Оцінка психомоторного розвитку дитини третього року життя

2 роки

–

2 роки 6 місяців

Говорить складними реченнями більше 3-х слів.

Починає вживати складні підрядні речення.

За зразком складає складні геометричні фігури. Підбирає за зразком різні предмети 4-х основних кольорів.

Гра має сюжет-ний характер. Дитина відо-бражує взаємо-зв’язок і послі-довність дій із навколишнього життя.Самостійно робить прості сюжетні побудови та називає їх.

Переступає без підтримки через палицю чи перешкоду висотою 15 см.

Повністю одягається. Їсть акуратно.

Знає частини свого тіла і називає їх (голова, очі, ніс). Дитина може повідомити про свій стан.

2 роки 6 міс. –

3 роки

З’являються питання „де?”, “куди?”

Появляються питання „чому?”, „коли?”

В своїй діяльності вірно викорис-товує геометричні фігури за призначенням Називає 4 основні кольори.

Появляються елементи роль-ової гри. Вво-дить у гру зам-ість себе ігра-шку. З’являю-ться складні сюжетні пере-будови. За до-помогою плас-тиліну, олівця зображує прос-ті предмети та називає їх. Може гратися з однолітками.

Переступає без підтримки через перешкоду висотою 20 см.

Самостійно одягається, може защипнути ґудзики, зав’язати шнурівки з незначною допомогою дорослого. Користується серветкою.

З’являється розуміння та використання в мові займенників „я”, „моє”, „ти”, „твоє”. Має уявлення про статеву належність.

№ з/п

Медсестринський діагноз

( Визначення. Характерні ознаки. )

Етіологічні та сприяючі фактори.

Фактори ризику.

1.

Змінене харчування: харчування перевищує потреби організму, або екзогенне ожиріння

Це стан, при якому людина вживає їжі більше за її адекватні потреби у зв’язку із метаболічними змінами.

збільшення ваги тіла понад 10 -20% від норми

об’єм уживаної їжі перевищує рекомендований

повідомлення чи спостереження щодо порушення показників харчування

прийом їжі як реакція на зовнішні фактори

прийом їжі як реакція на внутрішні фактори ( хвилювання, стрес ) (окрім голоду):

хвилювання, стрес тощо;

малорухомий спосіб життя (низький рівень фізичної активності)

Недостатність фізичних вправ, знань

Зниження фізичної активності

Невідповідність між рівнем фізичної активності та калорійністю харчового раціону

Прийом їжі у відповідь на стрес

Зниження метаболічних потреб

Ефект медикаментозної терапії

Звички

Недостатнє сприйняття самоконтролю

Занижена самооцінка

Відчуття тривоги, депресії

2.

Змінене харчування: харчування зменшене

від потреби організму (дефіцит харчування)

Це стан, при якому людина вживає Їжі менше, ніж потребує у зв'язку із порушеним обміном речовин.

Зменшення ваги тіла у зв'язку із недостатньою кількістю спожитої їжі

Зменшення ваги тіла людини на 20% і більше відповідно до її зросту та конституції тіла

Повідомлення про зміну смакових відчуттів

Відчуття насичення відразу після ковтання Їжі

Біль у животі з наявністю патології чи без неї

Ураження, запалення слизової оболонки ротової порожнини

Ламкість капілярів. Абдомінальні спазми

Діарея або стеаторея. Посилення черевних звуків (бурчання в животі)

Блідість кон'юнктив та слизових оболонок

Зниження тонусу м'язів чи тургору шкіри

Надмірне випадіння волосся

Зниження рівня сироваткового альбуміну чи загального білка

Зниження рівня сироваткового трансферіну чи здатності засвоювати залізо

Метаболічні потреби в підвищеній кількості

поживних речовин

Анемія

Втрата бажання споживати їжу

Відчуття нездатності ковтати їжу

Повідомлення або ознаки втрати Їжі

Відраза до процесу споживання

Повідомлення про неадекватне споживання їжі,

менше, ніж рекомендується дієтологами

Слабкість м'язів, що беруть участь у процесі пережовування і ковтання

Нестача або недостовірність інформації про

правильне харчування

Неправильні поняття про харчування

- Нездатність вживати чи перетравлювати їжу,

всмоктувати поживні речовини внаслідок особистих біологічних, психологічних та економічних факторів, наприклад:

порушення всмоктування (абсорбції);

зміни відчуттів смаку чи нюху

дисфагія (порушене ковтання);

диспноє (задишка);

стоматит;

нудота та блювання;

втома;

нездатність жувати;

підвищений апетит;

знижене слиновиділення; стрес;

ефекти таких хвороб,як рак, опіки; порушення свідомості;

вікові зміни (зниження смакових відчуттів);

дефіцит знань;

недостатність фінансів.

3.

Змінене харчування: високий ризик споживання їжі більше за потреби організму

Це умови, за яких людина ризикує вживати надмірну кількість поживних речовин через метаболічні потреби.

- Повідомлення чи спостереження ожиріння у одного або обох батьків

- Швидкий перехід через вікові норми росту в немовлят чи дітей

- Повідомлення про споживання твердої їжі, як основного джерела їжі, до 5 місячного віку

- Спостереження про вживання їжі як засобу задоволення чи комфорту

- Порушення показників вживання їжі: поєднання Їжі з іншою діяльністю;

- надмірне вживання їжі в кінці дня

- вживання їжі у відповідь на зовнішні подразники

, такі як певна година дня чи соціальна ситуація;

- вживання їжі у відповідь на внутрішні подразники (окрім голоду такі як хвилювання чи стрес.

4.

Високий ризик інфікування

Це стан, за якого людина зазнає підвищеного ризику інфікування патогенними мікроорганізмами

Неадекватні первинні захисні реакції

ушкодження шкіри;:

травмовані тканини

знижена діяльність мерехтливого епітелію;

затримка рідини в організмі

зміна рН внутрішнього середовища

Неадекватні вторинні захисні реакції;

зниження рівня гемоглобіну;

лейкопенія;

пригнічені реакції запалення.

Деструкція тканини і підвищений контакт її з навколишнім середовищем

Ефекти:

хронічної хвороби;

пригніченого імунітету;

неадекватної імунізації;

інвазивних лікувальних засобів/процедур;

недостатнього харчування.

5.

Високий ризик зміни температури тіла

Це стан людини, при якому існує ризик втрати

здатності підтримувати температуру в межах

норми.

Дегідратація (зневоднення)

Бездіяльність або занадто активна діяльність

Зміни нормальних метаболічних процесів. Медикаменти, що сприяють звуженню або розширенню судин

Вплив седативних (заспокійливих) засобів

Хвороба чи травма, що впливають на терморегуляцію

Різні вікові зміни.Різна вага тіла

Вплив прохолодних (холодних) чи теплих (жарких)

факторів навколишнього середовища

6.

Гіпотермія

Це стан, при якому температура тіла людини є нижчою за нормальні показники.

Характерні ознаки

Основні:

зниження температури тіла нижче нормальних показників;

тремтіння (легке); холодна шкіра; блідість (помірна)

Додаткові:

повільне наповнення капілярів; тахікардія; ціаноз нігтьового ложа; підвищення артеріального тиску;

"гусяча шкіра"; скарги на відчуття холоду.

