Тверская государственная медицинская академия

Реферат

Кормление

Реферат подготовил:

Студент педиатрического факультета

Пантюшин С.Г. 207 гр.

-Тверь 2009 г.-

В детском возрасте питание является одним из важнейших факторов, ха­рактеризующих степень адаптации ребенка к внешнему миру. Оно в значитель­ной степени определяет возможности последующего роста, развития и здоро­вья.

Морфофункциональные особенности пищеварительного тракта требуют особого подхода к диететике детского возраста. Чтобы это осознать человече­ству потребовались миллионы лет, и только, в конце XX века были научно обоснованы подходы к рациональному питанию детей.

Как известно, процесс пищеварения заключается в том, что пшца, посту­пившая в пищеварительный тракт, подвергается физическим и химическим из­менениям, после чего содержащиеся в ней питательные вещества всасываются в кровь или лимфу. Физические изменения пищи заключаются в ее механиче­ской обработке: размельчении, перемешивании. Химические изменения состоят из ряда последовательных этапов гидролитического расщепления белков, жи­ров и углеводов. Химические изменения пищи происходят под влиянием трех гидролитических ферментов, расщепляющих белки (протеазы), жиры (липазы) и углеводы (карбангидразы).

Переработка пищи начинается уже в полости рта, где происходит ее из­мельчение, смачивание слюной и формирование пищевого комка, который мышечными сокращениями щек и языка проталкивается в глотку. При каждом глотательном движении рефлекторно происходит сокращение мускулатуры пищевода. Прохождение по пищеводу твердой пищи составляет 8-9 сек, жид­кой - 1 - 2 сек.

Поступившая в желудок и находящаяся в нем в течение нескольких часов твердая пшца в результате моторной функции желудка продолжает измельчать­ся. Благодаря этому содержимое желудка превращается в гомогенную массу. Эта масса под влиянием желудочного сока подвергается химическим превра­щениям.

Соляная кислота желудочного сока превращает неактивные пепсиногены в активные протеазы пепсины, вызывает денатурацию и набухание белков (чем способствует их ферментативному расщеплению) и способствует створажива­нию молока благодаря превращению находящегося в растворенном состоянии белка казеиногена в нерастворимый казеин.

В желудочном соке, помимо пепсинов, находятся и другие протеазы, в ча­стности желатиназа и химозин. Последний, как и пепсины, вызывает створажи­вание молока. Помимо этого, желудочный сок, благодаря содержанию в нем липазы, принимает участие в расщеплении жиров на глицерин и жирные кисло­ты. У взрослых лиц желудочная липаза в процессах химической обработки пи­щи не играет существенной роли.

В желудке еще в течение некоторого времени под влиянием ферментов слюны, склеивающей пищевой комок, продолжается расщепление полисахари­дов. Продолжительность и интенсивность действия ферментов слюны зависят от скорости смешения поступившего пищевого комка с желудочным соком, так как соляная кислота прекращает действие амилазы и мальтазы слюны.

Пища, поступившая из желудка в двенадцатиперстную кишку, подвергает-ся дальнейшим химическим превращениям под влиянием панкреатического со-ка, желчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Панкреа-тический сок имеет щелочную реакцию (рН 7,8 - 8,4), что обусловлено присут-ствием в нем бикарбонатов.

Поджелудочная железа продуцирует ферменты, участвующие в расщепле-нии всех пищевых ингредиентов: липазу, карбоксиполипептидазу и аминопен-тидазу, амилазу, мальтазу, лактазу, нуклеиназу. В соке поджелудочной железы протеолитические ферменты содержатся в неактивном состоянии в вице трип-синогена и химотрипсиногена. Они превращаются в активную форму - трипсин и химотрипсин - под влиянием фермента энтерокиназы, содержащейся в ки-шечном соке. Триптическое переваривание белков дополняет пептическое рас-щепление.

Жиры расщепляются панкреатической липазой на глицерин и жирные ки-слоты. Действие липазы поджелудочной железы усиливается под влиянием желчи.

Дальнейшее пищеварение происходит в тонком кишечнике. Вдоль всей слизистой оболочки тонкой кишки заложены либерюоновы железы, выделяю­щие кишечный сок. Кишечный сок имеет щелочную реакцию, содержит хлори­стый натрий и небольшое количество углекислых солей. Он содержит также энтерокиназу, аминопептидазу, дипептидазы (расщепляют белки до аминокис­лот), нуклеазу, липазу, амилазу. Дисахариды в тонком кишечнике подвергаются действию мальтазы, инвертазы (расщепляет тростниковый сахар) и лактазы.

Расщепленные белки, жиры и углеводы до своих конечных продуктов (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) всасываются слизистой оболочкой тонкого кишечника и поступают во внутреннюю среду организма. Интенсивное всасывание воды происходит в толстом кишечнике.

Особенности пищеварения детей первого года жизни

Изучение процессов пищеварения в детском возрасте показало возрастную зависимость пищевой нагрузки, в связи с чем для детей разного возраста разра­ботаны различные физиологические пищевые рационы. Наибольшие затрудне­ния с питанием возникают у детей первого года жизни, что прежде всего связа­но с функциональными особенностями пищеварительного тракта.

