. Кроме первого и второго тонов сердца, иногда у детей и молодых худых людей уда­ется выслушать еще два тона - третий и четвертый.

Изменение звучности сер­дечных тонов зависит от усло­вий проведения звуковых ко­лебаний.

.

Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда, у больных дистро­фией миокарда, при кардиосклерозе, коллапсе, перикардите.

Усиление обоих тонов может наблюдаться в случае луч-щей проводимости их в фонендоскоп. Так бывает у астеников с тонкой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, тиреотоксикозе, тяжелой физической на­грузке, нервном возбуждении и др.

Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюда­ется при недостаточности митрального и аортального кла­панов, сужении устья аорты, диффузных поражениях мио­карда. Усиление первого тона на верхушке сердца возможно при уменьшении наполнения левого желудочка кровью во время диастолы. Более частой причиной этого явления считается сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

Ослабление второго тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана и сужении устья аор­ты, значительном снижении артериального давления. Усиле­ние второго тона определяется над аортой и легочной артерией при гипертонической болезни, тяжелой физической нагрузке, нефрите, митральном пороке сердца.

Шумы сердца - звуковые явления, которые возникают в результате нарушения целостности клапанного аппарата сердца, дефектов перегородок сердца и других причин.

Вы­деляют внутрисердечные (эндокардиальные) и внесердечные (экстракардиальные) шумы. Первые чаще всего воз­никают в результате разных нарушений функции клапанного аппарата сердца, а вторые обусловлены трением перикарда и плевроперикарда.

Необходимым условием возникновения шума является переход ламинарного (спокойного, слоистого) тока крови в неламинарный, или турбулентный (с завихрениями). Кроме того, шумы могут возникать при снижении вязкости крови, ее разжижении, склерозе сосудов и др.

Внутрисердечные шумы могут быть органическими и не­органическими. Первые свидетельствуют о наличии ана­томических поражений клапанов сердца или закрываемых ими отверстий; вторые возникают при нормальных сердце и сосудах, но при изменении гемодинамики.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при вос­палительных процессах в нем, уремии, инфаркте миокарда и др. Плевроперикардиальный шум трения вызывается вовле­чением в воспалительный процесс участка плевры, прилега­ющего к сердцу, и напоминает собой шум трения перикарда.

Все внутрисердечные шумы в зависимости от фазы дея­тельности сердца делятся на систолические и диастолические.

Систолический шум появляется в тех случаях, когда во время систолы кровь переходит из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречая на сво­ем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты, легочного ствола, недостаточности мит­рального и трехстворчатого клапанов, при склерозе аорты.

Диастолический шум возникает при наличии сужения на пути кровотока в фазе диастолы или обратном движении, крови. Он выслушивается при сужении левого и правого

атриовентрикулярного отверстия, недостаточности аорталь­ного клапана или клапана легочного ствола.

Во время аускультации сердца определяют ритмичность сердечных сокращений, нарушения ритма.

В некоторых слу­чаях проводят аускультацию брюшной полости для выслу­шивания шумов на сосудах брюшного отдела аорты. Выяв­ляющиеся при этом неясные звуки, не имеющие означенной периодичности, обусловлены перистальтикой кишечника. При тяжелых заболеваниях брюшной полости, когда перисталь­тика кишечника резко ослабевает или отсутствует, эти зву­ки не прослушиваются. Обычно это характерно для кишеч­ной непроходимости, воспаления брюшины (перитонит).

Иной раз выслушиваются звуки, обусловленные трением брюши­ны, которая покрывает селезенку. Это явление называется шумом трения селезенки и возникает при инфарктах селе­зенки, реактивном воспалении брюшины в ее области.