Отрывной талон Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ _________________________________________________________________________ Находился в санатории ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ с ______________________ по _____________________________________________ Диагноз при поступлении: ________________________________________________ а) основной _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ б)сопутствующий__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Диагноз санатория: а) основной___________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ б) сопутствующий _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Эпикриз (включая данные обследования)____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)
Рекомендации по дальнейшему лечению______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Место печати Подпись главного врача санатория_________________________________________ Подпись лечащего врача___________________________________________________
34. Показатели работы поликлиники.
см . распечатку.