Физиологические аспекты пищеварения у детей первого года жизни.

Условиями нормального акта сосания является свободное дыхание через нос, герметическое закрытие полости рта, нормальные рефлексы и определенная степень развития и зрелости мышц, принимающих участие в акте сосания.

Гладкая мускулатура пищеварительного тракта у детей развита слабее, чем у взрослых, в связи с чем у них наблюдается склонность к снижению мышечно­го тонуса. Скорость прохождения пиши по желудочно-кишечному тракту у де­тей грудного возраста зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком она в среднем составляет 13 ч, коровьим - 15, а желудок со­ответственно освобождается через 2 - 2,5 ч и через 3 ч.

Процесс пищеварения у детей первого года жизни имеет целый ряд отли­чий от взрослого человека. Слюна у новорожденных выделяется в очень малых количествах и не играет в процессах пищеварения существенной роли.

В желудочном соке детей первых месяцев жизни концентрация соляной кислоты значительно ниже, чем у взрослых. При вскармливании коровьим мо­локом в силу его более высоких буферных свойств, для достижения определен­ного рН требуется более интенсивная секреция соляной кислоты, чем при груд­ном вскармливании. Количество ферментов, расщепляющих белки, и их актив­ность в процессе роста и развития повышается, но уже у новорожденного ре­бенка расщепление и усвоение белков происходит достаточно интенсивно.

Жиры лучше расщепляются и усваиваются при вскармливании грудным, а не коровьим молоком. Расщепление пищи у детей первых месяцев жизни при вскармливании свежевыделенным женским молоком происходит уже в желудке под влиянием синергического действия липазы желудочного сока и липазы, со­держащейся в женском молоке.

По мере нарастания кислотности расщепление жиров в желудке сокраща­ется, но в двенадцатиперстной кишке (при щелочной реакции среды) вновь на­чинает действовать липаза женского молока, которая активируется желчными* кислотами. Здесь же в процессы переваривания жиров включается и липаза поджелудочной железы.

По мере роста и развития ребенка активность желчных кислот и панкреа­тической липазы повышается. У детей, вскармливаемых коровьим молоком, расщепление жиров происходит только под действием липазы поджелудочной железы.

У детей первых месяцев жизни активность амилазы поджелудочной желе­зы очень низкая, в связи с чем расщепление крахмала затруднено. Двойные же углеводы расщепляются в эпителиальных клетках тонкой кишки, причем их расщепление удовлетворительно происходит даже у недоношенных детей.

Всасывание. Нативный белок в пищеварительном тракте у детей не всасы­вается. Аминокислоты, расщепленные жиры и углеводы всасываются в верхних отделах тонкой кишки.

Заселение кишечника бактериальной флорой. Кишечный тракт при рож­дении у ребенка стерилен, однако с первых дней жизни, особенно в дисталь-ных отделах кишечника, поселяются бактерии. Первыми микроорганизмами, заселяющими кишечник новорожденного ребенка (при условии здоровой мате­ри) являются молочнокислые бактерии. В дальнейшем доминирование бактери­альной флоры в кишечнике ребенка первого года жизни зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком преобладает В. Bifidum, при вскармливании коровьим - Е. Coli.

Фекальные массы. Кишечное содержимое плода - меконий. Он имеет зе­леновато-черный цвет. В состав мекония входят желчь, ферменты, эпителиаль­ные клетки, большое количество мукополисахаридов и остатки слизи, выделен­ной в кишечном тракте. Первое опорожнение кишечника иногда происходит в околоплодные воды (при асфиксии). В большинстве же случаев меконий выде­ляется в первые сутки после рождения.

В течение первых 3-4 дней жизни стул новорожденного называется пере­ходным, он имеет желто-зеленый цвет. К концу первой недели жизни устанав­ливается характерный вид фекалий. При вскармливании женским молоком фе­кальные массы бывают желтого цвета, полужидкой консистенции, дают кислую реакцию, не имеют неприятного запаха. В первые недели жизни кишечник опо­рожняется 3-4 раза в день, однако, стул может быть и чаще и соответство­вать кратности кормления ребенка.

При вскармливании искусственными смесями фекальные массы имеют более плотную консистенцию, светло-желтую окраску, дают щелочную реак­цию, обладают неприятным запахом. При включении в питание ребенка ово­щей в фекальных массах ребенка грудного возраста можно обнаружить их не­переваренные остатки (крахмал, клетчатка).

Физиология алктации.

В развитии молочной железы выделяются четыре фазы:

1. маммогенез

2. лактогенез

3. галактопоэз

4. автоматизм секретирования молочной железы.

Закладка молочной железы начинается с 6-ой недели внутриутробного развития. На 15-й неделе клетки, захватывающие мезенхиму делятся на 15-20 эпителиальных полос, которые позднее образуют сегменты. В это же время происходит образование кровеносных сосудов и апокриновых желез. К 8-му месяцу беременности завершается образование выводных протоков. А на 2-3 день после рождения половые гормоны плаценты могут вызвать секрецию мо­лока у доношенного ребенка. Дальнейшее развитие молочных желез приоста­навливается вплоть до периода полового созревания. В возрасте 10-12 лет гипо­таламус через гонадотропины стимулирует созревание яичников, а они в свою очередь - молочных протоков. Происходит разрастание соединительной и жи­ровой ткани, кровеносных сосудов. Окончательная дифференцировка молоч­ных желез у подростков происходит под влиянием эстрогенов и прогестерона. Наиболее интенсивное развитие грудных желез происходит в период беремен­ности.

