6 Приоритетных действий на месте происшествия:

1. Первичный осмотр.

2. Реанимационные мероприятия.

3. Вторичный осмотр с целью выявления скрытых повреждений и травм.

4. Сбор анамнеза.

5. Оценить мероприятия, проведенные на месте происшествия.

6. Повторная оценка ситуации и принятие решения (сортировка, эвакуация и т. д.).

1. Первичный осмотр пострадавшего и места происшествия.

Реанимационные мероприятия. Первичный осмотр места происшествия.

• Личная безопасность

• Осмотрите место происшествия и пострадавшего, стараясь выявить призна­ки ранее существовавшего заболевания, которое могло спровоцировать несчастный случай или выяснить природу сил, воздействию которых подвергался пострадав­ший.

• Подойдите к пострадавшему. Зафиксировав голову рукой, потрясите его за плечо и задайте вопрос: «Что случилось?» и приступайте к оценке его состояния (алгоритм АВС).

Личная безопасность

Безрассудство - первейший враг спасателя. Прежде чем приступать к оказанию помощи пострадавшему или больному, убедитесь в отсутствии угрозы для вашего здоровья и вашей жизни.

Жизнь - самая величайшая ценность, которая есть у вас.

Не привозите наместо происшествия новые жертвы. Не следует становиться новой жертвой, создавать дополнительные трудности спасателям. Следует оценить обстановку и убедиться в полной безопасности и лишь после этого предпринимать дальнейшие действия.

• Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, по­киньте его, если это возможно и допустимо.

Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, напряжения, нестабильных объектов, таких, как стоящий на боку автомобиль и т.д.

• Всегда начинайте оказание помощи с обеспечения личной безопасности.

• Не пытайтесь оказывать помощь пострадавшим, если есть угроза для вашей жизни.

• Если пострадавший в сознании, то следует объяснить ему, что вы делаете.

• Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболева­ниями (инфекционный контроль). Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ - положительная реакция (СПИД).

• Обеспечьте себе прибытие помощи, вызвав «скорую медицинскую помощь» (тел. 03), милицию (тел. 02) или спасателей (тел. 01) по мере необходимости.

Первичный осмотр пострадавшего производится для поиска причины, представляющей непосредственную угрозу жизни на момент осмотра:

- нарушение проходимости дыхательных путей,

- наружное кровотечение,

- признаки клинической смерти.

При выявлении последнего одновременно сочетают осмотр и проведение реанимационных мероприятий. Переход к подробному физикальному обследованию пострадавшего возможен только при стабилизации витальных функций организма.

Вторичный осмотр (не более 2-3 минут).

Оценить состояние пострадавшего (в сознании, без сознания, пульс, частота дыхания), перед началом оказания помощи и транспортировкой в больницу.

- Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

- Выяснить механизм травмы.

- Определить время, прошедшее с момента травмы или начала заболевания.

Спросить: что беспокоит в настоящий момент; что привело к травме или заболеванию. Осмотреть, прослушать, потрогать "От головы - до пят".

Установить предварительный диагноз или ведущий признак повреждения. Действовать в соответствии с навыками или по обстоятельствам.

 Нарушения витальных функций организма, выявляемые при первичном осмотре пост­радавших, позволяют определить степень и характер об­струкции дыхательных путей, гипоксию, заподозрить на­личие синдрома внутриплеврального напряжения, выявить степень шока.

По экстренности диагностики и начала проведения лечебных мероприятии все угрожающие состояния в зави­симости от вероятности летального исхода условно де­лят на три группы:

1. Летальный исход возможен в течение 10 минут (кли­ническая смерть, электротравма, утопление, острая асфиксия, синдром внутриплеврального напряжения, кровотечение из магистрального сосуда, анафилакти­ческий шок).

2. Летальный исход вероятен в течение нескольких ча­сов или суток (глубокая кома, декомпенсированный шок любой этиологии, отек легких).

3. Экстренная, угрожающая жизни ситуация (обширный ожог, острые отравления, боль в грудной клетке, аб­доминальная боль, сильная головная боль с рво­той).

После проведения первичного осмотра немедленно приступайте к сердечно-легочной реани­мации, если это необходимо.

КОНСТАТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Для установления факта клинической смерти достаточно трёх основных признаков: 1. Отсутствие сознания.

2. Редкое поверхностное дыхание менее 8 раз в минуту или его отсутствие.

3. Отсутствие пульса на сонных артериях.

Дополнительные признаки:

• Синюшный кожный покров.

Внимание: При отравлении окисью углерода (СО) цвет кожного покрова – ро­зовый. При отравлении нитритом натрия кожный покров фиолетово-синюшный.

• Широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Внимание: Широкие зрачки могут быть широкими при введении больному атропина, при тяжелой черепно-мозговой травме. Если больной страдает глаукомой, то оценка этого признака затруднена.

Первичный осмотр.

Подтвердить три основных признака клинической смерти.

Начать базовую сердечно легочную реанимацию (СЛР).

Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР.

От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти не более 2 минут.

 ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти: 1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца. 2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).

2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.

3. Отсутствие дыхания.

4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

5. Отсутствие роговичного рефлекса.

6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела. Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t°тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

 ПРОСТЕЙШИЕ МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ

От правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего.

Три основных правила проведения базовой СЛР обозначаются английскими заглавными буквами АВС, что означает:

A - airways (воздушные пути) - обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; B - breathing (дыхание) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.

Пострадавшим без сознания проводится тройной приём Сафара:

- Предотвращает закупорку верхних дыхательных путей корнем языка.

- Обеспечивает свободное дыхание.

Методика предусматривает:

1. Разгибание головы в шейном отделе позвоночника.

2. 2. Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх.

