2.3. Теоретичні та практичні проблеми створення системи психологічної реабілітації.
2.3.1. Методи психологічної реабілітації.
При психічних відхиленнях реабілітація має свої особливості, пов'язані в першу чергу з тим, що при них, відбуваються серйозні порушення особистості, її соціальних зв'язків і відносин. Реабілітація психічно хворих розуміється як їх ресоціалізація, відновлення або збереження індивідуального я суспільної цінності хворих, їх особистого і соціального статусу.
Вчений Кабанов відносить до основних принципів реабілітації : партнерство, різносторонність зусиль.
При психічних відхиленнях реабілітація має свої особливості, вони полягають у використанні в єдності психосоціальних і біологічних методів, зусилля здійснюються поступово, ступінчате.
Етапами реабілітації є відновлювальна терапії, реадаптація, реабілітація у власному розумінні цього слова.
Найбільш адекватно цілям реабілітації служить психотерапія. Пом'якшення проявів і перебігу психічних захворювань і розширення можливостей сучасного психофармакологічного лікування сприяло зростанню ролі та підвищення ефективності психотерапевтичного впливу. При цьому точкою докладання психотерапії, на відміну від біологічних методів лікування, є не сам патологічний процес (хоча його залежність від емоційних факторів і діяльності людини безперечна), а особистість пацієнта і система його відносин до дійсності.
Питання про співвідношення індивідуальної і групової психотерапії при проведенні реабілітації може вирішуватися в бік підвищення інтенсивності, як тієї, так і іншої. Індивідуальна робота з клієнтом важлива для виявлення нею основний внутрішньо-і міжособистісної проблематики, формування мотивації ефективному участі у групових заняттях, корекції реакцій на ситуації групової взаємодії. Групова психотерапія у всіх її численних варіантах може розглядатися як найбільш адекватний метод реабілітації (ресоціалізації) хворих не тільки неврозами, але і психозами. В умовах групи здійснюється одночасне вплив на її основні компоненти відносин - пізнавальний, емоційний і поведінковий: досягається більш глибока перебудова найважливіших властивостей особистості, до яких відносяться свідомість, соціальність і самостійність. Групова психотерапія сприяє відновленню системи відносин хворих з мікросоціальної оточенням, приведення ціннісних орієнтацій у відповідність із способом життя, тобто вирішення тих першочергових завдань, без яких неможливе успішне соціальне функціонування пацієнта.
Можна виділити два види групових методів психотерапії та соціотерапії в реабілітації:
1. Терапевтичний, який спрямований на соціальну поведінку клієнта, його комунікабельність, здатність до самореалізації, вирішення психологічних та подолання соціальних конфліктів. Він об'єднує групи: розмовні, проблемних дискусій, психомоторні, комунікативні, арт та музикотерапії, а також сімейну психотерапію.
2. Оптимізації організації соціальної структури колективу клієнтів. Вона має у своїй основі, так звані середовищні групи: рада і зборів, функціональні групи, колективні екскурсії, клуб пацієнтів і т.п.
Залежно від стадії розвитку, типу перебігу і форми психічного захворювання змінюється співвідношення сомато-біологічних та індивідуально-психологічних чинників у формування картини хвороби, в різній мірі страждають здатності хворого до самореалізації та до встановлення адекватних міжособистісних відносин. Відповідно до цього має мінятися не тільки місце психосоціальних методів у структурі реабілітації, але й самі методи, а також конкретні завдання.
Цілі психотерапевтичної роботи досяжні тоді, коли враховується : активність патологічного процесу, психічний стан хворого, його особистісні характеристики, особливості безпосереднього соціального оточення, індивідуальні життєві умови і прогноз. Залежно від цього має вирішать питання про допустиму глибині втручання у сферу значущих відносин і перебудові малоефективних, але що склалися форм психологічної компенсації. Практика дає чимало прикладів зриву адаптації та загострення хворобливого стану при нерозумному розкритті і обговоренні психологічних і соціально-психологічних проблем, що мають нерозв'язне для пацієнта характер.
2.3.2.Оценка ефективності психологічної реабілітації.
Вимога розробки критеріїв і методів оцінки ефективності психореабілітаціі стає все більш актуальним у зв'язку з випереджаючим розвитком методів. Організатори психотерапевтичної служби все частіше зустрічаються з проблемою оцінки корисності, доцільності та ефективності засобів.
Щоб показати всю складність проблеми, яка розглядається, наведемо основні передумови для її вирішення.