Маммогенез (фаза развития молочной железы) протекает в течение первых 2-3 месяцев беременности. Гипертрофируется паренхима молочных желез, уменьшается количество интерстициальной ткани, увеличивается сосудистый аппарат, который находится в тесном контакте с ацинозной тканью. Развитие молочной железы регулируется гормонами: эстрогены вызывают развитие мо­лочных ходов, прогестерон - увеличение и пролиферацию ацинусов. В этот пе­риод молочная железа не секретирует молоко, т.к. высокое содержание в орга­низме женщины эстрогенов и прогестерона ингибирует галактопоэз.

Лактогенез (голомерокриновая секреция клетками ацинуса) сопровождает­ся разрушением эпителиальных клеток. При этом апикальная часть клетки по­падает в экскреторный канал. Накопление секрета в эпителиальных клетках на­чинается на 4 месяце беременности, а отторжение апикальной части клетки (т.е. поступление молока в молочные ходы) - после родов.

Зрелая молочная железа состоит из 15-20 сегментов железистой ткани. Ка­ждый сегмент содержит от 10 до 100 мельчайших пузырьков - альвеол, от ко­торых отходят канальцы, впадающие в выводной млечный проток своего сег­мента. Протоки расширяются, образуя млечные синусы, в которых собирается молоко и затем открываются отверстиями в области соска. Молоко из млечных синусов ребенок выдавливает челюстями при сосании. Размеры и форма соска и молочных желез строго индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию железы. Ареола содержит гладкую мышцу, нервные окончания и апокриновые железы. Запах секрета этих желез и сама ареола являются для со­сущего ребенка обонятельным и визуальным ориентиром.

Галактопоэз обеспечивается как секрецией молока, опорожнением альвеол, переходом секрета в молочные ходы, так и актом сосания.

При стимуляции ребенком нервных окончаний комплекса «сосок-ареола» импульсы поступают по центростремительным путям в гипоталамус, вызывая секрецию пролактина и окситоцина гипофизом. Пролактин является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим первичную выработку молока в аль­веолах. Отсасывание молока ребенком стимулирует образование окситоцина, который проталкивает молоко в выводные протоки. Пролактин выделяется больше в ночное время, поэтому именно ночное кормление улучшает лакта­цию. Нельзя стараться «сохранить» свое молоко, так как это приведет к обрат­ному эффекту - снижению лактации. Опорожнение железы является сильней­шим стимулятором ее функции, а повышение давления в полости железы при застое молока закономерно приводит к уменьшению секреторной активности и жировому перерождению паренхимы. У здорового ребенка рефлекс кормления грудью хорошо выражен уже с рождения. Уже в первые 2-2,5 ч. ребенок, выло­женный на живот матери, под действием поискового рефлекса активно караб­кается по направлению к молочной железе, ищет сосок открытым ртом и хоро­шо присасывается к нему. В раннем послеродовом периоде именно лактацион­ные рефлексы обеспечивают становление адекватной лактации, поэтому для последующего успешного кормления грудью первое прикладывание желатель­но осуществлять в ближайший час после рождения, когда рефлексы ребенка и чувствительность комплекса сосок-ареола наиболее высоки.

Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания. Основным моментом, поддерживающим высокую секрецию мо­лока, является устранение его застоя (опорожнение ацинусов). При правильно организованном кормлении лактация сохраняется длительное время и спонтан­но уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов (как правило, к кон­цу года лактации).

Женское молоко. Молоко, выделяемое из грудных желез женщины, быва­ет трех видов: молозиво, переходное молоко и зрелое молоко. Эти виды молока различаются по содержанию в них основных пищевых ингредиентов (прежде всего белков и углеводов) и минеральных веществ (табл. 1).

Таблица 1 Состав разных видов женского молока

Виды женского молока	Ингредиенты, г/л
	Белки	Углеводы	Жиры	Энергетиче­ская цен­ность (ккал)
Молозиво Переходное молоко Зрелое молоко	58-80 14-23 11-16	40-76 57-76 65-74	28-41 29-44 33-35	700-1500 700-750 650-690

Молозиво - незрелое молоко, выделяемое молочными железами женщины в первые 5 дней после родов. По своему составу молозиво близко к тканям но­ворожденного ребенка. Оно имеет желтоватый цвет, слегка слизистый вид И солоноватый вкус. По консистенции молозиво более густое, чем зрелое молоко и створаживается при нагревании. В молозиве, по сравнению со зрелым моло­ком, в 5 - 6 раз больше белка, в 2 - 10 раз витамина А и каротина, в 2 - 3 раза -аскорбиновой кислоты, но меньше углеводов.

