146. Эмфизема

- деструкция эластического каркаса легкого, причем необратимая. Гипервоздушность вторична, если она появляется без деструкции - это не эмфизема (пение, холодовое воздействие, кашель)

Виды эмфизем:

эссенциальная

при воспалительной обструкции

профессиональная

кахектическая

старческая

младенческая

Механизмы формирования эмиземы

Недостаточность эластического каркаса может возникнуть разными путями, вследствие:

усиленного разрушения эластина

механического износа

недостаточного синтеза эластина

Генуинная эмфизема (эссенциальная) – в основе – генетически обусловленный дефицит альфа1-антитрипсина (ААТ)- основного ингибитора сериновых протеаз: трипсина, химотрипсина, эластазы нейтрофилов, тканевого калликреина, 10а фактора и плазминогена. Кодируется ААТ геном PI (protein inhibitor), расположенном на 14 хромосоме. У людей с таким дефектом формируется эмфизема не сразу, а после перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспалительный процесс вызывает миграцию нейтрофилов, моноцитов, макрофагов в легочную ткань. Нейтрофилы выделяют лизосомальную эластазу, разрушающую эластиновые волокна. Альфа1-антитрипсин в свою очередь инактивирует эластазу, а при его отсутствии в легких идет ничем не сдерживаемый процесс разрушения эластина, при этом иногда формируются значительные полости в ткани.

Эмфизема при хронических воспалительных обструкциях

Механизмы развития

1. Нарушение баланса разрушающих и восстанавливающих эластический каркас легких факторов.

Протеолиз----------- антипротеолиз

(эластаза) (ААТ)

В случае генуинной эмфиземы отсутствует антипротеолиз, а в случае хронического воспалительного процесса усилен протеолиз. Ткань при воспалении накапливает фагоциты: нейтрофилы и макрофаги. Нейтрофилы выделяют эластазу, макрофаги – ИЛ-8, ФНО, обладающих хемоаттрактивными свойствами, привлекающие все новые ряды нейтрофилов. (Курение вызывает увеличенную на несколько порядков миграцию нейтрофилов).

2. Вторым фактором повреждения кроме эластазы являются выделяемые в процессе фагоцитоза активные радикалы кислорода. Таким образом, легочная ткань усиленно разрушается ферментативным и оксидативным путем, но деструкция не всегда ещё означает необратимое повреждение. Существенна активность тканевых антиоксидантов, прежде всего экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы. ( Существует наследственная генерализованная эмфизема, развивающаяся вследствие дефекта гена, кодирующего экстрацеллюлярную супероксиддисмутазу).

3. Повреждение, даже значительное, может не привести к эмфиземе при хорошо идущей репарации.

В процессе воспаления выделяются медиаторы, стимулирующие репаративные процессы:

тромбоцитарный фактор роста

фактор роста фибробластов

гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор

ИЛ-1

Происходит активация и пролиферация фибробластов, которые продуцируют экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из коллагена, эластина и соединяющих их протеогликанов.

Но надо помнить, что реструктуризация – не идеальное восстановление ткани, а фиброз, метаплазия эпителия.

Старческая эмфизема развивается, по-видимому, главным образом в связи с дефектами репарации.

Кахектическая имеет в своей основе нарушение синтеза эластина.

Профессиональная эмфизема (у трубачей, стеклодувов) формируется под влиянием постоянного форсированного выдоха, что приводит к механическому износу ткани.

Патогенез нарушения дыхательной функции при эмфиземе

Нарушение вентиляции: уменьшение эластических свойств легких, затруднение выдоха, повышение ООЛ, гипервоздушность легких.

Нарушение перфузии: редукция сети легочных капилляров, повышение сопротивления в них.