1. Щоб оцінити ефективність психотерапії, потрібно, перш за все, чітко визначити метод, за допомогою якого вона здійснюється. У практичній же роботі частіше йдеться мова про психотерапію взагалі, не про один, а про групу методів, різних їх комбінаціях - раціональної психотерапії та гіпнозу, гіпнозу і аутогенного тренування і т. д., оскільки затвердження в практиці роботи психотерапевта інтегративного підходу сприяє все більш широкому застосуванню сполучень різних методів.
2. При кваліфікованому використання того чи іншого методу повинна бути дотримана певна техніка. Очевидно, що це одночасно вимога до якості підготовки, досвіду, кваліфікації психотерапевта, що не завжди враховується, І метод аутогенного тренування, і метод групової психотерапії в руках психотерапевтів з різним ступенем кваліфікації, природно, дадуть різні результати.
3. Число пацієнтів, які лікувалися за допомогою даного методу, має бути статистично значущим. У той же час при використанні деяких систем психотерапії мова йде частіше про окремих пацієнтів, які піддавалися багатомісячної або навіть багаторічному впливу психотерапії.
4. Вивчення ефективності лікування краще проводити на гомогенному матеріалі. Звичайно ж досліджують групи хворих, що включають первинних пацієнтів і тих, кому до цього часу не допомагали ніякі інші методи лікування, групи амбулаторних хворих і госпіталізованих, з гострим і затяжним перебігом і т.д.
5. Група пацієнтів, створювана для оцінки ефективності психотерапії, повинна формуватися методом випадкової вибірки. З етичної точки зору це можливо в тому випадку, коли число хворих перевищує реальні можливості забезпечити їх психотерапевтичної допомогою.
6. Оцінка ефективності психотерапії не повинна проводитися тією особою, яка здійснює лікування, тут потрібен незалежний спостерігач. Ця вимога дуже важливо, тому що при цьому елімінується вплив на оцінку ставлення пацієнта до лікаря; можна припускати, що хворий буде більш щиро оцінювати ефективність лікування.
7. Доцільно, щоб незалежний спостерігач не знав про які застосовуються психотерапевтичному методі, щоб його власне ставлення до цього методу не впливало на оцінку. Використання магнітофонних записів психотерапевтичних бесід дозволило б також виключити вплив на оцінку типу поведінки пацієнта під час психотерапії і т д.
8. Грає роль особистісна структура психотерапевта, ступінь вираженості у нього якостей, що використовуються для прогнозування успішності психотерапії.
9. Необхідно враховувати особу хворого, ступінь вираженості у нього рис, особливостей, відомих як прогностичних сприятливі або несприятливі для проведення психотерапії.
10. Має значення установка хворого на той чи інший вид психотерапії, сформована у нього, зокрема, попередніми зустрічами з психотерапевтами та певними методами психотерапії.
11. З метою об'єктивності необхідно порівняння безпосередніх і віддалених результатів лікування. Ця умова особливо важливо, коли мова йде про оцінку ефективності застосування особистісно-орієнтованої психотерапії.
12. Число повторно досліджених хворих по відношенню до всього контингенту які лікувалися повинно бути репрезентативним; таких хворих повинно бути не менше 90% від загального їх числа.
13. Оцінка повинна виходити не тільки від лікаря, незалежного оцінювача (об'єктивні дані), але і від самого хворого (суб'єктивні показники).
14. Необхідно враховувати особливості життя хворого після закінчення лікування, можливі впливу (позитивні або негативні) на результат терапії найближчого оточення пацієнта (сім'я, виробництво і т. д.).
15. Для об'єктивної оцінки необхідна своя контрольна група хворих, оскільки зміни в стані клієнтів, які лікувалися за допомогою психотерапії, могли з плином часу відбуватися і поза лікування.
16. повинні бути враховані ті цілі і завдання, обумовлені клінічної специфікою захворювання і теоретичними передумовами, які прагнув реалізувати психотерапевт за допомогою застосовуваного ним методу.
У психотерапевтичній практиці облік усіх цих моментів скрутний, проте психотерапевт повинен пам'ятати про значення їх при вирішенні завдань, пов'язаних з об'єктивною оцінкою ефективності того чи іншого психотерапевтичного методу.
У той же час в плані оцінки ефективності псіхореабілітаціі зазначені переваги стосовно до групової психотерапії в значній мірі нейтралізуються тим, що розширення діапазону інтерперсональної взаємодії в умовах групи серйозно ускладнює можливості контролю над Вивчав перемінні.
Додаткові труднощі обумовлені тим, що групова психотерапія є в першу чергу процесом лікувальним, отже, оцінка його кінцевих результатів має завжди індивідуалізований характер. Вона нерозривно пов'язана з клінічною оцінкою змін, що відбуваються в людині, і внаслідок цього вимагає аналізу трьох аспектів - клінічного, індивідуально-психологічного та соціально-психологічного.
