Глава 1 психическое здоровье и болезнь
Проблема нормы и патологии психики человека • Понятие психического здоровья • Биологические, личностные и социальные факторы, влияющие на психическое здоровье • Гендер и социальный класс как факторы психического здоровья.
1.1. Проблема нормы и патологии психики человека
Вопрос о границах нормы и патологии психической деятельности является для многих представителей человечества волнующей загадкой. Попытка ее разрешения осуществлялась во все времена различными учеными и исследователями — медиками, психиатрами, психологами, социологами, юристами. Кроме того, этот вопрос всегда вызывал и продолжает вызывать интерес у большинства людей, не связанных в своей профессиональной деятельности с психическими расстройствами, но имеющих определенное представление о психической норме и отклонениях от нее. Не случайно в народной культуре и в быту распространено столь большое количество пословиц, анекдотов, шуток и трагических историй о психически ненормальных, сумасшедших, умственно неполноценных людях. Общество и отдельные индивиды пытаются тем самым преодолеть неопределенность в вопросе о норме и патологии, обнаружить четкую грань, отделяющую одно от другого.
Однако эта задача вовсе не проста, особенно в настоящее время, когда оценки традиционной медицины начинают пересматриваться под влиянием происходящей гуманизации общества и возникает необходимость учитывать многочисленные социальные процессы и культурные факторы современности. Прошлое, XX столетие стало переломным в смысле развития альтернативных интерпретаций психического здоровья.
Психиатрия (греч.) — лечение души; клиническая психиатрия— исследование, наблюдение и лечение психической патологии.
В последнее время клиническая психиатрия стала терять статус несомненного лидера в решении проблем душевного здоровья, появились новые науки и прикладные профессии, связанные с этой областью, такие, как патопсихология, психосоматическая медицина, валеология, социология и антропология медицины, социальная и кросскультурная психиатрия, психиатрическая социальная работа. Не вдаваясь пока в подробные описания специальных направлений, занимающихся вопросами психического здоровья, обратимся к анализу устоявшихся представлений о норме и патологии.
Прежде всего проблема психической нормы и патологии связана с попыткой определения их границ. В XVIII в., на заре экспериментальной психиатрии, считалось, что можно с большей или меньшей вероятностью обозначить ту черту, за которой начинается аномальное развитие психической деятельности. Ученые придерживались мнения, что патология возникает внезапно и может быть объективно зафиксирована. Позже была сформирована теория пограничных состояний, которая использовала условное понятие границ для отделения сильных хронических психических расстройств от менее серьезных нарушений. Однако еще в XIX—начале XX в. многие психиатры ставили под сомнение концепцию границ, заключая, что дилемма — человек либо сумасшедший, либо нет, является неверной, а границы, отделяющие здоровье от болезни, оказываются, по мнению П. Ганнушкина, крайне неустойчивыми и крайне неопределенными.
Появилось альтернативное общее мнение психиатров о том, что уловить развитие болезни очень сложно, потому как область нормы в действительности переполнена многочисленными мелкими и крупными явлениями, только количественно отличающимися от ненормальных.
Постепенно возникло другое представление, согласно которому граница между нормой и патологией стала восприниматься плавающей, а процесс перехода к состоянию болезни — ступенчатым. Появилось альтернативное общее мнение психиатров о том, что уловить развитие болезни очень сложно, потому как «область нормы в действительности переполнена многочисленными мелкими и крупными явлениями, только количественно отличающимися от несомненно ненормальных». В этой концепции стало использоваться понятие ступени здоровья, которое приобрело широкую популярность. В различных классификациях ученые стремились детализировать переход от нормы к патологии, доводя количество ступеней до трех-четырех и более.
Например, в качестве ступеней психического здоровья рассматриваются следующие уровни: практическое здоровье, ослабленное здоровье, предболезнь, болезнь. На уровне практического здоровья человек обладает хорошим самочувствием и настроением, ощущает бодрость и оптимизм, он деятелен и активен. Уровень ослабленного здоровья характеризуется активизацией факторов, угрожающих психической стабильности и душевному комфорту. На уровне предболезни происходит утяжеление форм психического реагирования, появляется тенденция к болезненным реакциям, приспособительные механизмы человеческой психики становятся недостаточными. Наконец, переход к стойким болезненным изменениям, хронизация патологического состояния и серьезные расстройства психики человека могут свидетельствовать о возникновении психической болезни.
Тем не менее поиск объективных критериев для описания нормального психического функционирования неизмеримо сложен, и не всегда можно обнаружить последовательность в наступлении болезни. Возникает вопрос, почему именно эти показатели, а не другие являются сигналами перехода к патологии? Возможно, это так, потому что они статистически значимы, т. е. проверены на большом количестве случаев и являются типичными определениями. Тогда нормой будет то, что является среднетипичным в социальной системе. На самом деле тысячами разных путей на основе достаточно высокого генетического разнообразия индивидов общество формирует определенное соотношение личностей разного типа. Их характерологические особенности и индивидуальные различия варьируют в больших пределах. Кто в этом случае решает, какие проявления будут считаться болезненными?
Эксперты по проблемам психического здоровья соглашаются с версией человеческого разнообразия и в то же время стремятся сохранить определенные договоренности относительно того, что считать нормой, а что — отклонением. Концепция договора (контракта) является еще одним представлением о норме и патологии. Условность контрактов психиатров с обществом можно увидеть на примере, предложенном Э. Блейлером для описания сложных и неясных случаев.
В поселке, расположенном на холме, часть домов стоит почти на вершине, а часть спускается в долину. При этом всегда есть несколько домов, которые трудно отнести к той или другой категории. Но как же быть, если практические соображения все-таки вынуждают нас сделать это? Кто-то попытается решить задачу, тщательно изучая архитектуру домов поселка. И не исключено, что стены и крыши домов, построенных на вершине холма, будут отличаться определенным своеобразием.
Но не лучше ли договориться, что все дома, расположенные выше 500 м над уровнем моря, будут считаться стоящими на холме, а остальные — расположенными в низине? В этом случае на карте поселка можно будет провести линию, разделяющую всех жителей на «обитателей холма» и «обитателей долины».
Таким образом, проводя разделительную линию, решается проблема нормы и патологии. Например, обитателям холма приписывается здоровье, а обитателям долины — болезнь. Важно то, что профессионалы в области психического здоровья, а за ними и все общество соглашаются с тем, что на данном этапе эта граница будет проходить именно здесь, тогда как в другое время ее можно передвинуть. Так происходит со многими явлениями человеческой психики, оценки которых в различные исторические периоды и в разных культурах изменялись. Например, до недавнего времени самоубийство считалось следствием тяжелого психического расстройства, а алкоголизм рассматривался не как болезнь, а как вредная привычка или культурный ритуал. Некоторые нарушения стали характерными совсем недавно: так, посттравматический стресс возник как психиатрический синдром только в середине XX столетия. Различия в- восприятии психических проявлений в различных культурах и в разные исторические периоды проиллюстрированы в следующей главе.