В молозиве в большом количестве содержатся альбумины, способные в неизмененном виде (без предварительной обработки и расщепления) проникать через нежную слизистую ободочку кишечника во внутреннюю среду организма новорожденного ребенка. Этим достигается значительная экономия энергии. Альбуминовая и глобулиновая фракции белка в молозиве превалируют над ка­зеином, причем, в первые три дня после родов казеин вообще не выявляется. Он обнаруживается лишь с 4-го дня лактации и его количество постепенно уве­личивается. В молозиве содержится много секреторного SIg А и лизоцима.

Отличительной особенностью незрелого молока являются молозивные тельца, которые представляют собой лейкоциты в стадии жирового перерожде­ния. Помимо них здесь обнаруживается большое количество лимфоцитов, часть из которых способна синтезировать иммуноглобулины. В молозиве присутст­вуют также макрофаги, которые, по-видимому, обладают фагоцитарной актив­ностью. Таким образом, незрелое молоко, выделяемое молочными железами матери в первые дни после родов, является мощным фактором, способным пре­пятствовать развитию у новорожденного ребенка инфекционного процесса.

Количество жира в молозиве примерно такое же, как и в зрелом молоке, но жир молозива богат линоленовой и олеиновой кислотой, близкой по составу к тканям новорожденного ребенка. В жире молозива содержится также большое количество фосфолипидов.

Углеводы в молозиве представлены преимущественно молочным сахаром -лактозой, количество которой по мере созревания молока увеличивается. Со держание минеральных солей в молозиве выше, по сравнению со зрелым моло­ком, и среди них много солей натрия, фосфора и цинка. В молозиве присутст­вуют также пепсиноген, трипсин, амилаза и липаза, активность которых значи­тельно выше, чем в зрелом молоке.

Молозиво обладает высокой калорийностью. Известно, что в 1 л содер­жится следующее количество ккал: 1-й день - 1500, 2-й день - 1100, 3-й день -800, 4-й день - 750, 5-й день - 700. Благодаря высокой калорийности при малых количествах высасываемого молока в первые дни жизни, молозиво покрывает все энергетические затраты ребенка.

Переходное молоко выделяется из молочных желез женщины после 5 - 6-го дня после родов. Оно содержит меньше, чем в молозиве, но больше, чем в зрелом молоке, белка и больше, чем в молозиве, но меньше, чем в зрелом моло­ке, углеводов.

Зрелое молоко начинает выделяться на второй неделе после родов. В нем имеются все питательные вещества - белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, при этом все пищевые ингредиенты в зрелом молоке содержатся в такой форме и в таких количествах, которые наиболее благоприятны для пере­варивания и усвоения в пищеварительном тракте ребенка.

Преимущества женского молока перед коровьим

Представлены 4 группами:

1. Преимущества пищевых ингредиентов;

2. Иммунологическая защита ребенка;

1. Биологически активные вещества в оптимизации функций организ­ ма ребенка;

3. Психо-эмоционалышй контактный фактор.

Преимущества пищевых ингредиентов. Преимущества естественного вскармливания определяются как количественными, так и качественными раз­личиями в составе женского молока и молока животных.

Так, несмотря на то, что по количеству общего белка женское молоко ус­тупает коровьему, оно содержит много легко усвояемых мелкодисперсных бел­ков альбуминов. Коровье молоко в своем составе содержит много крупномоле­кулярного белка казеиногена, который после обработки пищевого комка в же­лудке соляной кислотой и лабферментом превращается в казеин, выпадающий в виде крупных хлопьев.

При створаживании женского молока в силу наличия в нем мелкодисперс­ных белков (альбумины, лактоглобулины, казеиноген с малым размером моле­кул) образуются мелкие хлопья, что значительно увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, и улучшает дальнейшее расще­пление белка. Благодаря биологической близости белков женского молока к белкам сыворотки крови около 1/3 части белков женского молока всасывается слизистой оболочкой пищеварительного тракта в неизмененном состоянии

Аминокислотный спектр женского и коровьего молока друг от друга прак­тически не отличаются, но соотношение аминокислот в женском молоке боль­ше соответствует потребностям ребенка: в коровьем молоке преобладают «вет­вистые» (лейцин, изолейцин) и «ароматические» (фенилаланин) аминокислоты, в женском молоке их значительно меньше. Потребность грудных детей в ами­нокислотах при естественном вскармливании значительно ниже, чем при вскармливании коровьим молоком.

Детям первых месяцев жизни, имеющим физиологически низкую фермен-тообразующую функцию главных клеток желудка, в которых синтезируется пепсиноген, и поджелудочной железы, секретируюшей трипсиноген, большую помощь оказывает протеолитическая активность женского молока. Благодаря наличию ферментов, содержащихся в женском молоке, уравновешивается не­которая недостаточность собственного пищеварения.

Большое значение имеют количество и состав жира женского молока. Не­смотря та то, что жира в женском молоке практически столько же, сколько и в коровьем, коэффициент усвоения жира женского молока выше (95%), чем ко­ровьего (80 - 85%). В жире женского молока в 4 - 7 раз больше, чем в коровьем, незаменимых ненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой), кото­рые в организме человека не синтезируются. В частности, содержание линоле­вой кислоты в женском молоке составляет 5% содержания всех жиров, в ко­ровьем - 0,5%.