3. 3. Открытие рта.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы не производится.

Ситуации, когда нельзя запрокидывать голову, поскольку есть подозрение на по­вреждение шейного отдела позвоночника:

• Автомобильные аварии.

• Падение с высоты, даже с высоты собственного роста.

• Ныряние и повешение.

• Хулиганская травма.

• Спортивная травма.

• Травмированный пострадавший с неизвестным механизмом травмы.

Ротоглоточный воздуховод (S-образная трубка):

1. Используется у пострадавших с угнетением сознания для предотвращения

западения корня языка.

1. Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта.

2. Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость пострадавшего на предмет наличия инородных тел, вставной челюсти.

3. Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к нёбу.

4. Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперёд (фланцевый конец прижимается к губам пострадавшего).

Если нет воздуховода:

Взрослым производится искусственное дыхание "Рот в рот"- зажмите нос пострадавшему и вдувайте воздух. Или "Рот в нос"- при этом закройте пострадавшему рот.

Детям до года воздух вдувается одновременно и в рот и в нос.

 ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Пострадавший должен лежать на жестком основании.

Приподнять ноги пострадавшему (обеспечивается приток крови к головному мозгу). Если человек находится на земле или на полу, переносить его не надо.

Встаньте сбоку от пострадавшего, положите основание ладони на нижнюю треть грудины, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пострадавшего. Резкое нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником.

Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой (не сломайте пострадавшему ребра).

Частота толчков должна быть 80-100 в минуту.

Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил: 1. Частота компрессий - декомпрессий примерно 80 в минуту.

2. Глубина продавливания грудной клетки 3-4 см.

3. Усилие компрессии 40 - 50 кг.

4. Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1.

5. Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат).

Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ)

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. Восстановите проходимость дыхательных путей.

При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани, удалите их. Голова пострадавшего запрокидывается максимально назад, чем обеспечивается свободный доступ воздуха в трахею.

Встаньте сбоку от пострадавшего, одной рукой зажмите нос, а другой откройте рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего. Рот прикрыть марлей, бинтом, (носовым платком).

Сделайте глубокий вдох, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего и энергично выдохните, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта пострадавшего и отводит свою голову в сторону.

ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем медленное и глубокое наполнение легких. Объем вдуваемого воздуха (на один вдох) около 1 литра. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких, сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка.

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один "вдох" на 4-5 сжатий грудной клетки. Следует чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин.

Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот".

Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.  

 ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР

Признаками эффективности проводимого массажа являются - изменение ранее расширенных зрачков,

- уменьшение цианоза (синюшности кожи),

- пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, - появление самостоятельных дыхательных движений.

Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80- 90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Осложнения сердечно-легочной реанимации не являются показанием для пре­кращения реанимационных мероприятий.

• Переломы ребер.

• Перелом грудины.

• Разрыв легких или сердца.

• Травма печени.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях: - если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана; - если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;

- при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию; - при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.

Особенности организации оказания медицинской помощи де­тям в ЧС.

Среди пострадавших в условиях катастроф нередко значительную долю со­ставляют дети. При организации первой медицинской помощи в экстремальных ситуациях у детей исключается такой элемент, как самопомощь, и в большинстве случаев — взаимопомощь. Поэтому экстренная медицинская помощь детям, как в очагах пора­жения, так и на этапах медицинской эвакуации оказывается в первую очередь. Ока­зание медицинской помощи детям проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

К ним в первую очередь относятся диффузная и генерализованная реакция нервной системы на различные раздражения, в частности болевые. Даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, уме­ренная боль или травма) у ребенка может развиться бурная реакция с гипертермиче­скими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими на­рушениями.

Следует также учитывать особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей. Частота пульса у детей различного возраста колеблется от 120-140 в минуту у новорожденных, до 75-85 в 10-летнем возрасте. У детей относительно бо­лее широкие артерии: отношение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых. Величина нормального АД у детей в значительной степени отлича­ется от таковой взрослых. В возрасте до 1 года оно равно 90/55, 3 года - 100/60 и 10 лет -105/70 мм рт. ст. Дети весьма чувствительны к потере крови даже в незначительных количествах. У новорожденного ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к поте­ре крови у взрослого до 600 -1000мл.

Слизистая оболочка ВДП у детей склонна к отекам. Частота дыхательных движений у детей 2-3 лет составляет 25 в минуту, а у новорожденных она равна 40-45.

Почки детей младшего возраста работают с большим наполнением, как обмен воды у них повышен, поэтому существует опасность дегидратации или обезвожива­ния.

Пластичность брюшины и короткий сальник обуславливают неблагоприятное течение поражений органов брюшной полости.

Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эла­стичным ростковым хрящом. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов у детей, с другой - обуславливает типичные для детско­го возраста повреждения скелета (надломы, переломы, надкостничные переломы). Кроме того, детям, особенно младшего возраста (2-3 года), в значительной степени свойственно упрямство, что осложняет работу медицинского персона по лечению и уходу.

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его части к плечевой кости.

При проведении ИВЛ детям грудного возраста воздух вдувают через нос и рот одновременно, ограничиваясь тем объёмом, который необходим для поднятия грудной клетки ребенка.

Более целесообразно, при возможности, использовать специальные детские "Мешки AMBU".

Сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых. Точка компрессии находится под линией, соединяющей соски ребенка. Закрытый массаж сердца детям до года проводят двумя пальцами, продавливая грудину на 1,5-2 см.

У детей после года - на 3 см.

Детям дошкольного возраста закрытый массаж сердца проводят основанием одной ладони.

Школьникам - так же, как и взрослым.

Прекардиальные удары детям не производят!

После стабилизации жизненно-важных функций переходим к вторичному осмотру.