Впливи:

процесів старіння;

дії прохолодних або холодних факторів навколишнього середовища;

хвороби чи травми;

пошкодження гіпоталамуса;

медикаментів, які розширюють судини.

Недостатнє (порушене) харчування

Невідповідний одяг

Вживання алкоголю

Зниження нормальних метаболічних процесів

Бездіяльність

7.

Гіпертермія

Це стан, при якому температура тіла людини ВИЩЕ за нормальні показники.

Характерні ознаки:

Основна: підвищення температури тіла понад

нормальні показники.

Додаткові:

шкіра тепла чи гаряча на дотик; почервоніння шкіри;

прискорена частота дихальних рухів; тахікардія;

судоми; озноб; загальна слабкість, непритомність;

потіння; скарги на відчуття жару

Вплив гарячого довкілля

Збільшення швидкості обміну речовин

Впливи:

медикаментів, анестезії;

хвороби чи травми, що порушують

терморегуляцію;

процесів старіння;

ожиріння.

Дегідратація (зневоднення)

Нездатність чи її зниження до потовиділення

Надмірна активність

Невідповідний одяг

Нездатність регулювати температуру

навколишнього середовища:

відсутність кондиціонування повітря;

температура в кювезі для немовлят

8.

Неефективна терморегуляція

Це стан, при якому температура тіла людини коливається між гіпотермією та гіпертермією.

Характерні ознаки:

Коливання температури тіла вище і нижче за нормальні показники. А також основні та додаткові ознаки гіпотермії та гіпертермії

Впливи:

травми чи хвороби; недостатнього розвитку;збентеження;

старіння; коливань температури навколишнього середовища; седативних медикаментів;

медикаментів, що викликають звуження чи

розширення судин; різного віку; різної ваги тіла.

Невідповідність одягу температурі навколишнього середовища

10.

Закріп

Це стан, при якому у людини змінюється процес

випорожнення, що характеризується зменшенням

частоти і (чи) виходом твердих, сухих калових мас.

Характерні ознаки:

Знижений рівень активності

Частота дефекації менше за звичайну

Тверді, оформлені калові маси

Наявність щільного конгломерату при пальпації кишечника

Напруження під час дефекації

Прощупування затверділих калових мас під час

ректального дослідження

Менша за звичайну кількість калових мас

Ослаблення звучності кишкових звуків

Болісний метеоризм (здуття кишечника)

Біль у животі чи спині. Порушення апетиту

Головний біль. Нудота. Дратівливість.

Дискомфорт в повсякденному житті.

Зменшення адекватного прийому: повноцінної їжі;

рослинної клітковини; рідини.

гастроінтестінальні порушення

Біль, дискомфорт під час дефекації

Впливи: старіння; діагностичних процедур; ліків;

нейром'язова, м'язово-скелетна слабкість;

вагітності; стресу чи хвилювання.

Слабкість м'язів живота

Нерухомість або недостатня фізична активність

Тривале застосування послаблюючих засобів чи клізм

Особисті звички Ігнорування позивів до дефекації

Страх ректального чи серцевого болю

13.

Діарея (пронос)

Це стан, коли у людини є зміни у нормальному випорожнені кишечника, які характеризуються частим виділенням рідких неоформлених калових мас.

Характерні ознаки:

Біль у животі

Анорексія (відсутність апетиту)

Зміна кольору чи запаху калових мас

Озноб

Болючі спазми кишечника

Втома

Гарячка

Бурчання в животі

Збільшення частоти випорожнень

Подразнення анальної ділянки

Послаблені водянисті випорожнення

Нездужання

Слиз у випорожненнях

М'язова слабкість

Втрата ваги тіла

Сильні позиви до дефекації

Алергія

Впливи: медикаментів; радіацїі; хірургічних втручань.

Інфекційний процес

Запальний процес

Синдром мальабсорбцїі (поєднання гіповітамінозу,

анемії, гіпопротеінемії при порушенні всмоктування

у тонкому кишечнику)

Порушення у харчуванні

Стрес та тривога

Зміни дієти:

незасвоєння їжі;

збільшення рослинної клітковини в їжі;

підвищене вживання кофеїну;

гіперосмолярне харчування через зонд.

Надмірне вживання послаблюючих засобів

Вживання забрудненої води чи їжі.

14.

Нетримання калу

Це стан, за якого у людини є зміни нормального випорожнення кишечника, які характеризуються мимовільними виділеннями калу.

Характерні ознаки:

Мимовільне виділення калових мас

Відсутність позивів на дефекацію

Втрата відчуття виділення калових мас

Повільний вихід калових мас із прямої кишки

Сильні позиви на акт дефекацїі

Діарея (пронос)

Копростаз

Як наслідок дїі факторів: порушення психіки; вживання певних ліків; нейром'язові порушення; порушення сприйняття цього стану. Великий об'єм калових мас

Депресія

Надмірна тривога, хвилювання

Фізичні чи психологічні бар'єри, що ускладнюють

доступ до місця знаходження туалету

Надмірне вживання послаблюючих засобів

15.

Змінене сечовиділення

Це стан, за якого людина страждає на порушення

виділення сечі.

Характерні ознаки:

Розтягнений сечовий міхур

Дизурія (болюче та почащене сечовиділення)

Часте сечовиділення

Нетримання сечі

Збільшення чи зменшення добового об'єму сечі у

відповідності з кількістю випитої рідини за добу

Ніктурія (переважне сечовиділення вночі)

Затримка сечі

Сильні позиви до сечовиділення

Анатомічні звуження.

Закріп. Зневоднення. Виснаження. Ожиріння. Механічна травма. Біль ( спазми ) у сечовому міхурі чи животі. Інфекції сечових шляхів.

Зменшення уваги до сигналів із сечового міхура внаслідок:

депресії, дії седативних ліків;

затьмареної свідомості;

Страх. Нездатність швидко задовольнити потребу

Стресс. Зміни навколишнього середовища

Як наслідки впливу (дії):

старіння;

нерухомості;

введення катетера;

медикаментів;

вагітності;

сенсомоторних порушень;

хірургічних втручань;

Втрата можливості усамітнення

Тривалий ліжковий режим

21.

Затримка сечі

Стан, при якому відбувається неповне випорожнення сечового міхура.

Характерні ознаки:

Розтягнення сечового міхура

Зменшення сили струменя сечі

Виділення сечі краплями

Дизурія. Ніктурія. Великий залишок сечі (більше ніж 150 мл, чи 20% об'єму, що виділяється)

Відчуття переповнення сечового міхура

Малі, часті сечовиділення або відсутність виділення сечі

Виникає внаслідок:

хвилювання (страх післяопераційного болю);

зменшення чи відсутності сенсорних чи моторних

імпульсів, що стримують рефлекс скорочення.

Під дією медикаментів - анестетиків, опіатів,

психотропних засобів

Під дією високого тиску в сечівнику, спричиненого

слабким детрузором, сильного сфінктера; блокади

сечівника через тиск калових мас.

22.

Змінена ниркова, серцево-легенева, церебральна, шлунково-кишкова, периферійна тканинна перфузія (проникність тканин)

Це стан, при якому в організмі зменшується живлення і оксигенація на клітинному рівні через дефіцит капілярного кровонаповнення.

Характерні ознаки:

Ниркові:

зменшення сечовиділення; набряки.

Серцево-легеневі:

біль у грудній клітці (зменшується у стані спокою);

збільшення частоти серцевих скорочень; збільшення частоти дихання; ядуха.

Церебральні:

порушення процесів мислення; порушений зір; зміни стану свідомості; тривога; непритомність(запаморочення)

Шлунково-кишкові:

закріп; нудота та блювота; біль.

Периферичні:

зміни сенсорної чи моторної функції; опіки; зміни росту волосся; кульгавість (переміжна); зниження температури шкіри; зменшення частоти пульсу; набряки; еритема (почервоніння); біль в кінцівках;запалення; блідість;

блискуча шкіра; уповільнений ріст і ламкість нігтів;

тканинний некроз (гангрена); зміни трофіки шкіри;

виразки на шкірі, які погано загоюються.

Зміни обміну речовин

Гіперволемія (збільшення об'єму циркулюючої крові)

Гіповолемія (зменшення об'єму циркулюючої крові)

Порушення течії крові:

артеріальної;

венозної.

23.

Надлишок об'єму рідини

Це стан, за якого в організмі відбувається затримка рідини і утворюються набряки.

Ненормальні звуки в легенях, хрипи (крепітація)

Анасарка (загальний набряк всього тіла)

Азотемія (підвищений рівень залишкового азоту в крові)

Зміни:

кров'яного тиску; центрального венозного тиску;

електролітів сироватки крові; гемоглобіну та гематокриту

психічного стану; тиску легеневої артерїі; показників дихання. Набряк. Випіт у серозні порожнини

Кількість уведеної рідини перевищує кількість виведеної. Вибухання яремних вен. Збільшення ваги тіла

М'язові посіпування, м'язова слабкість

Нудота і (чи) блювота. Поверхневе, часте дихання

Олігурія (зменшення кількості виділеної сечі)

Легеневий застій (повнокрів'я) на рентгенограмі

грудної клітки

Ортопноє (вимушене сидяче положення хворого)

Тривога, збуджений, неспокійний стан

Порушення в регуляторних механізмах, а саме:

альдостерону;

антидіуретичного гормону;

ренін-ангіотензину.

Впливи:

старіння;

ліків;

вагітності.

Надлишкове введення рідини чи натрію

Недостатнє введення білків

24.

Дефіцит об'єму рідини

Це стан людини, при якому спостерігаєтьсясудинна, клітинна або внутрішньоклітинна дегідратація (зневоднення).

Характерні ознаки:

Зміни: кількості виділеної сечі; концентрації сечі; натрію в сироватці крові.

Швидка втрата ваги тіла або їі збільшення

Зменшення венозного наповнення

Збільшення концентрацїі крові Гіпотонія Спрага

Збільшення: частоти пульсу; температури тіла Зменшення: тургору шкіри; сили та наповнення пульсу,

Зміна психічного стану

Сухість шкіри та слизових оболонок

Загальна слабкість

Активна втрата рідини

Порушення регуляторних механізмів

25.

Високий ризик дефіциту об'єму рідини

Це стан, при якому людина зазнає ризику судин-

ної, клітинної чи внутрішньоклітинної втрати рідини (дегідратація) .

Вікові зміни (ранній дитячий або старечий вік).

Надто мала чи велика вага тіла

Втрата рідини нормальним шляхом, наприклад, діарея

Втрата рідини ненормальним шляхом, наприклад,

через дренажні трубки

26.

Зменшення об'єму серцевого викиду

Це стан, при якому скорочення серця є недостатніми для забезпечення організму кров'ю та киснем.

Характерні ознаки:

Зміна серцевих тонів Зміна рівня газів крові

Зміни рівня артеріального тиску Аритмія

Вибухання яремних вен Ослаблення периферійного пульсу

Холодна, липка шкіра. Кашель. Набряк тулуба, крижів чи кінцівок. Слабкість. Олігурія. Ортопноє. Поверхневе дихання, хрипи. Тривога. Непритомність, запаморочення.

Швидке збільшення маси тіла.

Зменшення об'єму серцевого викиду внаслідок:

змін електричної активності (провідності, частоти

серцевих скорочень, ритму);

структурних змін вторинного характеру у зв'язку із

вродженими аномаліями, травмами.

27.

Порушення газообміну

Визначення:

Це стан, за якого зменшується проходження кисню і (чи) вуглекислого газу між альвеолами та судинною системою.

Характерні ознаки:

Пальці мають вигляд барабанних паличок

Затьмарена свідомість Ціаноз

Втомлюваність, сонливість

Геперкапнія (підвищений вміст двуокису вуглецю

в крові чи тканинах)

Гіпоксія (киснева недостатність)

Нездатність відкашляти секрет бронхів

Дратівливість Тривога, неспокій

Тахікардія

Участь додаткових м'язів в акті дихання

Вентиляційно-перфузійний дисбаланс

Порушення:

току крові;

насичення крові киснем;

доставки кисню.

Зміни в альвеолярно-капілярних мембранах

Аспірація чужорідних тіл

Зменшення вироблення сурфактанта (поверхнево-

активної речовини)

Виникає внаслідок:

анестезії; діі медикаментів (наркотиків, седативних,

транквілізаторів);

гіпо- та гіпервентиляціі;

вдихання токсичних парів чи речовин.

28.

Неефективне очищення дихальних шляхів

Визначення:

Це стан, при якому людина нездатна очистити дихальні шляхи від секрету чи обструкціі для підтримки їх чистоти.

Характерні ознаки:

Відсутність нормальних дихальних звуків чи наявність побічних дихальних звуків

Відчуття нестачі повітря

Зміни частоти і глибини дихання

Кашель ефективний чи неефективний, з харкотинням чи без нього

Ціаноз. Діафорез (надмірне потовиділення)

Диспноє (задишка). Гарячка. Тривожний стан

Стридор (свистячий шум внаслідок звуження просвіту гортані, трахеї чи бронхів)

Втягнення міжреберних проміжків

Тахіпноє (почащене дихання). Хвилювання

Зменшення енергіі, загальна слабкість

Виникає в наслідок:

анестезііінфекції; дії медикаментів (наркотичних, седативних, транквілізаторів) ;

порушення функцій сприйняття та пізнання; травми.

Нездатність ефективно кашляти

Трахеобронхіальні секрети чи обструкція

Аспірація чужорідним предметом

Забруднення навколишнього середовища

Вдихання токсичних парів чи речовин

29.

Неефективне дихання

Визначення:

Це стан, при якому вдих чи видих людини не забезпечують адекватного роздування та спадання легень.

Характерні ознаки:

Відхилення від норми газового складу крові

Змінена екскурсія грудної клітки. Кашель. Ціаноз. Задишка (диспноє). Збільшення передньо-заднього розміру грудної

клітки (бочкоподібна). Почервоніння носа.

Дихання через стиснуті губи, подовжений видих

Зміни частоти і глибини дихання. Скорочення вдиху

Тахіпноє. Участь додаткових м'язів в акті дихання

Зменшення:

енергії; об'єму легень.

Вплив факторів:

анестезіі; порушення пізнання та сприйняття; медикаментів(наркотичних, седативних,транквілізаторів);

нейром'язове чи м'язевоскелетне порушення;ожиріння.

Втома

Нерухомість, бездіяльність

Запальний процес

Біль, дискомфорт

Трахеобронхіальна обструкція

Тривога

30.

