Клиническое исследование пациентов

ПОРЯДОК И ПОЛНОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Принцип «от более простого к более сложному». При изучении каждой систе­мы врач вначале использует более простые физические методы — расспрос, осмотр, а далее более сложные — ощупывание (пальпацию), выстукивание (пер­куссию), выслушивание (аускультацию). Конечно, простота и сложность мето­дов исследования весьма относительны. Тем не менее достаточно часто врач во время исследования системы дыхания задаёт дополнительные вопросы, напри­мер, о носовых кровотечениях, а при исследовании системы пищеварения — о затруднениях при глотании или прохождении пищи по пищеводу (жидкой и твёрдой) и т.п.

Изучение больного начинают с кожных покровов и слизистых оболочек, затем исследуют подкожную жировую клетчатку, лимфатические узлы, опорно-двига­тельный аппарат (суставы, кости, мышцы). После этого исследуют системы ды­хания, кровообращения, пищеварения, гепатобилпарную, мочевыделительную, эндокринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или систему изу­чают в определённой очерёдности.

Лимфатические узлы исследуют, начиная с затылочных, затем — подниж-нечелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и, нако­нец, паховые.

Обследование системы дыхания начинают с носовых ходов, придаточных пазух носа, гортани, последовательно переходя к оценке нижних дыхательных путей и собственно лёгких.

Систему пищеварения исследуют начиная от полости рта (включая язык, зубы, миндалины), затем — пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку.

Чаше всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями, болезнь уда­ётся представить уже при расспросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко решающее значение приобретает обследование боль­ного с помошью физических, а также лабораторных и/или инструментальных методов исследования ,то стеноза коронарной артерии с помощью коронарографии и пр.) и даже устано­вить морфогенетические изменения (различные методы исследования ткани, по­лученной при биопсии органа). Окончательный диагноз — результат тщательного комплексного сопоставления всех полученных результатов.

Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артериальную гипертен-зию, то обязательно следует измерить АД не только на обеих руках, но и на ногах.

Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в лёгком возникает предполо­жение о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), следует измерить окружно­сти обеих голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен нижних ко­нечностей как одной из возможных причин тромбоэмболи

- Выражение лица может отражать не­приятные или тягостные ощущения (боль, тревога), например отсутствие мимики (безразличное лицо) возмож­но при глубокой депрессии или кома­тозном состоянии. В других случаях предположение о конк­ретном клиническом симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда воз­никает при изучении анамнеза с момента выяснения жалоб. Например, первая же жалоба на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, должна вызвать мысль о сердечной недостаточности (и, соответственно, болезни сердца) или хро­нической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). В оценке этого симптома могут сразу помочь сопутствующие жалобы. Так, длительный кашель с повторными обо­стрениями приближает врача к мысли о болезни лёгких. В то же время длительно существующие боли в области сердца, особенно за грудиной, сведения о перене­сённых инфарктах миокарда, о чём практически все больные хорошо осведомле­ны, позволяют думать о болезни сердца и с наибольшей вероятностью — об И БС, осложнившейся сердечной недостаточностью. Тем не менее возможна ситуация, когда одышка возникает у нетренированного человека, обеспокоенного своим здоровьем без достаточных на то оснований, т.е. при отсутствии серьёзной болез­ни лёгких и сердца, что иногда удаётся доказать лишь при специальном целенап­равленном обследовании.

Такая общая оценка больного очень важна, однако в большинстве случаев об­наружить определённые симптомы и существенно приблизиться к правиль­ному диагнозу удаётся лишь при специальном, часто повторном осмотре в связи с возникшим предположением о каком-либо заболевании (или при про­ведении дополнительных методов обследования). В этом отношении особое значение имеют симптомы, которые становятся доступными для выявления по мере их постепенного нарастания только на определённом этапе динами­ческого наблюдения за больным. Примеры — отсроченное появление желту­хи при остром гепатите, увеличение селезёнки и возникновение диастоличес-кого шума в точке выслушивания клапана аорты при подостром инфекцион­ном эндокардите. Конечно же, такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при наблюдении за больным в течение длительного периода, и время обнаружения этого призна­ка зависит не столько от способности врача визуально оценивать вид паль­цев, сколько от того, обращает ли он вообще внимание на вид пальцев, т.е. ищет ли он этот конкретный симптом. Как писал известный терапевт-карди­олог современности Пол Уайт: «...нельзя быть уверенным в отсутствии симп­томов и признаков, если их специально не выяснять и не искать».

Таким образом, объективное исследование, как правило, модифицируется в свя­зи с полученными данными и возникшими предположениями.