Нарушение диффузии – уменьшение площади альвеоло-капиллярной мембраны

147-149. Бронхиальная астма…-заб-е с периодич. возник. бронхоспазмом, сопр. ощущ. удушья. Аллергич.:пыль,эпидермис,шерсть,пищ.прод.;идиосинкразия (развив. после первого контакта с антитгеном. м.б. на лекарства, небелк. соед, пищев. прод.).М.б. на физ. нагрузку,охлажд (вообще чаще возник в хол.вр. года). В рез-те м.б.эмфизема,дыхат.недост. (см.выше),лег. сердце. Дисбаланс между холинерг и адренерг влияниями,при аллрг. р-ции медиаторы действ и на то и на то+стрессовые возд-я. В зав-ти от преобл. тех или др влянийвозникн/нет бронхоспазм.Медиаторы влияют на содержание цАМФ,цГМФвлияет на количество кальцияспазм.

Пневмония…- инфекция легочной паренхимы, вызываемая различными видами бактерий,микоплазмой,хламидией,риккетсиями,вирусами,грибами и паразитами. Развивается альвеокапиллярный блок Этиол:анамнез, поездки, аллергич р-ии, проф.факторы, контакт с больными;знач:возраст больного,состояние зубов,сезон года,геогр положение, курение и ВИЧ-статус.Общий мех-м возникновения пневмонии-аспирация микробов из ротоглотки:аэробные, грамположительные кокки и анаэробы.Аспирация повышена при нарушении сознания у алкоголиков и наркоманов, больных инсультом, эпилепсией, другими неврологическими заболеваниями или расстройствами глотания; при наличии назогастрального или эндотрахеального катетеров; во время или после анестезии. Аэробные грамотрицательные бактерии образуют колонии в ротоглотке или желудке, чаще у больных в стационаре, особенно находящихся на постельном режиме. Другие пути передачи включают: вдыхание инфицированных частиц (< 5 мкм), гематогенное распространение, контактное распространение из другого очага инфекции. Характ призн пневмонии: лихорадка, кашель. При обсл-ии: укорочение звука при перкуссии грудной клетки, при аускультации-ослабленное/бронхиальное дыхание (проводится дыхание с крупных бронхов по уплотненной легочной ткани), хрипы,сопутствуют плевральная боль в грудной клетке, озноб, одышка, миалгии, головная боль и диарея. Патоген. класс-я:1. Первичные пневмонии - возникают на фоне неизмененного легкого, 2. Вторичные пневмонии - развиваются на фоне другого, внелегочного, заболевания. Кл-я по клин-морф:1. Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) У больного развивается гиперергическая реакция с выраженной экссудацией. Возбудитель-пневмококк.2. Очаговая пневмония (бронхопневмония). Вызывается экзотоксинпродуцирующими возбудителями -стафилококк. Как правило, развитию пневмонии предшествует острый бронхит. На экзотоксин организм реагирует бурной клеточной реакцией (макрофаги, нейтрофилы), что влечет за собой образование реактивного вала. 3. Интерстициальные пневмонии - прежде всего здесь вовлекаются в процесс соединительная ткань стенок альвеол, перибронхиальная ткань, соединительная ткань вокруг кровеносных сосудов. Пневмония как правило, вирусная. Этому способствует гематогенная диссеминация вирусов, отсутствие клеточной реакции, отсутствие процессов экссудации. Др пример интерстициальной пневмонии – микоплазменная пневмония.

Отек легких. 2 причины: 1) токсический генез↔в его основе мембранный фактор. 2) с резким ослаблени­ем сокр-й спос-ти ЛЖ. При нед-ти он во время систолы выбрасывает в аорту не всю кровь↔в период систолы ЛП сопротивление работе послед­него ↑, тк приходится перекачивать полный объем крови в по­лость ЛЖ, где уже есть «доп-ная» кровь→↑давления в ЛП→↑давления в МКК→жидкость из капилляров в альвеолы=> отек легких, в основе-гидродинамический фактор. Так часто при массивных инфарктах ЛЖ, когда его сокр-я способность резко ослабевает→ОЛЖН; при выраж-м митральном стенозе и т.д. Нередко отек легких разв-ся в рез-те быстрого ↑внутриплевр-го давления; при горной болезни из-за гипокс-го пораж-я альвеол-х мембран, также мб и нейрогенным, о чем свид-т его частое развитие у больных с поражением ГМ, возм-ть его эксп-го воспр-я путем возд-я на опр-е участки нервной системы, купир-е с помо­щью ваго-симпатической нов-вой блокады. Однако рефл-й мех-м возн-я отека легких изучен еще нед-но. Наряду с ОДН разв-ся глубокие на­рушения кислотно-осн-го сост-я: вначале из-за частого ды­х-я происходит усил-е удаление из крови Н2СО3→алкалоз→в связи с ↓дых-й пов-ти легких Н2СО3 в избытке нак-ся в крови→ацидоз.