Нездатність підтримувати спонтанну вентиляцію

Визначення: це стан, за якого порушення енергетичного балансу викликає неможливість підтримувати адекватне дихання для забезпечення життєдіяльності.

Характерні ознаки:

Основні:

задишка (диспноє); знижений обмін речовин.

Додаткові:

посилене занепокоєння; відчуття тривоги, страху;

посилене використання додаткових м'язів в акті дихання; зменшення об'єму повітря при вдиханні;

збільшення частоти серцевих скорочень;

зменшення концентраціі кисню;

збільшення концентрації вуглекислого газу;

зниження співвідношення вмісту кисню та вуглекисл. газу.

Порушення метаболічних процесів

Слабкість дихальних м'язів

31.

Дисфункція дихання у разі відключення від

апарата штучної вентиляції легенів (ШВЛ)

Визначення:

Це стан, за якого пацієнт не може пристосуватись до зниженого рівня механічної вентиляції у разі відключення апарата ШВЛ.

Характерні ознаки:

Основні: реакції на зниження рівня підтримки механічної

вентиляціі: тривога, підвищена респіраторна реакція.

Додаткові: реагування на зниження рівня підтримки механічної вентиляціі у вигляді:

вираженого відчуття збільшення потреби у кисні

дискомфорту під час дихання;

втоми;

Фізичні:

неефективне очищення дихальних шляхів;

порушення режиму сну;

неадзу-ватне харчування;

неконтрольований біль чи дискомфорт.

Психологічні:

дефіцит знань про процес відключення від системи

ШВЛ, роль у цьому процесі пацієнта;

сприйняття пацієнтом процесу відключення;

зниження мотиваціі;

зниження самооцінки;

тривога: помірна, значна;

страх; безнадійність; безсилля; недостатня довіра до медсестри.

32.

Високий ризик ядухи (асфіксіі)

Визначення:

Це стан, при якому у людини є ризик виникнення

приступу ядухи (неадекватного надходження повітря для вдиху).

Внутрішні (індивідуальні):

хвороба чи інші ушкоджуючі процеси;

недостатньо знань:

про заходи перестороги; з техніки безпеки.

Зменшення:

можливості рухатися; нюхових відчуттів.

Розумові чи емоційні труднощі.

Зовнішні (навколишнє середовище)

Діти:

потрапляння дрібних предметів у рот чи ніс; залишені без уваги у ванні чи басейні; гра з пластиковими пакетами, кульками; непридатні чи покинуті холодильники, морозильники з дверима, що не відкриваються зсередини;

витік побутового газу; неправильне положення на животі нерухомогопацієнта; туге затягнення шнурів на одязі;

почеплена на шию соска; особи, що вживають їжу великими шматками; неправильне розташування подушок: у дитячому ліжку; під головою пацієнта з ураженими дихальними шляхами. залишання пляшечки у дитячому ліжку; паління у ліжку;

користування легкозаймистими та обігрівальними

засобами без відповідної вентиляціі; виділення вихлопних газів у закритому гаражі; неправильне приєднання до апарата ШВЛ.

33.

Високий ризик ушкодження

Визначення

Це стан, за якого людина ризикує отримати ушкодження внаслідок взаємодіі факторів навколишнього середовища із адаптивними та захисними силами організму.

Внутрішні:

біохімічні; регуляторна дисфункція (сенсорна, інтегративна, ефекторна; гіпоксія тканин); порушення харчування; імунні (аутоімунні); відхилення від норми показників крові (лейкоцитоз або лейкопенія, зміни факторів згортання, тромбоцитопенія, зміни форми клітин, таласемія)

Фізичні:

ушкоджена шкіра; змінена рухомість; вікові особливості (фізіологічні, психологічні); психологічні (афективні, зв'язані з орієнтацією).

Зовнішні:

біологічні (рівень імунізаціі суспільства, мікроорганізми);

хімічні (забруднення, отрута, ліки, фармацевтичні

агенти, алкоголь, кофеїн, нікотин, консерванти,

косметичні засоби та барвники); нутрієнти (вітаміни, певні види їжі); фізичні (дизайн, будова та розташування споруд та обладнання); різні види транспорту (транспортування); люди – постачальники (внутрішньолікарняні агенти, лікарняний персонал; пізнавальні ефективні та психомоторні фактори).

34.

Високий ризик отруєння

Визначення:

Це стан, при якому людина зазнає ризику отруєн-

ня внаслідок тривалої дії шкідливих факторів або

прийому всередину ліків чи небезпечних продуктів.

Внутрішні (індивідуальні):

зниження зору, труднощі у пізнавальній чи емоційній сферах, недостатня обізнаність з правилами вживання

ліків: поєднання ліків з алкоголем; вживання ліків із закінченим терміном придатності; вживання ліків, що призначені іншим особам. Нестача фінансів

Недостатня профілактика

Зовнішні (фактори навколишнього середовища):

наявність заборонених ліків, що містять отруйні

компоненти; хімічне забруднення продуктів харчування, води;

розміщення чи зберігання небезпечних речовин, ліків у місцях, доступних для дітей чи осіб з порушенням свідомості; використання лаків у місцях перебування дорослих та дітей у погано провітрюваних приміщеннях або без належного захисту; велика кількість ліків в домашніх умовах; забруднена атмосфера, наявність отруйної рослинності; контакт із важкими металами або іншими хімічними речовинами; небезпечні умови праці;

зберігання отруйних речовин у ємкостях для їжі.

35.

Високий ризик травмування

Визначеня:

Це стан, за якого людина має ризик несподіваного ушкодження тканин внаслідок дії внутрішніх чи

зовнішніх факторів.

Діти:

катання на велосипедах для дорослих без шлемів;

гра біля транспортних шляхів; гра зі свічками, сірниками, цигарками, іграшками, що мають гострі краї; гра на сходах за відсутності безпечних поручнів і нагляду;

перевезення дітей на передньому сидінні велосипеда чи без спеціального сидіння.

Контакт із:

кислотами чи основами; небезпечною технікою, яка містить деталі, що швидко рухаються (конвейєрні стрічки тощо).

Електротехнічна небезпека

Пожежна небезпека

Інші види небезпеки

36.

Високий ризик аспірації

Визначення:

Це стан, за якого людина зазнає ризику потрапляння шлункового вмісту, ротоглоткового секрету, твердих речовин чи рідини у трахеобронхіальну ділянку.

Знижений рівень свідомості

Пригнічення кашльового та надгортанного рефлексу

Наявність трахеостоми чи ендотрахеальної трубки

Зниження функці! нижнього сфінктера стравоходу

Гастроінтестінальні трубки

Годування через зонд

Вживання медикаментів

Неможливість підняти верхню частину тіла

Підвищення внутрішньошлункового тиску

Збільшення шлункового вмісту

Зниження шлунково-кишкової перистальтики

Затримка випорожнення шлунка

Порушення ковтання

Оперативне втручання чи травма обличчя, ротової

порожнини або шиї

37.

Високий ризик погіршення діяльності систем

організму

Визначення:

Це стан, за якого людина зазнає ризику погіршення діяльності систем організму внаслідок вимушеної м'язово-скелетної нерухомості.

Параліч

Механічна іммобілізація

Призначений суворий постільний режим

Сильний біль

Порушена свідомість

38.