По способу получения информации методы делятся на субъективные и объективные.

Субъективные методы –распрос пациента как субьекта который дает показания.Методически правильным будет такой расспрос.

1 Паспортные данные.

2.Жалобы больного.

3.История настоящего заболевания(анамнез болезни).

4.Воспоминание о предшествующей жизни(анамнез жизни)

Объективные методы-физикальное исследование. Они подрузомевают осмотр больного как обьекта исследования.Они бывают основные(пальпация,перкуссия,аускультация) и вспомогательные(данные измерений,лабораторные,инструментальные методы).

Опрос больного и его значение.

1.Выявляет ощущения которые исходят из внутренних органов и характеризуют их работу.

2.Помогает ориентироваться в особенностях высшей нервной деятельности больного.

3.Получаем информацию о социальной среде больного как фактора развития болезни.

4.Выявляем ранние признаки болезни.

5.Прогнозирование течения болезни в дальнейшем.

6.Эфективность проводимого лечения.

Агровация-преувеличение симптомов.

Симуляция-преднамеренная дача ложных сведени

Паспортные данные.

Выяснение ФИО, возраста,пола, образования,профессия,место работы,место жительства,время поступления,кем направлен.

Жалобы

1.Конкретные(кашель,рвота,боль,одышка)

2. По общему характеру жалобы бывают:

Неясные жалобы(нездоровится, покашливание).

3.Жалобы больных с неврозами(детолизированые но не определенные).

По содержанию:

1.Жалобы относящиеся к разного рода изменениям величины, формы,положения каких то частей тела(отек, деформация).

2.Жалобы на расстройство тех или иных функций(тошнота,рвота, понос).

3.На неприятные ощущения(слабость,изжога,зуд).

Выдяляют жалобы главные и второстепенные.

Главные-те ощущения,которые больного больше беспокоят и наиболее четко выражены.Они являются основой в диагностике заболевания. Остальные являются второстепенными.

Начинают выяснение жалоб с вопроса На что жалуетесь?

Уточнение и детализация жалоб,общего состояния больного,опрос по органам и системам.

Анамнез болезни

Анамнез имеет прогностическое значение. Историю заболевания выясняют от момента возникновения до поступления в стационар.Выясняют первые проявления,динамику,частоту и длительность обострений и что их вызывает.Ряд болезней имеют присущие только им симптомы(подагра).

Уточняют когда впервые обращался,какие проводили обследования и какое назначалось лечение и его эффект . Уточняют находился ли на «Д» учете, наличие инвалидности.Причина госпитализации.

Анамнез жизни

1.Биографические сведения.

2.Трудовой и бытовой анамнез.

3.Семейный и наследственный анамнез

4.Перенесенные заболевания.

5.Вредные привычки.

6.Аллергологический и лекарственный анамнез.

Осмотр

-Это обьективный клинический метод исследования основанный на получении информации о больном путем зрительного восприятия, строения и функций его организма.

Осмотр лучше проводить при естественном дневном освещении.

Техника осмотра.

Может быть общим и местным.

Общий-осмотр больного от головы до пят, независимо от локализации патологического процесса.

Местный-детальный осмотр области, где локализуется патологический процесс

Определяют возраст больного,конституцию ,состояние сознания,общее состояние(положение,осанку,походку),осмотр лица,головы,шеи,туловища,конечностей.

Анатомические (топогрофические) ориентиры-условные линии кот. проводятся мысленно.

Ключицы.

Рёберные дуги и рёбра.

• Грудина (рукоятка, тело, мечевидный отросток). В месте соединения рукоятки грудины с её телом образуется небольшой, обращенный кпереди (угол грудины). Этот анатомический ориентир очень важен на практике на уровне угла грудины к ней присоединяется хряш II ребра. Таким образом, второе межреберье (область, важная, например, для выслушивания клапанов лёгочного ствола и аорты) расположено сразу под ребром, при крепляющимся к грудине на уровне её угла.

Остистые отростки позвонков, счёт которых легко начинать с выступаю- щего отростка VII шейного позвонка.

Лопатки.

Гребни подвздошных костей. Особенно чётко пальпируется передняя верх­няя подвздошная ость.

Лобковое сочленение.

Яремная ямка над рукояткой грудины.

Над- и подключичные ямки.

Подмышечные ямки.

Межрёберные промежутки.

Области передней стенки живота

Переднюю стенку живота двумя горизонтальными линиями — межрёберной и межостистой — делят на три этажа эпигастрий (epigastrium), мезогастральная область( umesogastrium) и гипогастральная (hypogastrium).