Визнання ціого нерозривного зв'язку ставить під сумнів обґрунтованість та доцільність прийнятого поділу робіт у цій галузі на дослідження процесу та ефективності психотерапії. Аналіз літератури останніх років, присвяченої вивченню групової психотерапії, показує, що в більшості випадків результати, отримані дослідниками, неспівставні між собою. Причиною цього є не тільки відмінності в теоретичних підходах авторів до розуміння ними цілей, завдань і механізмів реабілітаційного процесу, але й, а першу чергу, недостатньо чітке визначення критеріїв ефективності, а, отже, не достатньо обґрунтований вибір вивчаються змінних. Цей розрив між процесуальної і результативної сторонами групової психотерапії веде до того, що дослідженню підлягають або параметри, довільно встановлені авторами відповідно до їх теоретичної орієнтацією, або феномени, що є об'єктом традиційного аналізу в соціальній психології, терапевтична значущість яких, проте, спеціально не вивчається.
Не підлягає сумніву, що вибір критеріїв ефективності психотерапії самим безпосереднім чином визначається її цілями, у свою чергу наслідками, що випливають з прийнятої теоретичної концепції. Більшою мірою це стосується до оцінки ефективності особистісно-орієнтованих систем психотерапії.
На переконання переважної більшості фахівців, один лише критерій симптоматичного поліпшення не є надійним при визначенні безпосередній ефективності та стійкості психотерапії, хоча суб'єктивно переживається хворим (і в міру можливості об'єктивно реєстроване) клінічне симптоматичне поліпшення є, безсумнівно, важливим критерієм оцінки ефективності психотерапії. Клінічний досвід із застосуванням широких катамнестичних даних переконливо свідчить про необхідність залучення для оцінки ефективності псіхореабілітаціі певних соціально-психологічних критеріїв. До них відносяться: ступінь розуміння пацієнтом психологічних механізмів хвороби і власної ролі у виникненні конфліктних і травмуючих ситуацій, у тому числі в розвитку своїх неадаптівних реакцій; зміни у відносинах і установках; поліпшення соціального функціонування та ін
Критерії ефективності псіхореабілітаціі повинні задовольняти наступним умовам. По-перше, досить повно характеризувати наступили зміни в клінічній картині і адаптації пацієнта з урахуванням трьох площин розгляду терапевтичної динаміки: 1) соматичної, 2) психологічної и З) соціальної. По-друге, вони повинні не тільки дозволяти проводити оцінку з точки зору об'єктивного спостереження, але і включати суб'єктивну оцінку з позицій самого пацієнта. І, по-третє, ці критерії повинні бути достатньо незалежні один від одного.
Зростає інтерес до розробки критеріїв і методів оцінки ефективності реабілітації при ряді інших захворювань. Так, вчений Гузик пропонує оцінювати ефективність псіхореабілітаціі (зокрема, в груповій формі) при алкоголізмі за допомогою наступних чотирьох критеріїв:
• ступінь подолання пацієнтом анозогнозіі: це і нездатність визнати себе хворим на алкоголізм, і небажання лікуватися, і т. д.;
• ступінь об'єктивності оцінки хворим своїх особистісних особливостей, здатність до відновлення самоповаги та ін;
• ступінь соціально - психологічної реадаптації, яка визначається характером відновлення порушених сімейних, виробничих та інших відносин клієнта.
У дослідженнях вченого Воловика, аналізуються питання ефективності реабілітаційних впливів у хворих з малопрогредіентнимі формами шизофренії. Основними напрямками псіхореабілітаціонного втручання тут є:
1) суб'єктивна оцінка стану і відношення до лікування;
2) наявність труднощів і конфліктів в інших значимих сферах відносин особистості і ступінь їх усвідомлення;
3) спотворення соціальної перцепції, самооцінки та рівня домагань;
4) недолік індивідуального досвіду і наявність вдруге засвоєних форм поведінки, дезадаптірующих хворого.
Для оцінки змін у стані хворих неврозами і іншими захворюваннями за критеріями симптоматичного поліпшення, психологічних та соціально-психологічним критеріям може застосовуватися широкий спектр методик, спеціально розроблених з урахуванням даного захворювання, його природи та механізмів, - клінічні шкали, психологічні, соціально-психологічні, психофізіологічні, фізіологічні методики і т. д.
Необхідно лише підкреслити, що виявлення динаміки в стані хворого за допомогою психологічних методів вимагає застосування при повторних дослідженнях східних методик, за змістом і формою пред'явлення відрізняються, проте, від первісних, щоб зменшити (якщо не виключити) спотворення, викликані придбанням навичок у виконанні завдань.