Змінені захисні реакції

Визначення:

Це стан, за якого знижується здатність організму

до самозахисту від внутрішніх чи зовнішніх загрозливих факторів, таких, як хвороба чи ушкодження.

Характерні ознаки:

Основні:

імунодефіцит; порушення процесів загоєння; зміна показників згортання крові; нейросенсорні порушення.

Додаткові:

озноб; пітливість; задишка (диспноє); кашель;свербіж; хвилювання; безсоння; втома; анорексія (втрата апетиту);

загальна слабкість; нерухомість; дезорієнтація; пролежні.

Вікові зміни (ранній дитячий або старечий вік)

Неадекватне харчування

Алкогольна залежність

Відхилення від норми формули крові (лейкопенія,

тромбоцитопенія, анемія, гіперкоагуляція)

Медикаментозна терапія (протипухлинні засоби,

кортикостероїди, імунодепресанти, антикоагулянти,

тромболітики )

Певні види лікування (хірургічне, радіологічне)

Хвороби (рак, імунодефщитні стани)

39.

Порушення цілісності тканин

Визначення:

Це стан, за якого людина зазнає ушкоджень слизових оболонок чи рогівки, шкірного покриву, чи підшкірної клітковини.

Характерні ознаки:

Пошкоджені чи зруйновані тканини:

рогівки; слизових оболонок;

шкірного покриву; підшкірної клітковини.

Зміни циркуляії крові

Наслідки радіотерапії

Дефіцит (надлишок) рідини в організмі

Порушення рухливості

Подразники:

хімічні: людські екскрети; людські секрети; ліки.

механічні: тиск; тертя; поріз. термальні: різкі коливання температури. Дефіцит або надлишок харчування

Дефіцит знань

40.

Порушення цілісності слизової оболонки ротової порожнини

Визначення:

Це стан, при якому у людини руйнуються тканинні шари ротової порожнини.

Дегідратація (зневоднення). Інфекціі. Блювання. Дихання через рот. Неадекватна гігієна ротової порожнини

Впливи: хіміотерапіі; ліків; опромінення голови/шиї;

хірургічних втручань. Імуносупресія

Відсутність або зниження слиновиділення

Порушення харчування (дефіцит вітамінів)

Відсутність їжі, рідини в роті понад 24 години

Травма: хімічна, пов'язана із:

кислою їжею; алкоголем; ліками; токсичними агентами;

тютюном.

механічна, пов'язана із:

скобами; зламаними зубами; ендотрахеальною трубкою;

зубними протезами; назогастральним зондом.

41.

Порушення цілісності шкіри

Визначення:

Це стан, при якому у людини виникають зміни або руйнування шкіри.

Характерні ознаки:

Руйнування поверхні шкіри (епідермісу)

Деструкція шарів шкіри (дерми)

зовнішні:

хімічні субстанції; екскрети чи секрети; підвищена вологість; гіпертермія; гіпотермія; механічні фактори:

тиск; стискання;фізична іммобілізація; радіація.

Внутрішні (соматичні) зміни:

циркуляція крові; метаболічних процесів; стану харчування (схуднення чи ожиріння);

пігментаціі; чутливості шкіри; тургору (еластичності).

вікові зміни; ефекти ліків; імунологічний дефіцит;

кісткові виступи

Інфекціі.

42.

Високий ризик порушення цілісності шкіри

Визначення:

Це стан, за якого у людини є ризик зміни чи руйнування шкіри.

Зовнішні:

хімічні субстанції; екскрети чи секрети;підвищена вологість; гіпертермія; гіпотермія;

механічні фактори:

тиск; стискання. фізична іммобілізація; радіація.

Внутрішні (соматичні) зміни:

циркуляція крові; метаболічних процесів;

стану харчування (схуднення чи ожиріння);

пігментації; чутливості шкіри; тургору

43.

Спілкування

Модель людської реакції щодо встановлення

мовних контактів

Порушене мовне (вербальне) спілкування

Визначення:

Стан, за якого знижена або відсутня можливість

особи говорити чи розуміти мову під час спілкування з іншими людьми.

Труднощі з фонацією (утворенням звуків за допомогою голосових зв'язок).

Дезорієнтація. Задишка (ядуха). Порушена артикуляція.

Труднощі в доборі слів:

ідентифікувати об'єкти; модулювати мову; називати слова.

Відсутність бажання спілкуватися. Безперервні скарги.

Втрата логіки мислення. Заїкання (нерозбірлива мова, ковтання слів)

Порушені процеси мислення.

Порушення слуху.

Порушення кровообігу в головному мозку.

Наслідки операції, травми.

Запальний процес.

Розумова відсталість.

Деформація рота.

Фізичні перешкоди: інтубація; трахеотомія.

Дихальні перешкоди.

44.

Взаємовідносини

Модель людської реакції щодо встановлення взаємовідносин

Порушена соціальна взаємодія

Визначення:

Це стан, за якого спостерігається недостатня,

надмірна або неефективна взаємодія особи з суспільством.

Характерні ознаки:

Основні:

дискомфорт під час спілкування; у виявленні турботи, зацікавленості, співчуття до інших або ж сприйняття їх з боку інших до себе; безуспішна поведінка в суспільстві; порушення взаємодії з рівними собі, сім'єю і (чи) іншими.

Відсутність знань (навичок) про шляхи покращання

взаємовідносин

Комунікативні бар'єри

Порушена самооцінка

Відсутність близьких або рівних собі

Обмежена фізична рухливість

Лікувальна ізоляція

Соціокультурна невідповідність

Бар'єри оточення

64.

Рухомість

Модель людської реакції щодо рухомості

Порушення фізичної активності

Визначення:

Це стан, за якого людина відчуває обмеження

можливості для незалежних фізичних рухів.

Характерні ознаки:

Небажання спробувати рухатися. Нав'язане обмеження рухомості. Обмежений об'єм рухів. Зменшення сили, контролю і (чи) маси м'язів. Неможливість рухатися у відповідності з фізичним оточенням, включаючи рухи у ліжку, переміщення та прогулянки. Порушення координації. Падання чи спотикання

Нейром'язові порушення та їх наслідки

Сенсорні розлади та розлади сприйняття

Втома, зменшення сили і витривалості

Непереносимість діяльності

Наслідки травми або операціі:

нейром'язові порушення; порушення сприйняття та відчуття.

Запалення. Біль. Ожиріння.

Побічний ефект седативних, наркотичних препаратів

і транквілізаторів

Депресія. Сильна тривога. Страх під час руху.

65.

Високий ризик периферійних нейроваскулярних

дисфункцій

Визначення:

Це стан, за якого людина зазнає ризику порушеня кровообігу, чутливості або рухомості кінцівок.

Переломи

Механічна компресія, в тому числі джгут, гіпс, скоба, пов'язка, лямки

Ортопедичні операції. Травма. Іммобілізація. Опіки

Закупорка судин

66.

Непереносимість активності

Визначення:

Це стан, за якого людина має недостатньо

фізіологічної або психологічної енергії, щоб виконувати, завершувати обов'язкову чи бажану щоденну діяльність.