В женском молоке, помимо незаменимых, в значительном количестве со­держатся и другие ненасыщенные кислоты, в том числе и олеиновая. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот обеспечивает низкую точку плавле­ния жира женского молока.

Высокое содержание незаменимых ненасыщенных жирных кислот в жен­ском молоке значительно повышает процент усвояемости белка. Этим частично объясняется более низкая потребность в белке при естественном вскармлива­нии. Помимо этого ненасыщенные жирные кислоты способствуют проявлению физиологического действия витаминов (тиамина, аскорбиновой кислоты), по­вышают сопротивляемость организма к инфекциям. Линолевая кислота регули­рует прошщаемость сосудов, и при ее дефиците проницаемость сосудов может повыситься. В женском молоке, по сравнению с коровьим, содержится меньше летучих жирных кислот (в женском молоке они не превышают 1,0 - 1,4% от общего жира, в коровьем их содержание колеблется в пределах 6 - 13%), спо­собных оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку пищевари­тельного тракта ребенка.

Благодаря содержанию в женском молоке фермента липазы, жир женского молока хорошо усваивается. Другой причиной высокой усвояемости жира жен­ского молока является стереохимическое расположение в триглицеридах жир­ных кислот. Липаза проявляет высокую активность при наружном расположе­нии стеариновой кислоты. Пальмитиновая кислота, которой много в коровьем и мало в женском молоке, располагается кнутри, в связи с чем абсорбция ее эф­фективна.

Кроме того, коровье молоко содержит много кальция, а он образует с жир­ными кислотами трудно абсорбируемые соединения. Поэтому, чем меньше ре­бенок, тем он должен получать больше жира в расчете на 1 кг массы.

Женское молоко имеет ряд преимуществ перед коровьим и в отношении углеводов. В женском молоке содержится не только больше молочного сахара (лактозы), но оно, благодаря содержанию значительного количества такой фракции, как в-лактоза, препятствует развитию патогенных микроорганизмов в кишечнике, чем уменьшает количество желудочно-кишечных расстройств, а также стимулирует синтез витаминов группы В. Большое значение имеет нали­чие в женском молоке олигоаминосахара, получившего название бифидус-фактор, который ртимулирует рост бифидобактерий.

Пищевые ингредиенты представлены белками, жирами и углеводами, причем соотношение их в женском молоке более оптимально и составляет 1:3:6, а в коровьем - 1:1:1,5, что ухудшает усвояемость и органолептиче-ские свойства.

Белок женского молока имеет следующие отличия от белка коровьего молока:

1. Идентичен сыворотке крови.

2. Содержит микропротеины, основу ферментов и биологически актив-

ных веществ.

3.Створаживается нежными хлопьями. 4.На 1/3 всасывается непосредственно в кровь без обработки. 5.Содержит незаменимые аминокислоты. 6.Соотношение альбумин/казеин составляет 3:2 (коровье -1:4). 7.Молекулы женского казеина в Зраза меньше коровьего.

1.

Жиры женского молока содержат:

Больше ненасыщенных жирных кислот, эссенциальных, легкоплавких (линолевая, линоленовая, арахидопоеая).

2. Много лецитина (фосфатидилхалшш), основного компонента клеточ­ ных мембран, в 30 раз превышающее его содержание в коровьем молоке.

3. Липаза женского молока в 100 раз активней коровьей и требует более низкой кислотности желудочного сока.

4. Жиры женского молока активно включаются в энергетику, причем, далее при перекорме, возникающее ложное ожирение протекает без побочных эффектов и быстро нивелирует.

Углеводы женского молока:

По количеству превышают углеводы коровьего молока в 1,8-2,0 раза. Состоят из в-лактазы, способствующей росту бифидум-флоры в ки­шечнике (бифидум-фактор); в то время как углеводы коровьего молока

состоят из а-лактазы, способствуют росту кишечной палочки и на­рушению симбионтно- антагонистических отношений кишечной фло­ры (дисбиоценоз).

3. Превосходят органолептически, создавая более сладкий вкус женского молока, более приятный для младенца.

Иммунологическая защита представлена прежде всего иммуноглобули­нами и антителами, позволяющими реализовать пассивный иммунитет; лимфо­цитами Т и В, моноцитами, нейтрофилами; системами миело- и лактоперокси-дазы (мощным антиинфекционным фактором), лизоцимом, ингибинами стафи­лококковой флоры и вирусов.

Женское молоко, в отличие от коровьего, содержит большое количество иммуноглобулинов, в том числе SIg А, концентрация которого в молозиве со­ставляет 12 г/л, что в 5 - 10 раз больше, чем в сыворотке крови. В дальнейшем уровень SIg А в женском грудном молоке постепенно снижается, но следы его определяются даже к концу лактации.

SIg А женского молока обладает высокой устойчивостью к кислой среде и действию протеолитических ферментов. Ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин и эластаза не расщепляют SIg А. Вместе с тем, он раз­рушается при нагревании (особенно при кипячении). Поскольку донорское мо­локо подвергается термической обработке, то SIg А в нем мало. Помимо SIg A женское молоко содержит антитела против ряда антигенов, иммуноглобулины, интерферон.