Респир-й дистресс, возн-й как рез-т доп-й работы системы органов дыхания, является наи> частым симптомом СН. Принцип-е отличие между одышкой, возник-й у здор-го человека и у больного с нар-ем деят-ти ♥-инт-ть нагрузки, необх-й для ее возн-я. ♥-ая одышка чаще у лиц с ↑-ым давлением в легочных венах и кап-х. У них полнокровие лег-х сосудов и интерстиц-й отек легких, ↓-щие податливость лег-й ткани↔↑ работы дых-х мышц при наполнении легких воздухом. Активация рец-в легких приводит к быстрому, пов-му дыханию, т. е. ♥ одышке. Работа дых-х мышц усил-ся, ↓ снабжение их О2→утомление дых-й мускулатуры и появлению у больного чувства нехватки воздуха. Помощь: 1) В/в морфин : ↓ адренерг-й вазоконстрикции, одышки (налоксон!) 2. Тк жид-ть в альвеолах нарушает диффузию О2, приводя к гипоксемии, следует проводить ингаляцию 100 % О2-повышение внутриальв-го давления, препятствует транссудации жидкости из альвеолярных капилляров,↓ ВВ в грудную клетку и давление в лег-х капиллярах. 3) Положение сидя, спустив ноги с кровати (↓ВВ). 4. В/в петл.диуретики (лазикс): восст-е диуреза, ↓ОЦК↔купирование. 5. Больным с САД в/в нитропруссид Na↔↓постнагрузки. 6. ↑сократимость ♥: СГ+аминофиллин :↓бронхоконстрикцию, ↑ поч-й кровоток и экскр-ю Na, ↑сокр-ть миокарда. 7. На нижние кон-ти следует наложить жгут.

150. Общая нед-ть кр-я.Состояние, когда система кров-я не может обеспечить перфузию органов и тканей на уровне их метаб-х потребностей называется нед-ю кров-я (НК). Острая НК набл-ся в различных формах (некардиогенный шок, коллапс, СН, включая кардиогенный шок). Нар-е кров-я во всем организме, уменьшается ν крови, доставляемое в единицу времени ко всем органам и тканям. НК может развиться при 1. адекватном венозном возврате вследствие нарушения венозного возврата в сердце; 2. нарушении насосной функции сердца. Этио некардиогенной НК: гиповолемия, обструктивные формы НК (блок крупных вен, предсердий или легочной артерии), стойкое генер-е периф-е расширение сосудов/нарушение реол-х св-в крови в них (периферические формы НК). If была избыточная СА р-ция на НК и центр-я кров-я, стойкая нед-ть перфузии бол-ва органов и тканей и плюриорганная гипоксическая нед-ть – то разв-я некардиогенный шок. If CA р-ция недост-на и преходящее генер-е периф-е расширение сосудов или иная НК не повлекли за собой центр-и кров-я и стойкого нар-я перфузии органов и тканей – то острая НК течет в форме коллапса (сосудистой недостаточности). Сердечная недостаточность (СН) — состояние, при котором насосная функция сердца не удовлетворяет потребностям тканей в перфузии, несмотря на несниженный венозный возврат. W max < W треб.Системное кровяное АД поддерживается в оптимальных для перфузии тканей пределах за счет вз/д-я ♥, КС и почек под воздействием местных аутокоидов, гормонов и нервных сигналов. Док-во – модель Гайтона-Грейнджера