Характерні ознаки:

Збільшення або зменшення частоти серцевих скорочень, кров'яного тиску, частоти дихання

Ознаки аритміі чи ішемії на ЕКГ

Дискомфорт або задишка під час напруження

Почервоніння, ціаноз, блідість шкіри під час фізичного навантаження

Порушена спроможність змінювати положення, вставати чи ходити без сторонньої допомоги

Загальна слабкість. Потреба частого відпочинку

Схвильований або зніяковілий вираз обличчя

Скарги на втому, слабкість

Збентеження

Електролітний дисбаланс

Гіповолемія

Перерваний сон

Порушені сенсорної чи моторної функції

Дисбаланс між подачею і потребою кисню

Наслідки:

вікових змін;

порушення сенсорних чи моторних функцій;

дії медикаментозних засобів (седативних,

транквілізаторів, наркотичних).

Загальна слабкість

Біль

Втома

Постільний режим

Нерухомість

Депресія

Відсутність мотиваціі

Сидячий спосіб життя

67.

Втома

Визначення:

Стан, за якого людина відчуває значне знесилення і зменшення можливостей до фізичної і розумової праці.

Характерні ознаки:

Основні:

скарги на постійну нестачу енергії; неможливість виконувати звичні дії.

Додаткові:

відчуття потреби додаткової енергіі для виконання

звичних завдань; порушення здатності концентруватися;

зменшення діяльності; сонливість; апатія; байдужість до оточення; зниження лібідо; схильність до нещасних випадків; емоційна лабільність чи дратівливість.

Зменшення (збільшення) продукціІ' метаболічної

енергії

Збільшення енергетичних потреб для здійснення

щоденної діяльності

Надмірні психологічні чи емоційні вимоги

Надмірні соціальні і (чи) рольові вимоги

Стан дискомфорту

Змінений гомеостаз організму:

діі медикаментів;

відміна наркотиків;

хіміотерапія.

68.

Високий ризик непереносимості активності

Визначення:

Це стан, за якого людина має ризик недостатньої

фізичної чи психологічної енергії, що впливає на

виконання обов'язкової чи бажаної щоденної

діяльності

Непереносимість активності в анамнезі

Неадекватний стан

Наявність проблем кровообігу чи дихання

Недосвідченість щодо активної діяльності

69.

Порушення формули сну

Визначення:

Це стан, за якого порушення часу сну спричиняє

дискомфорт або заважає бажаному способу життя.

Характерні ознаки:

Словесні скарги на:

труднощі із засинанням; прокидання раніше або пізніше бажаного часу; переривчастий сон; відсутність відчуття відпочинку після сну. Зміни поведінки чи діяльності

Збільшення:

- дратівливості;неспокою;дезорієнтації;сонливості;

байдужості.

Фізичні ознаки:

помірний ністагм, що швидко минає; легкий тремор рук;

закривання повік; байдужий вираз обличчя; головний біль; темні кола під очима; почервоніння очей; часте позіхання;

зміни в поставі.

Нечітка приглушена мова з неправильною вимовою і неправильними словами

Дрімання протягом дня Зміни настрою

Труднощі концентраціі

Наслідки:

вагітності;

дії медикаментів;

сенсорних порушень:

внутрішніх (хвороба, психологічний стрес);

зовнішніх (зміни оточення, соціальні настрої)

Біль

Бездіяльність

Діарея

Часті сечовиділення

Нетримання сечі

Нудота

Руйнування стилю життя

Потреба догляду за іншими

Стрес

Страх та тривога

Депресія

Нічні жахи

Чуттєве перевантаження

Чужорідне оточення

Порушення біологічних ритмів (змінна робота

71.

Дефіцит різноманітної активності

Визначення:

Це стан, за якого особа відчуває зниження стимуляції до різноманітної активноі діяльності або інтересу до неї.

Характерні ознаки:

Втрата маси тіла або збільшення їі

Позіхання. Плач. Нетерплячість. Заклопотаність собою.

Дрімання протягом дня. Апатія чи ворожість. Нудьга

Висловлене бажання діяльності. Депресія

Неможливість займатися звичайним хобі через

фізичні обмеження або госпіталізацію

Наслідки хронічної хвороби

Часте і тривале лікування

Небажання оволодівати новими навичками, шукати

нові інтереси

Соціальна ізоляція

Обмеження через постільний режим

Заклопотаність роботою

Зменшення фінансових можливостей

72.

Незадовільне підтримання стану здоров'я

Визначення:

Це стан, за якого людина не здатна визначати,керувати і (чи) шукати допомогу для підтримки свого стану здоров'я.

Характерні ознаки:

Продемонстрований дефіцит:

знань відносно основних дій щодо здоров'я; адаптаціі до змін внутрішнього чи зовнішнього оточення.

Неспроможність нести відповідальність за діі щодо задоволення основних потреб здоров'я в деяких або всіх ділянках функціональних моделей

Нестача обладнання, фінансових і (чи) інших

ресурсів

Порушення системи особистої підтримки

Наявність в анамнезі незадовільної поведінки пошуку здоров'я

Вираження зацікавленості в поведінці, яка б поліпшувала здоров'я

Недотримання графіка обов'язкових обстеженьчи щеплень

Невдача в пристосуванні способу життя до потреб хронічної чи гострої хвороби

Нездатність навчатися. Дефіцит знань. Стрес

Зловживання токсичними речовинами. Патологічна скорбота. Неефективна особиста або сімейна психофізична адаптація. Відсутність або серйозні зміни в:

навичках спілкування (письмового, вербального і (чи) жестикулярного); здатності робити обмірковані і глобальні висновки; мотивації; системи підтримки.

Наслідки порушення сприйняття чи розумової

діяльності (повна чи часткова відсутність грубих

і (чи) точних моторних навичок)

Неефективна особиста чи сімейна психофізична

адаптація

Психотравма у сфері духовних переживань

Нестача матеріальних ресурсів

Почуття безпомічності

Страх перед невідомістю

Релігійні чи культурні цінності

Втрата незалежності

73.

Недостатня самодопомога при харчуванні

Визначення:

Це стан, за якого порушено здатність людини

харчуватись або готувати їжу для себе.

Характерні ознаки:

Неспроможність донести їжу з тарілки до рота

Неспроможність порізати продукти

Проливання, просипання їжі

Залишена (недоторкана) їжа

Втрата маси тіла

Вирикає внаслідок:

старіння, хронічної хвороби,нейросудинних порушень;

порушення сприйняття; розумової діяльності; втрати кінцівок; діі медикаментів; травми; оперативного втручання; зорових порушень.

Втрата:

координаціі; мотиваціі; впевненості в собі.

М'язова слабкість. Біль, дискомфорт. Контрактура

Незграбність. Наявність допоміжних засобів - внутрішньовенних катетерів, гіпсових пов'язок, шин, ременів, пов'язок , витяжки, обмежень

Нерухомість. Стан психозу. Депресія. Нестача знань

Затьмарення свідомості. Тривога. Скорбота. Залежність

74.

Порушення ковтання

Це стан, за якого знижується здатність проходження рідини і (або) твердої Їжі з ротової порожнини до шлунка.

Характерні ознаки:

Основні:

спостерігаються очевидні труднощі під час ковтання:

затримка Їжі в ротовій порожнині; відрижка рідиною і (чи) твердою їжею через рот, ніс; напади ядухи; кашлю.

Додаткові:

очевидна аспірація; скарги на біль під час ковтання;

зневоднення; зниження маси тіла.