Регуляция функций новорожденного осуществляется наличием в груд­ном молоке матери: гормонов, ферментов, витаминов, биологически активных веществ, микроэлементов и других полезных веществ, сразу включающихся в метаболизм.

Женское и коровье молоко имеют разный минеральный состав. Так в жен­ском молоке содержание фосфора в 2 раза, а кальция в 4 раза меньше, чем в ко­ровьем, однако кальций и фосфор в грудном молоке находятся в хорошо ус­вояемой форме и в наиболее благоприятных соотношениях (Са : Р = 2 : 1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани в организме ребенка. Кальций из женского молока усваивается грудным ребенком на 60%, в то время как из коровьего - на 20%.

На усвоение кальция существенное влияние оказывает и витамин D. В по­следние годы доказано, что активность витамина D женского молока значи­тельно выше его содержания, поскольку в женском молоке присутствуют мета­болиты витамина D2 (25-гидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксилхолекальциферол), обладающие в 100 - 10000 раз более высокой активностью, чем холекальциферол (витамин D3).

Женское молоко значительно богаче коровьего железом, медью, цинком. В нем содержится также достаточное количество витаминов С, А, Е, группы В. Помимо этого женское молоко содержит оптимальные количества других раз­личных веществ (таурин, фосфатиды и др.), необходимых для гармоничного развития ребенка. Общая сравнительная характеристика женского и коровьего молока приведена в приложении 1 и 2.

Психо-эмоционалъный контактный фактор - исключительно важный фактор оздоровления (выхода из стресса) матери и новорожденного, т.к. опира­ется на «рот ребенка как химический анализатор» при пищевой доминанте ре­бенка и предусматривает:

• - раннее прикладывание к груди (с контактом обнаженной кожи ма­ тери и ребенка);

• - мощное воздействие на кору и гипоталамо-гипофизарную систе­ му;

• - выделение эндорфинов (гормонов радости и оздоровления);

• - сокращение матки, уменьшение послеродовых кровотечений, снижение послеродового стресса (в т.ч. и психоза);

• - для ребенка важен запах матери, создание биополя, т.е. единение ребенка и матери, усиливающее его защиту (и защиту матери!)

Предполагают, что особенности женского молока объясняют известный факт более высокой двигательной активности детей, находящихся на грудном вскармливании. Это скорее всего происходит благодаря своевременному созре­ванию корковых анализаторов. Существует также предположение о том, что ощущения, испытываемые ребенком при сосании груди матери, создают более теплые взаимоотношения с матерью, которые закрепляются пожизненно. Все в целом положительно влияет на будущее поведение ребенка.

Для самой кормящей матери грудное вскармливание является наилучшим и единственным путем формирования материнского чувства Грудное вскарм­ливание имеет значение и для последующей жизни и здоровья женщины. Дока­зано существенное уменьшение частоты злокачественных новообразований грудной железы у женщин, кормивших ребенка грудью. Менопауза в период лактации создает условия для отсроченного возникновения последующей бере­менности, а значит - это один из самых мощнейших и самых дешевых методов планирования семьи.

Грудное молочное вскармливание явилось одной из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания.

Первое прикладывание к груди

Здоровых новорожденных необходимо прикладывать к груди матери в пер­вые минуты жизни. Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Ребенка выкла­дывают на живот матери и накрывают стерильной пеленкой еще до окончания пульсации пуповины. После прекращения пульсации и первичной обработки пуповины, обтирания младенца его снова возвращают на живот матери. Посте­пенно начинает проявляться поисковое поведение ребенка: сосательные движе­ния. Повороты головки и ползательного рефлекса. В течение от получаса до 1 -2 часов большинство младенцев способны сами найти и захватить ареолу мате­ринской груди без ее помощи. В идеале матери и дети должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов. Если сосание при первом контакте не состоялось, держать ребенка боле 2 ч. нецелесообразно, он будет только спать. Также малоэффективно прикладывать к груди или созда­ние кожного контакта через 2-Зч. после родов (способ кенгуру).

Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в палате и мамы будут кормить своих детей так часто и долго, как тем это нужно. Ребенок сам постепенно выработает свой определенный ритм питания. Персонал и родственники должны оказывать им максимальную поддержку. Преимущества кормления по требованию: грудное молоко прибывает быстрее, ребенок быстрее набирает вес, меньше проблем с нагрубанием желез. Легче приучить ребенка к кормлению грудью.

Ранее прикладывание к груди матери не выполняет сколько-нибудь значи­мой функции питания, но вместе с тем, даже 1-2 мл молозива, полученного ре­бенком, играет важную роль в становлении иммунологической защиты и явля­ется важным моментом в стимуляции лактогенеза и обеспечения его успешно­сти.

10 принципов ВОЗ /ЮНИСЕФ поддержки грудного вскармливания.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике груд­ ного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого полу­ часа после родов.

5. Показывать матерям как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья , кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показания­ ми.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца. А не по распи­ санию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, ника­ ких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь.

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и на­ правлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома.

Противопоказания к прикладыванию к груди в родильном зале

• Оперативное родоразрешение

• Большая кровопотеря в родах у матери

• Асфиксия новорожденного

• Родовая травма

Глубокая недоношенность и состояния, ею обусловленные

• Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

• Тяжелые болезни крови, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, активные формы туберкулеза и психические расстрой­ ства матери.