151. Гиперфункция миокарда…

Общие механизмы компенсации при пороках сердца Усиление сократительной деятельности(:2 физиологическими способами: усилением систолы(опорожнением полостей сердца без предшеств увеличения диастолического объема), и усилением систолы при увеличении диастолического объема(повышение степени растяжения волокон миокарда во время диастолы). 2 основных типа мышечного сокращения: изотоническое (диаметр(, напряж не изм) и изометрич. ((напряж, не изм длина). Гиперфункция при недостаточности клапанов по изотоническому типу, при стенозах по изометрическому типу. Длительность гиперфункции (или компенсации порока) будет зависеть от снабжения энергией миокарда. Мышца при укорочении способна не только преобразовывать химическую энергию в работу, но обратимо превращать работу в химическую энергию в том случае, если эта работа производится внешней силой, вызывающей ее удлинение.Т.о.изотоническое сокращение мышцы, которое в энергетическом отношении является гораздо более выгодным, чем изометрическое. Компенсация по изотоническому типу будет существовать длительнее, чем изометрическая. Все это определяет более легкое течение и совершенную компенсацию пороков сердца, обусловленных недостаточностью клапанного аппарата и более тяжелое течение и быструю декомпенсацию пороков, обусловленных стенозом отверстий.На основе этих представлений можно объяснить основные механизмы, мобилизующие функцию сердечной мышцы:

Механизм Старлинга (или механизм гетерометрической регуляции) предусматривает зависимость силы сокращения волокон миокарда от их конечной диастолической длины: чем больше желудочки растягиваются кровью во время диастолы, тем сильнее их сокращение в следующую систолу. Растяжение мышечных волокон обеспечивает доступность тропонина для кальция и открытие специфических актиновых центров для взаимодействия с ними «головок» тяжелого меромиозина, причем количество актомиозиновых мостиков регулируется не исходной, а динамической зоной контакта. Происходит тоногенная дилятация с увеличением уд объема. Механизм Хилла (или механизм гомеометрической регуляции) проявляется в способности сердца выбрасывать при увеличении сопротивления прежний объем крови за счет усиления сократительной функции. В этом случае скольжение актиновых нитей вдоль миозиновых происходит более медленно, процент открытых активных центров актина, к которым успевают присоединиться головки миозина, возрастает, вследствие этого увеличивается количество актомиозиновых мостиков. Эти два регуляторных феномена являются примерами филогенетически более древнего, простого и надежного механизма, основа которого заложена в самой структуре регулируемого объекта - строении миофибрилл, и не связана с мембранным аппаратом клетки и увеличением концентрации кальция в миоплазме. Другие механизмы, напротив, действуют через мембранный аппарат клетки. Механизм Боудича. По мере увеличения частоты сердечных сокращений до определенного предела возрастают сила и скорость развития каждого сокращения. Данное явление можно объяснить увеличением концентрации кальция в миоплазме вследствие прогрессирующего накопления в ней натрия, препятствующего связыванию кальция в саркоплазматичееком ретикулуме. Механизм увеличения скорости диастолического расслабления характеризуется зависимостью между количеством кальция, связанного тропониновыми комплексами миофибрилл во время систолы и темпом удаления кальция из миоплазмы и миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, причем концентрация кальция определяет как силу и скорость сокращения, так и темп последующего удаления кальция. Положительные инотропные влияния реализуются через катехоламины, которые:1. Увеличивают поступление кальция в миоплазму. 2. Ускоряют темп захвата кальция элементами саркоплазматического ретикулума, что приводит к увеличению мощности кальциевого залпа. 3. Активизируют аденилатциклазу, которая потенцирует через цАМФ действие кальция путем дополнительной активации протеинкиназы.

Дистрофические изм сердечной мышцы сопровожд расш полостей , силы серд сокр.=миогенная дилятация (остат объема и преполн вен)