Справка для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.
Выдана __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в том, что он (она) страдает ____________________________________________ указать диагноз (по желанию пациента) ему (ей) рекомендуется лечение: курортное______________________________________________________________ указать рекомендуемые курорты _________________________________________________________________________ а)в санатории ___________________________________________________________ указать профиль б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)___________________________________ В местном санатории (вне курорта)________________________________________ указать профиль санатория Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку. М.П. Лечащий врач______________________________ Заведующий отделением_____________________ или председатель КЭК _____________20_г.
Санаторно-курортная карта n ____ __ _________ 20__ г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту: Область_____________________________________________________________ район_______________________________________________________________ город_______________________________________________________________ улица_______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача____________________________________ 1. Фамилия, И.О. пациента________________________________________________ пол женский, мужской (подчеркнуть) год рождения________________________________________________________ адрес пациента______________________________________________________ 2. Место работы, учебы___________________________________________________ 3. Занимаемая должность__________________________________________________ 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное,_________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ______________________________________________ л _______________________________________________________________________ и _______________________________________________________________________ н _______________________________________________________________________ и _______________________________________________________________________ я 6. Диагноз: а) основной _________________________________________________ б) сопутствующие заболевания __________________________________________ о _______________________________________________________________________ т Заключение: р Курортное лечение______________________________________________________ ы указать курорт в _______________________________________________________________________ а в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть) _________________________________________________________________________ указать название санатория (курорта), сроки лечения, _________________________________________________________________________ номер путевки (курсовки)
М.П.
Лечащий врач________________________________________________________ Заведующий отделением_______________________________________________ _________________________________________________________________________ Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати