КЛИНИЧЕСКОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Цель стоматологического обследования на профилактическом приеме – создать информационную базу для планирования профилактической помощи и оценки ее эффективности.

К основным методам клинического стоматологического обследования, которые используются и на профилактическом приеме, относятся

• опрос,

• осмотр,

• пальпация,

• перкуссия,

к дополнительным – лабораторные и инструментальные.

Опрос (расспрос, сбор анамнеза) основан на сведениях, полученных от пациента.

а) Официальный анамнез (фамилия, имя и отчество, возраст, место рождения и проживания).

б) анамнез - цель посещения.

При сборе анамнеза ребенка у родителей выявляют:

• цель посещения;

• течение беременности и родов у мамы (антенатального, перинатального и постнатального периодов жизни ребенка),

• особенности раннего развития ребенка,

• характер вскармливания,

• перенесенные заболевания,

• наличие хронических и системных заболеваний.

Необходимо выяснить наличие

• вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и

• взрослого (курение, прикусывание слизистой рта и др.).

Уточняются

• перенесенные стоматологические заболевания

• стоматологические мероприятия, проведенные ранее (лечение или профилактика), выясняется реакция пациента на предыдущее посещение стоматолога.

Необходимо оценить

• гигиенические знания пациента (и/или его родителей), а также характер ухода за полостью рта.

• цель посещения;

Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, не

содержащими подсказок. Пациент должен почувствовать заинтересованность врача в решении его проблем, искреннее желание помочь. Ошибки в работе стоматолога часто возникают из-за неправильно собранного анамнеза. Это касается и случаев, когда врач ограничивается только тем, о чем пациент сообщил по своей инициативе.

Оценка общего состояния проводится в ходе опроса и методом наблюдения. При первом взгляде на пациента можно оценить его

• психоэмоциональное состояние (спокойное, возбужденное),

• физическое развитие (соответствие фактическому возрасту, отставание, опережение),

• осанку (правильная, патологическая),

• походку (свободная, затрудненная),

• тип телосложения (гармоничное, гипостеничное, гиперстеничное).

Выявление нарушения общего состояния помогут стоматологу при

планировании лечения и определении возможных мероприятий индивидуальной профилактики в дальнейшем.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводят в стоматологическом кресле, врач находится напротив сидящего пациента, в положении «на 7 часах».

• Симметричность лица и шеи может быть незначительно нарушена и в норме. Наличие асимметрии возможно при развитии воспалительного, травматического или опухолевого поражения.

• Состояние (форма, положение) ушной раковины. Она может иметь врожденную деформацию, что свидетельствует о нарушении нормального течения эмбриогенеза и требует от врача более детального обследования челюстно-лицевой области.

• Состояние кожи лица. Кожа в норме чистая. Ее изменения (сухость, шелушение, покраснение, воспалительные элементы) дают врачу информацию о наличии ряда соматических и стоматологических заболеваний.

• Состояние красной каймы губ. Красная кайма губ в норме чистая, умеренно влажная. Ее сухость и шелушение могут свидетельствовать о привычки облизывать губы, о патологии прикуса или о наличии стоматологической патологии.

• Состояние носа. В норме переносица узкая, входы в преддверие носа овальные или округлые. Если пациент дышит ртом, то у него чаще всего широкая переносица и щелевидные входы в преддверие носа. Широкая переносица является следствием отсутствия давления струи воздуха на кости и хрящи спинки носа и нарушением ее формообразования.

• Оценка состояния лимфоузлов – важный этап стоматологического обследования, так как это помогает распознавать многие инфекционные, иммунологические, опухолевые заболевания, как органов полости рта, так и органов в целом. Врач должен четко представлять, в какие группы лимфоузлов оттекает лимфа от тканей полости рта. В норме лимфоузлы не пальпируются, или пальпируются, но не превышают в диаметре 1 см. Они эластичные, подвижные, безболезненные, с гладкой поверхностью, не спаянные с окружающими тканями. Все другие изменения являются патологическими, что должно заставить врача насторожиться и посоветовать пациенту проконсультироваться у соответствующих специалистов (хирург-стоматолог, педиатр, терапевт, гематолог, онколог, иммунолог). При осмотре и пальпации лимфоузлы исследуются в таком порядке:

• затылочные,

• околоушные,

• поднижнечелюстные,

• подбородочные,

• поверхностные шейные,

• паратрахеальные.

Проводят обследование лимфоузлов, голову пациента наклоняют в обследуемую сторону (это необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне). Если обследуют правую сторону, лимфоузлы пальпируют тремя пальцами левой руки, при обследовании левой стороны – тремя пальцами правой руки, свободную руку кладут на голову пациента, наклоняя ее в нужную сторону.

• Качество произнесения звуков можно оценить при сборе анамнеза. Обычно к 6-7 годам речь у ребенка сформирована и характеризуется как чистая, правильная. Нарушение произнесения звуков [ш], [з], [с] может свидетельствовать о нарушении тонуса мышц языка (поэтому часто сочетается с патологией глотания). Дефект произнесения звука [р] чаще всего свидетельствует о том, что уздечка языка короткая, и/или о нарушенном тонусе его мышц. При выявлении нарушений в произнесении звуков ребенка направляют на консультацию к логопеду.

• Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) определяют, положив второй, третий и четвертый пальцы обеих рук на область впереди козелка уха и попросив пациента открыть и закрыть рот, подвигать челюстью в стороны. В норме движения в ВНЧС свободные, безболезненные, без щелчков и хруста. Патология ВНЧС требует консультации хирурга-стоматолога.