Каждый из названных трёх этажей (облас­тей), в свою очередь, подразделяется двумя линиями, проведенными по латеральным

краям прямых мышц живота, на три облас­ти, и, таким образом, на передней стенке выделяют девять областей (рис. 2-1).

Межрёберная линия соединяет нижние точки рёберной дуги и соответству­ет уровню верхнего края III поясничного позвонка.

II. Правая подрёберная область (правое подреберье).

Собственно надчревная область (эпигаст-

ральная область). Левая подрёберная область (левое подреберье).

И правая боковая область.

Пупочная область. Левая боковая область. Правая паховая (подвздошная) область.

.Лобковая область.

Левая паховая (подвздошная) область.

Межостистая линия соединяет верхние передние подвздошные ости и со­ответствует уровню 11 крестцового по­звонка.

Вертикальные линии

Передняя срединная линия (linea mediana anterior).Проходит через середину грудины.

Грудинная линия (linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины!

Окологрудинная линия (linea parasternalis) проходит посредине расстояние между грудинной и среднеключичной линиями.

Среднеключичная линия (linea medioclavicularis) проходит через середину ключицы. Она не всегда соответствует сосковой линии (linea mamillaris). \

Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) проходит по передне му краю подмышечной впадины.

Средняя подмышечная линия (linea axillaris media) проходит через середеину подмышечной впадины.

Задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины.

Лопаточная линия (linea scapularis) проходит через нижний угол лопатки Околопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит посредине рассто ния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков'

Задняя срединная линия (linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.

Пальпация-

-это клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов.

Цель пальпа­ции - исследование физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, чувствительнос­ти органов и выявление некоторых функциональных изме­нении в организме. В основе пальпации лежат восприятия, которые получает рука при соприкосновении с той или дру­гой областью тела или органом (желудок, печень, селезенка, почки, сердце). Выделяют поверхностную и глубокую паль­пацию.

Кроме того, применяется пальпация обеими руками, или бимануальная, толчкообразная, или баллотирующая (для обследования плотных тел - печени, селезенки, опухо­лей; брюшной полости при наличии в ней жидкости, надко­ленника при выпоте в коленном суставе и др.).

Скользящая пальпация используется для исследования органов в глуби­не брюшном полости.

Для проведения пальпации необходимо придерживаться определенных правил: положение врача и больного должно быть удобным (врач сидит справа от больного), руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать неприятных ощу­щений у пациента. Пальпацию проводят мягко, резкая паль­пация вызывает напряжение мышц брюшной стенки и не­приятные ощущения

Пальпацией грудной клетки выявляют ее эластичность, болезненность ребер (трещины, переломы) и межреберных пространств (невралгии, миозиты и т.д.).

Пальпацию грудной клетки применяют для оценки:

- асимметрии движений грудной клетки;

- резистентности грудной клетки;

- голосового дрожания:

- местных болевых ощущений.

Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает бо лее заметным отставание одной половины.

При пальпации врач может получить представление о резистентности груд-ной клетки (степени её сопротивления при сжатии) — она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гидротораксе.

Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс), повышении воз-душности лёгочной ткани (эмфизема).

При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении сухой плеврит).

Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмы­шечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях [лёгкого, туберкулёзе'), оценивают состояние кожи (тургор. влажность), под­ложной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, вмеж-Вберьях).

Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе — ощущение по потрескивания под пальцами.

Сердце пальпируют с целью определения положения вер­хушечного толчка, а также пульсации и дрожания стенки грудной клетки, которые наблюдаются при заболеваниях клапанов сердца, миокарда и перикарда.

Пальпация пульса дает возможность судить о ритме, ударном объеме сердца, артериальном давлении, состоянии стенок артерий. Удобнее пальпировать артерии, которые залегают поверхностно: лу­чевую, височную, сонную. Чаще всего пальпируют лучевую артерию. Для этого во время ощупывания нажимают на артерию то одним, то другим пальцем, прижимая ее к подле­жащей кости и выполняя пальцами скользящие движения в поперечном для оси артерии направлении. Так определяют­ся физические свойства стенок артерий.