У випадках застосування експериментально-психологічних методик для оцінки ефективності псіхореабілітаціі виходять із звичайного для психодіагностики принципу відмінності вибірки хворих від нормальної вибірки, а також з того, що в міру поліпшення стану пацієнтів психологічні показники їх наближаються до норми. Тому основна увага акцентується на різниці середніх показників психологічних методик, отриманих на початку, в процесі і в кінці лікування. При тривалій (протягом місяців, а іноді і років) терапії динамічно вивчаються за допомогою тих же психологічних методик і контрольні групи, що не піддавалися реабілітаційному впливу.
При оцінці ефективності псіхореабілітаціі хворих неврозами, психічними та іншими захворюваннями можуть використовуватися відносно більш об'єктивні психофізіологічні методи. Встановлено, що поліпшенню стану хворого супроводжує нормалізація (або тенденція до неї) психофізіологічної реактивності, обумовлена перебудовою його відносини до раніше патогенним умовам і впливів.
Висновок.
Реабілітація - завершальний етап спільного лікувального процесу, де дуже важливо оцінити ефективність лікування, впливу на організм, насамперед у плані відновлення особистісного і соціального статусу клієнта.
Реабілітація - система медико-педагогічних заходів, спрямованих на включення аномального дитини в соціальне середовище, залучення до громадського життя і праці на рівні його психофізичних можливостей. Реабілітація здійснюється за допомогою психологічних засобів, спрямованих на усунення або пом'якшення дефектів розвитку, а також спеціального навчання, виховання та професійної підготовки. Завдання реабілітації вирішуються в системі спеціальних навчально-виховних закладах для різних категорій аномальних дітей, де особливості організації навчального процесу визначаються специфікою аномального розвитку
Реабілітація включає профілактику, лікування, пристосування до життя і праці після хвороби, але, перш за все - особистісний підхід до хворої людини. Розрізняють медичну, психологічну, професійну і соціальну реабілітацію.
Психологічна реабілітація як психологічна інтервенція, здійснювана з метою реабілітації, є психотерапевтичної інтервенцією і відповідає терміну психотерапії.
Аналіз основних теоретичних підходів до психологічної допомоги у вітчизняній та зарубіжній психології показав наступне.
У всіх розглянутих нами теоретичних і практичних підходах до психотерапевтичної і психокорекційної допомоги особистості, так чи інакше, досліджується вплив методів психологічного впливу на відхилення у самосвідомості особистості. Слід зазначити, що якщо в зарубіжній психології не проводиться чіткого розмежування між психотерапією та психологічної корекцією, то у вітчизняній психології прийнято розрізняти психотерапію, як систему методів лікувального впливу на осіб з тими чи іншими психічними захворюваннями, і психологічну корекцію, як систему методів профілактики та корекції порушень психічної діяльності, що не мають характеру вираженою психічної патології.
Незважаючи на відмінності в поглядах на теорію і практику психологічної допомоги загальним для всіх авторів є виділення в якості найважливішої складової психологічного впливу на особистість, як при індивідуальній, так і при груповій формах роботи, терапевтичного впливу на переживання і уявлення особистості, пов'язані з відносинами до себе у своїй співвіднесеності з навколишнім світом.
Психотерапія при проведенні реабілітації може бути як в індивідуальній формі, так і груповий.
Існує два види групових методів психотерапії та соціотерапії в реабілітації.
1. Терапевтичні, спрямовані на соціальну поведінку клієнта: розмовні, проблемних дискусій, психомоторні, комунікативні, арт. та музикотерапії, а також сімейну психотерапію.
2. Оптимальна організація соціальної структури колективу клієнтів: рада і збори, функціональні групи, колективні екскурсії, клуб пацієнтів і т.п.
Більшість фактів і закономірностей, отриманих у дослідженні ефективності роботи практичних психологів, потребують додаткової перевірки. Реалізація передумов в чіткі критерії ефективності визначаються теоретичної позицією практичного психолога.
Якою б змістовний критерій ефективності ні аналізувався, в будь-якому випадку ми маємо справу з наступними групами змінних, що характеризують вплив:
• суб'єктивно, пережиті клієнтом зміни у внутрішньому світі,
• суб'єктивно реєструються параметри, що характеризують зміни в різних модальності внутрішнього світу людини,
• стійкість змін у подальшій після впливу життя людини.
Пошук критеріїв ефективності психологічного впливу завжди вимагатиме обліку своєрідності природи, клініки і механізмів розвитку проблеми, використовуваних методів впливу і тих цілей, які прагнуть реалізувати за їх допомогою.