• Функции дыхания. В норме человек дышит через нос, губы при этом сомкнуты. Если в ходе осмотра пациент дышит через рот, нужно определить, насколько серьезно нарушена функция дыхания. Если у пациента широкая переносица, узкие ноздри, сухие губы – дыхание через рот осуществляется долгое время и, очевидно, связано с:

1. органическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены, можно предположить.

2. временное нарушение проходимости носовых ходов (насморк). Для проверки их проводимости пациента просят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая носовые ходы. Если дыхание через нос затруднено из-за плохой проходимости носовых ходов, ребенка нужно отправить на консультацию к оториноларингологу, так как нарушение носового дыхание может привести к формированию патологического прикуса.

• При исследовании функции глотания проверяют, нет ли в процессе глотания болезненных гримас и сокращения мышц подбородка (симптом «наперстка»). Для клинической оценки функции глотания губы ребенка придерживают пальцами в приоткрытом состоянии и просят проглотить слюну, наблюдая за положением кончика языка. В норме соматическое глотание (глотание без напряжения мимических мышц, когда язык отталкивается от неба в области шеек передних резцов и не виден между зубами) устанавливается к 4-5 годам. Гримасы при глотании, прокладывание языка между зубами или отталкивание его от передних зубов или щек в возрасте старше 5 лет свидетельствует о нарушении функции глотания, что может способствовать формированию патологического прикуса.

• Характер жевания можно оценить на основании данных анамнеза: выясняют, охотно ли пациент ест твердую пищу, не нужно ли запивать ее (активное жевание). Если ребенок предпочитает мягкую пищу, запивает еду, то жевание характеризуется как вялое. Кроме того, об активности жевания можно судить по стертости бугров молочных зубов (в норме они заметно стираются к 5-6 годам) и по отложению зубного налета. Выраженность бугров после 5-6 лет и наличие обильных зубных отложений могут свидетельствовать об отсутствии активного жевания, что также способствует формированию патологического прикуса. С другой стороны, вялое или одностороннее жевание может быть следствием патологии зубов, прикуса, нарушения тонуса мышц, которые необходимо диагностировать.

Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках. Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится в положении «на 7, 10 или 12 часах». Для осмотра полости рта нужно хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу –

II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют со щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.

Для осмотра полости рта используют

• стоматологическое зеркало,

• стоматологический зонд и, если позволяют условия

• воздушный пистолет.

Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает

увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач - правша держит зеркало в правой руке, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке. Зеркало нужно удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных объектов полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью не должен

превышать 20⁰) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси; кисть руки остается неподвижной.

Стоматологический зонд чаще всего используется

• для удаления с поверхности зубов частиц пищи, мешающих осмотру, а также

• для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т. п.

Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю

треть его ручки. При исследовании зубов острие располагается перпендикулярно исследуемой поверхности. Следует помнить о возможном вреде зондирования: зонд может повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области); зондирование фиссуры способствует внедрению налета, т. е. инфицированию ее глубоких отделов; может причинить боль (особенно при зондировании открытых кариозных полостей); вид зонда, похожего на иглу, чаще пугает пациентов, и нарушается контакт с ними. Зонд все чаще заменяют воздушным пистолетом, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от других не связанных с ними объектов.

Стандартное клиническое исследование полости рта

проводят в следующем порядке:

1. осмотр слизистой оболочки полости рта: слизистая оболочка губ, щек, неба; состояние выводных протоков больших слюнных желез, качество отделяемого; слизистая оболочка спинки языка;

2. исследование архитектоники преддверия полости рта: глубина преддверия полости рта; уздечки губ; боковые щечные тяжи; уздечка языка;

3. Оценка состояния периодонта;

4. Определение состояния прикуса;

5. Состояние зубов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта. В норме она розовая, чистая,

умеренно влажна. При некоторых заболеваниях могут появляться элементы поражения слизистой оболочки, снижаться ее эластичность и увлажненность.

При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, накапливается налет.

Исследование архитектоники преддверия полости рта начинают с определения глубины преддверия полости рта. Для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют высоту прикрепленной десны в

области резцов, т. е. расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Оно должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют

• место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток

(в норме – вне межзубного сосочка),

• длину и толщину уздечки (в норме – тонкая, длинная).

При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может способствовать появлению щели между центральными резцами. При проявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.

Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность боковых щечных тяжей, которые в норме характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки.

Уздечку языка осматривают, приподняв язык зеркалом или попросив об этом пациента. В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим – в слизистую оболочку дна полости рта за подъязычными валиками. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. При попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Такая уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

На профилактическом осмотре оценивают состояние десны. В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит. Нормальный десневой желобок у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов – до 3,5 мм. Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневого желобка) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка состояния прикуса. Прикус характеризуют по трем позициям:

• соотношение челюстей;

• форма зубных дуг;

• положение отдельных зубов.

Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во

время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.

Зубные дуги оценивают при разомкнутых челюстях. При ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя – параболы.

Положение отдельных зубов определяют при разомкнутых челюстях. Зубы должны занимать место, соответствующее их групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов. В ходе клинического осмотра оценивают состояние коронки зубов, а при необходимости – обнаженной части коронок или зуба. Поверхность зуба высушивают, а затем методами визуального и тактильного исследования (реже) получают информацию о форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов); о качестве эмали (в норме она имеет целостную макроструктуру, однородную плотность, ровно окрашена в светлые тона, полупрозрачная); о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Нужно исследовать видимую поверхность коронки каждого зуба:

• оральную,

• вестибулярную,

• медиальную,

• дистальную,

а группе премоляров и моляров – еще и окклюзионную. Чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов.

Начинают его с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу, в конце осматривают зуб на правой половине нижней челюсти.

В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных его состояний, что значительно облегчает ведение записей. Ряды зубов делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 – для постоянного прикуса, от 5 до 8 – для временного.