• ВИЧ- инфицирование или СПИД матери

Относительными противопоказаниями для прикладывания ребенка к груди и

кормлении грудью могут быть следующие ситуации.

В случае, если мать больна активной формой туберкулеза, ребенка с мо­мента рождения следует изолировать от матери на период выработки специфи­ческого иммунитета после введения вакцины БЦЖ, т. е. на 1,5 - 2 мес.

Сифилис относится к числу противопоказаний в случае, если мать больна, а- ребенок здоров; если больны и мать, и ребенок, то младенец от груди не отлу­чается. При заболевании матери корью кормление ребенка грудью можно про­должать, одновременно иммунизируя ребенка (гамма-глобулином). При ангине, гриппе, пневмонии кормление грудью можно продолжать: в момент кормления мать должна быть с маской на лице, вне кормления ребенка необходимо от ма­тери отделить.

Техника кормления грудью

В первые дни после родов мать может кормить ребенка грудью в постели, лежа на боку. Ребенка при этом кладут так, чтобы ему было удобно ртом захва­тывать сосок. Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки, обмыть кипяченой водой грудь и отдельной ваткой сосок, затем вытереть все насухо.

Важно, чтобы женщина во время кормления не уставала и не утомлялась. С 3—4-го дня, когда матери разрешается сидеть и вставать с постели, она кор­мит ребенка, сидя на стуле. Обычно мать садится на стул или табурет, под ногу, соответственно груди, которой она кормит ребенка, ставится скамеечка; одной рукой мать поддерживает голову и спину ребенка, а другой вкладывает сосок в рот.

При сосании ребенок должен захватывать ртом не только сосок, но и око­лососковый кружок. Это препятствует заглатыванию воздуха и уменьшает сры-гивание. Чтобы молочная железа не закрывала нос ребенка и не затрудняла ды-х;ание, мать должна несколько прижать ее пальцем и оттянуть назад.

При каждом прикладывании ребенка к груди мать должна быть сосредото­ченной и все внимание уделять контакту с младенцем. Посторонние разговоры, невнимательное отношение к процессу кормления ребенка отрицательно ска­зываются на лактации и на состоянии и самочувствии ребенка.

По окончании кормления сосок необходимо вновь обмыть кипяченой во­дой и затем тщательно осушить салфеткой. При наличии раздражения его необ­ходимо смазать детским кремом и прикрыть куском марли для предупреждения травмирования одеждой.

Продолжительность каждого кормления не должна превышать 20 мин; да­же слабососущих детей не следует кормить дольше этого срока. Если ребенок высасывает мало молока (его количество можно проверить контрольным взве­шиванием), следует сцедить остатки молока и докормить им ребенка с ложки.

Контрольное смешивание проводится для установления количества мо­лока, высасываемого ребенком за одно кормление. Техника контрольного взвешивания заключается во взвешивании обычно одетого ребенка до и после кормления; разница в массе и будет составлять количество молока, высасывае­мого ребенком за одно кормление.

Во время каждого кормления ребенок должен получать молоко только из одной, а в следующее кормление — из другой молочной железы. Такое чередо­вание лучше обеспечивает физиологическую функцию молочных желез.

При кормлении ребенка необходимо следить за тем, чтобы он не засыпал у груди и свободно дышал носом. После кормления оставшееся молоко следует сцедить из молочной железы до последней капли. Это способствует нормаль­ной лактации. Сцеживание производится чистыми руками или молокоотсосом.

Регулярное прикладывание ребенка к груди создает условный рефлекс у матери на отделение молока, а у ребенка — на отделение желудочного сока и соответствующую моторику пищеварительного тракта (условный рефлекс на время). Правильная лактация у матери во многом зависит от состояния ее нерв­ной системы. Беспокойство матери даже по поводу недостатка молока нередко приводит к развитию гипо- или агалактии.

При вскармливании близнецов соблюдаются следующие правила. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго сначала следует приложить к той же молочной железе, к которой был приложен первый ребенок, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той молочной железы, из ко­торой закончили кормить второго ребенка.

Как правило, при вскармливании двойни у матери не хватает молока, и де­ти нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем коли­честве молока.

При отлучении от груди молочные железы матери забинтовывают и в те­чение 2 суток ограничивают употребление жидкости. Следует помнить, что от­лучение ребенка от груди нельзя проводить на фоне высокой температуры воз­духа (в летнее время), при острых инфекционных заболеваниях, во время про­филактических прививок. В противном случае это может привести к острому расстройству пищеварения.

Питание и резким кормящей матери. Пища матери, которая кормит сво­его ребенка грудью, должна быть достаточной по количеству и полноценной по качеству. В связи с тем, что в процессе лактации мать теряет определенное ко­личество основных пищевых ингредиентов, на синтез которых затрачивается энергия, ее пищевой рацион, по сравнению с обычным образом жизни до на­ступления беременности и рождения ребенка, должен иметь избыточную кало­рийность и избыточное содержание белков, жиров, углеводов, витаминов (при­ложение 3).