Виникає внаслідок:

нейром'язових порушень: послаблений або відсутній ковтальний рефлекс; зменшення сили чи екскурсії жувальних м'язів; порушення сприйняпя: параліч лицьового нерву; наявність механічних перешкод:

набряк;пухлина; трахеостомічна трубка.

Надлишкове (невідповідне) слиновиділення

Втома. Запальні процеси і подразнення ротової порожнини і глотки

Порушена свідомість

75.

Неефективне грудне вигодовування

Визначення:

Це стан, за якого мати і немовля (або) дитина

відчувають незадоволення, а також труднощі під

час грудного вигодовування.

Характерні ознаки:

Основні:

незадовільне грудне вигодовування немовляти.

Другорядні:

недостатня кількість молока у матері;неспроможність правильно прикладати немовлядо грудей матері;

непомітні ознаки виділення окситоцину; помітні ознаки слабкого смоктання немовляти; тривале смоктання грудей;

недостатнє випорожнення кожної груді під час

годування;постійне подразнення сосків після першого

тижня грудного вигодовування;нервовість і плач немовляти в першу годинупісля годування груддю, яке не реагує на іншізаходи комфорту; вигинання і плач немовляти біля грудей, впирання під час охоплення соска.

Вади розвитку немовляти

Незрілість

Вади молочної залози матері

Попереднє операційне втручання на молочній залозі

Наявність в анамнезі невдалого грудного вигодовування

Додаткове годування немовляти через соску

Недостатній смоктальний рефлекс у дитини

Відсутність підтримки когось із членів сім*ї

Нестача знань

Перерва в грудному вигодовуванні

Тривога матері

76.

Перерване грудне вигодовування

Визначення:

Переривання процесу грудного вигодовування

внаслідок неспроможності або протипоказань до

грудного вигодовування.

Характерні ознаки:

Основні: - немовля отримує їжу з груді в недостатній кількості.

Другорядні:

бажання матері підтримувати лактацію і забезпечувати харчові потреби немовляти грудним молоком;

розлучення матері і немовляти;

нестача знань відносно зціджування і збереження

грудного молока.

Хвороба матері чи дитини

Недоношеність

Робота матері

Протипоказання відносно грудного вигодовування

(наприклад, вживання матір'ю ліків, гемолітична

хвороба новонароджених)

Раптова потреба відлучити дитину

77.

Ефективне грудне вигодовування

Визначення:

Це стан, за якого мати і немовля проявляють

адекватне уміння і отримують задоволення у процесі грудного вигодовування

Характерні ознаки:

Основні:

мати здатна прикладати немовля до грудей для забезпечення успішного смоктання;

немовля задоволене після годувань;

регулярне і безперервне смоктання груді;

адекватне набирання ваги немовлям.

Другорядні:

ознаки і (чи) симптоми виділення окситоцину

(рефлекс спускання або зціджування молока);

м яке випорожнення;

більше ніж 6 мокрих пелюшок на день;

тяга немовляти до годувальниці (матері);

висловлення матір'ю (сім'єю) задоволення процесом грудного вигодовування.

Етіологічні фактори:

Основні знання про грудне вигодовування

Нормальна будова молочних залоз

Нормальна будова рота немовляти

Гестаційний вік немовляти більше ніж 3-4 тижні

Джерела підтримки

Впевненість матері

78.

Неефективна схема вигодовування немовляти

Визначення:

Це стан, за якого порушується здатність немовляти смоктати чи координувати процеси смоктання (ковтання).

Характерні ознаки:

Нездатність починати чи витримувати ефективне смоктання

Неспроможність координувати смоктання, ковтання і дихання

Недоношеність або незрілість

Неврологічні порушення (затримка)

Гіперчутливість слизової оболонки ротової порожнини

Тривале вигодовування через зонд або парентеральне

Анатомічні вади

79.

Нездатність дотримуватися особистої гігієни

(самостійно вмиватися)

Визначення:

Це стан, за якого особа відчуває неможливість

здійснювати чи завершувати гігієнічні купання.

Характерні ознаки:

Повне чи часткове забруднення шкіри

Прохання допомогти під час купання

Неприємний запах тіла

Неприємний запах із рота

Неможливість:

отримати або дістати доступ до джерел води;

регулювати температуру води, її рівень;

вимити тіло або його частину.

Виникає:

у ранньому дитячому або старечому віці;

внаслідок хронічної хвороби;

порушення свідомості (сприйняття); втрати частин тіла;

дії медикаментів; м'язово-скелетних (нейром'язових) порушень

Відсутність:

координації; мотивації; самовпевненості.

М'язова слабкість. Втома. Біль, дискомфорт. Контрактури

Нечутливість тіла

Наявність допоміжних засобів та пристосувань;

внутрішньовенних катетерів, іммобілізаційних шин,

лямок, витяжки, обмежувачів

80/

81.

Нездатність дотримуватись особистої гігієни (одягатись та роздягатись / ходити в туалет)

Визначення

Це стан, за якого порушується здатність особи одягатися, доглядати за собою/самостійно ходити в туалет

Виникає внаслідок:

Вікових змін; хронічних хвороб; порушення розумової діяльності; дії лікарських препаратів

М'язова слабкість. Втома. Біль, дискомфорт. Контрактури

Нечутливість тіла

Наявність допоміжних засобів та пристосувань;

внутрішньовенних катетерів, іммобілізаційних шин,

лямок, витяжки, обмежувачів

82.

Порушений ріст і розвиток

Це стан, за якого показники зросту і розвитку особи не відповідають нормальним показникам зросту і розвитку вікової групи.

Характерні ознаки:

Основні:

змінений фізичний зріст;

затримка або труднощі у виконанні навичок, що є типовими для вікової групи: моторних; соціальних; експресивних;

нездатність до самодогляду чи самоконтролю

відповідно до віку.

Другорядні:

одноманітна діяльність; знижені реакцїі; байдужість

почуття самотності, покинутості, страху.

Виникає внаслідок фізичної неспроможності

Дефіцит оточення і заохочення

Невідповідний догляд: байдужість, непослідовність

численні оглядальники

Вимушена залежність

Відірваність від близьких

88.

Порушення сприйняття (зорового, слухового, кінестетичного, смакового, тактильного, нюхового)

Це стан, за якого людина зазнає кількісної і (чи) якісної зміни у сприйнятті подразників зовнішніх та внутрішніх, що супроводжується зменшеною, деформованою, збільшеною або порушеною реакцією на них.

Характерні ознаки:

Зміна напруження м'язів. Втома. Зорові і слухові порушення. Некоординовані рухи. Перебільшені емоційні реакції. Швидкі зміни настрою. Тривога. Зміни поведінки

Апатія. Дратівливість. Страх. Гнів. Депресія. Невідповідні реакціі. Галюцинаціі. Порушення послідовності мислення

Ексцентричне мислення. Фантазування. Непоступливість

Недостатня концентрація. Змінене формування уявлень

Змінений характер спілкування

Визначення зміненого образу тіла

Зміна звичної реакціі на подразники

Висловлення необхідності зміни гостроти сприй-

няття чи дії в цьому напрямку

Зміна спроможності вирішувати проблеми

Змінена психічна зосередженість

Дезорієнтація в часі, просторі, людях

Етіологічні фактори:

Втрата сну

Біль

Біохімічні зміни:

ендогенні (електролітний дисбаланс, підвищення

рівня азоту в крові (сечі), підвищення рівня аміаку,

гіпоксія);

екзогенні (стимулятори чи депресанти центральної

нервової системи;

препарати, що спричиняють зміни розумової діяльності).