Пальпация живота - главный метод физического об­следования при диагностике заболеваний органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация живота является ориентиро­вочной.. Для этого кладут правую руку на живот плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно осторожно ощупы­вают все области живота, обращая внимание на наличие на­пряжения брюшных мышц, болезненности и на ее лока­лизацию. Однако более ценную информацию дает глубокая систематическая пальпация, для которой наиболее приемлема следующая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечное ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Для ощупывания желудка и кишечника применяют глу­бокую скользящую пальпацию. Ощупывание желудка про­водят как в вертикальном, так и в горизонтальном положе­нии больного. Исследователь четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх, осторожно, на выдохе больного, проникает в полость живота и достигает задней брюшной стенки. Желудок, будучи при­жатым к задней стенке, скользит под пальцами и выскакива­ет из-под них. Метод позволяет определить форму и вели­чину ощупываемой части желудка.

Пальпация сигмовидной кишки, которая располагается косо в левой подвздошной впадине, проводится справа на­лево, перпендикулярно оси кишечника. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см и имеет форму гладкого цилиндра толщиной 2-3 см, который можно сдвинуть в сторону в границах 3-5 см.

Пальпацию поперечно-ободочной кишки проводят, по­ложив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по сторонам белой линии живота и, отодвинув несколько кожу вверх, постепенно погружают руки во время выдоха, дохо­дят до задней стенки и скользят по ней вниз. Кишка ощупы­вается в форме дугообразного и поперечного цилиндра тол­щиной 2-2, 5 см, который легко передвигается вверх и вниз.

Пальпация печени и желчного пузыря ведется в верти­кальном положении больного или в положении лежа на спине по общим правилам пальпации. Исследователь кла­дет 1-4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки нажимает сбоку и спереди -на реберную дугу. Затем ладонь правой руки кладут плаш­мя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги и слегка нажимают копчиками пальцев на брюшную стенку. Больному предлагают сделать глубокий вдох. Печень, опустившись вначале, подходит к пальцам и ощупывается. Прием повторяется несколько раз. Желч­ный пузырь по причине своей мягкости мало выступает из-под края печени, в норме не пальпируется, но при увеличе­нии (водянка, опухоль, камни) он становится доступным для ощупывания.

Пальпацию почки можно провести в положении боль­ного лежа или стоя. При пальпации левой почки лежа ле­вую руку продвигают дальше за позвоночник - под левую половину поясничной области больного. Правую руку кла­дут на живот несколько сбоку от прямых мышц, затем по­степенно погружают правую руку на вдохе, пока не дойдут пальцами до ладней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливают на поясничную область в на­правлении к пальцам правой руки. Сблизивши руки, врач на глубоком вдохе ощущает соприкосновение с почкой, слегка прижимает ее к задней брюшной стенке и скользит вниз по ее передней поверхности до нижнего полюса.

С помощью пальпации можно получить весьма ценные сведения о состоянии кожи. Увлажненность кожи зависит от выраженности потоотделения. Повышенная увлажнен­ность кожи встречается при заболеваниях с повышенной температурой тела, после приема жаропонижающих средств. Сухая кожа наблюдается при значительной потере жидко­сти (применение мочегонных препаратов, почечная недостаточность, многократная рвота, декомпенсированный диа­бет, диарея и др.).

Пальпацией можно определить и другие свойства кожи человека - эластичность и упругость (тургор). Здоровый человек имеет эластичную кожу, легко собирающуюся в складку, которая быстро расправляется. Понижение тургора наблюдается при значительной потере жидкости, кахексии, у пожилых людей и при тяжелых заболеваниях.

С помощью пальпации исследуется состояние подкожно-жировой клетчатки, степень ее развития, наличие в ней жи­ровых узлов (липомы), а также отеки. При наличии отека на месте давления образуется ямка.

Пальпация помогает определить состояние мышечной системы человека. Известно, что при тяжелых продолжи­тельных заболеваниях (травмы, переломы костей и др.) мыш­цы атрофируются, снижается их сократительная способность. Они становятся вялыми, тонкими. Особенно это наблюдает­ся у лиц пожилого возраста, при заболеваниях суставов и наличии злокачественных новообразований.

Проводя пальпацию костей важно определить болез­ненные участки, наличие деформаций, разрастании костной ткани (остеофиты), подкожные узлы в области крупных су­ставов, выпот в суставах (ревматоидный артрит и др.). Паль­пация позволяет оценить состояние лимфатической системы, которая пальпируется в области шеи, в подмышечной впади­не, под нижней челюстью, в паховой области. В норме лим­фоузлы имеют небольшую величину, безболезненные, под­вижные, мягкие, не спаянные с окружающими тканями. Уве­личение лимфоузлов наблюдается при опухолевых заболе­ваниях системы крови (лимфогранулематоз, хронический лнм-фолейкоз и др.), метастазах рака молочной железы, легких, яичников у женщин, туберкулезе и др. Они могут быть спаенными с окружающими тканями, болезненными и малопод­вижным