Зміна стану органів чуття

Наслідки неврологічної хвороби, травми

Неспроможність спілкуватися, розуміти, говорити,

відповідати

Психологічний стрес чи звуження полів сприйняття

через тривогу

Змінене чуттєве сприйняття, передача і (чи)

об'єднання в ціле

Соціально обмежене середовище (перебування в

державному закладі; домашнє обмеження, вік,

хронічна хвороба, важка втрата в минулому, затаврованість, психічна хвороба, затримка

розумового розвитку чи психічна недієздатність)

Фактори оточення: лікувальне обмежене середовище (ізоляція, інтенсивна терапія, постільний режим, витяжка, кювез).

Зорове

Характерні ознаки:

Головний біль. Невиразність образів

Плями перед очима. Двоїння. Збільшене сльозовиділення

Запалення. Відсутність кліпання чи рогівкового рефлексу

Косоокість. Розміщення об'єктів для огляду занадто близько чи далеко

Зіткнення з об'єктами

Відхилення від нормальних показників під час

обстеження зору

Етіологічні фактори:

Обмеження руху голови та шиї

Наслідки вікових змін, стресу, неврологічних порушень

Небажання використовувати засоби для поліпшення

зору

Неправильне використання контактних лінз

Труднощі щодо пристосування до коректуючих лінз

Стійкі зорові подразники

Слухове

Характерні ознаки:

Дзвін у вухах

Відхилення від норми показників слуху

Відсутність рефлексу переляку: відсутність реакції

на словесні подразники

Неуважність

Замкнутість

Фантазування

Слухові галюцинаціі

Відповіді, що не відповідають змісту запитання

Затримка мовного розвитку чи порушення вимови

Виникає внаслідок вікових змін

Неврологічні порушення

Побічна дія певних антибіотиків

Сірчана пробка, рідина або чужорідне тіло у вусі

Соціальна ізоляція

Стрес

Небажання використовувати слухові апарати чи

неефективне їх застосування

Постійний вплив надмірного шуму

Психоз

Кінестетичне

Характерні ознаки:

Падіння Запаморочення

Спотикання Ортостатична нудота

Порушення рухової координаціі

Зміни положення

Неспроможність сісти чи встати

Етіологічні фактори:

Виникає внаслідок запалення внутрішнього вуха

Неврологічні порушення

Побічний ефект транквілізаторів, седативних або

антигістамінних засобів, м'язових релаксантів

Втрата сну

Смакове

Характерні ознаки:

Зниження чутливості до смакових подразників

Зниження апетиту

Збільшення вживання приправ

Етіологічні фактори:

Запалення слизової оболонки ротової порожнини

Побічні ефекти певних медикаментів

Вікові зміни Неврологічні порушення

Травми язика

Тактильне

Характерні ознаки:

Парестезія

Гіперестезія

Анестезія

Етіологічні фактори:

Порушення кровообігу Запалення Наслідки анестезіі

Неправильне харчування Наслідки вікових змін

Наслідки опіків Неврологічні порушення

Біль Постійні тактильні подразники

Нюхове

Характерні ознаки:

Зменшення чутливості до запахів

Зниження апетиту

Етіологічні фактори:

Запалення слизової оболонки носових ходів

Чужорідне тіло в носових ходах. Неврологічні порушення

Виникає внаслідок вікових змін

93.

Порушення процесів мислення

Це стан, при якому у людини порушуються пізнавальні процеси та діяльність

Характерні ознаки:

Збуджена чи пригнічена поведінка

Порушений режим сну. Невідповідна соціальна поведінка

Мислення нереальними поняттями. Видумування. Абсурдність. Балаканина. Егоцентризм

Пізнавальні протиріччя. Гіпер- чи гіпоуважність

Незмістовна мова. Нездатність ясно сприймати і (чи) повторювати повідомлення. Неправильна інтерпретація оточення. Порушення пам'яті. Шаленство

Дезорієнтація у просторі, часі, стосовно людей

Порушена здатність приймати рішення, міркувати,

підсумовувати, рахувати, схематизувати

Манії чи галюцинації. Знижена реакція на прості прохання

Наслідки:

вікових змін; дії медикаментозних засобів: седативних,

наркотичних, анестетиків;

втрати сну;психологічних конфліктів;втрати пам'яті;

депресіі; стресу; соціальної ізоляції; емоційної травми;

страху невідомості.

Негативна реакція інших. Теперішня втрата:контролю;

близьких об'єктів; звичного оточення; заробітку;

Обмежений період уваги. Порушення розсудливості

Чуттєве перевантаження або нестача

Вплив чужорідного оточення

94.

Почуття. Модель людської реакції щодо суб'єктивного

усвідомлення інформації

Біль

Це стан, за якого людина відчуває і скаржиться на присутність вираженого дискомфорту або

неприємних відчуттів.

Характерні ознаки:

Суб'єктивні:

- вербальне чи невербальне вираження болю.

Об'єктивні:

поведінка захисту; сконцентрованість на собі;

обмеження сфери інтересів:

зміна відчуття часу; уникання соціальних контактів; порушення процесів мислення.

Поведінка відчаю:

ходіння (туди-сюди); стогін; плач; уникання інших людей і (чи) діяльності; тривога. Охоплення руками больової ділянки. Тремтіння. Вираз болю на обличчі:

- відсутність блиску в очах;

- уповільнені чи розсіяні рухи;

- гримаси;

- "побитий вигляд".

Зміна положення чи ходи. Позитивна (больова) реакція під час пальпації. Рефлекс замкнутості. Зміна тонусу м'язів (змінюється від в'ялості до ригідності).

Автономні реакцїі (не спостерігаються під час хронічного болю): підвищення артеріального тиску; збільшення частоти пульсу; дихання; розширення зіниць; збільшене потовиділення. Скарги на біль.

Запалення

Спазми м'язів

Наслідки операції чи травми

Нерухомість Обструктивні процеси Місця тиску на тіло Інфекційний процес

Болючі відчуття протягом діагностичних процедур Надмірна активність

Пошкоджувальні фактори: біологічні, хімічні, фізичні, психологічні

95.

Хронічний біль

Це стан, за якого людина відчуває біль понад.6 місяців.

Характерні ознаки:

Основні:

повідомлення про скарги чи спостереження болю, що триває у пацієнта понад 6 місяців.

Додаткові:

вираз болю на обличчі; анорексія; зміна маси тіла; зміна режиму сну; безсоння; щадні рухи, депресія; особистісні зміни; дратівливість; страх повторних пошкоджень;

змінена можливість продовження попередньої діяльності

Наслідки хронічної або невиліковної хвороби

М'язовий спазм

Запалення

Хронічна психосоціальна нездатність

105.

Страх

Це стан, коли людина відчуває страх, викликаний відомими причинами, що сприймаються як небезпека.

Ознаки:

Кардіоваскулярні збудження; підвищення артеріального тиску; збільшення частоти пульсу і дихання; посилення потовиділення; часте сечовиділення; агресивність.

Фобія

Мовний барє’р

Біль

Відсутність знань