На лактацию равным образом неблагоприятно влияют недоедание, пере­едание и одностороннее питание. Количество хлеба в суточном рационе не должно превышать 500 г. Водный режим устанавливается соответственно по­требности матери в жидкости, но количество выпитой жидкости не должно превышать 2 л в сутки.

Кормящей матери не рекомендуется употреблять в пищу сильно пахну­щие и пряные вещества (лук, чеснок и др.), так как молоко приобретает при этом неприятный запах и вкус, и дети могут отказаться от груди. Нельзя забы­вать, что с молоком матери в организм ребенка могут попасть принимаемые ею медикаменты. Несмотря на то, что с молоком выделяется не более 1% дозы, по­лученной матерью, при длительном употреблении препарата он может накап­ливаться в организме ребенка, поскольку элиминация лекарственных веществ и их обезвреживание протекает у детей первых месяцев жизни слабо. Многие ан­тибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), проникая в молоко, могут стать у грудного ребенка причиной кишечного дисбактериоза, лекарственной аллергии или усиливать аллергические проявления. Стрептоми­цин, поступающий с молоком, может оказать ототоксическое действие на ре­бенка, а тетрациклин способен поражать зачатки зубов (молочные зубы приоб­ретают желтый цвет). При необходимости лечения кормящей матери гормо­нальными препаратами можно использовать только такие, которые разрушают­ся в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, АКТГ). Кормящая грудью мать не должна употреблять никотин (курение), спиртные напитки (в том числе пиво), наркотические средства, цитостатические препараты, по­скольку все эти вещества легко проникают в молоко кормящей женщины и ока­зывают вредное влияние на ребенка. Для того, чтобы у женщины было доста­точное количество грудного молока, ей необходимо соблюдать правильный ре­жим труда и отдыха. Она должна спать не менее 7 - 8 ч в сутки, гулять на све­жем воздухе, иметь умеренную физическую нагрузку и спокойную домашнюю обстановку.

Некоторые общие положения и понятия о вскармливании ребенка первого года жизни

Вскармливание - это контролируемое и корригируемое питание детей до 1 года, по характеру различающееся на 3 вида: естественное, смешанное и искусственное.

Естественное вскармливание - это вскармливание ребенка грудным молоком матери со своевременным физиологически обоснованным введением прикорма. Грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком до введения прикорма, включающее 5 позиций (градаций по степени приори­тетности):

1 Грудь матери.

2.Сцеженное материнское молоко.

3.Грудь кормилицы.

4.Сцеженное грудное молоко кормилицы,

5. Донорское молоко (банк молока от нескольких чужих матерей). Исключительно грудное вскармливание - кормление ребенка грудью ма­тери и возможные корректоры питания в форме порошковых лекарственных форм солей или витаминов, которые дают с ложечки в смеси со сцеженным ма­теринским молоком.

Преимущественно грудное вскармливание - кормление ребенка грудью матери и дополнительно к ней либо соки, либо продукты густого прикорма в количестве до 30 мл в сутки с ложечки. Либо нерегулярное использование мо­лочных смесей в виде докорма общим объемом до 100 мл/сут обязательно с ложки.

Необходимо сразу подчеркнуть, что грудное молоко не имеет альтерна­тивы В проблеме вскармливания и его замена любыми самыми адаптированны­ми смесями подобна экологической катастрофе, ибо даже 5-ая градация грудно­го молока - донорское молоко из банка грудного молока лучше любой адапти­рованной смеси. Рекламирование заменителей грудного молока по альтерна­тивному принципу аморально, ибо нападки на грудное молоко - это рекламный трюк коммерциализированной медицины.

Необходимо отметить, что принципиально ребенку важна каждая капля материнского молока и необходимо воспитывать в кормящих матерях, теряю­щих лактацию, что даже 50-100 мл в одно кормление на ночь благоприятнее для ребенка, нежели его отсутствие; тем более, что в этом небольшом количе­стве молока мать постарается передать все факторы защиты ребенка.

Искусственное вскармливание - вид вскармливания, при котором ребенок не получает женского молока шш доля его составляет менее 1/5 суточного ра­циона пищи. Питание из бутылочки заменителями женского молока,

Смешанное вскармливание - вид вскармливания, при котором количество материнского молока составляет более 1/5, но менее 4/5 суточного объема пи­щи. При смешанном вскармливании приходится пользоваться докормом - сме­сями.

Докормом называется введение в питание ребенка первых месяцев жизни недостающих количеств заменителей женского молока.

Методы поддержания длительной лактации

Стойкое снижение дебита лактации, т.е. снижение суточного объема мо­лока, называется гипогалактией. По данным научной литературы только 74% женщин способны до 1 года жизни выкормить детей грудью, 21% страдают ги­погалактией и до 5% - агалактией. Классификация гипогалактии представлена в таблице 2.

Таблица.

Классификация гипогалактии

Механизм	Сроки	Степени
Первичная	Ранняя (до 10 дня жизни);	I степень - снижение дебита
(нейроэндокринная);	Поздняя.	лактации до 25% суточного
Вторичная (стрессы, нарушения		объема;
техники кормления грудью, не-		II степень - до 50%;
замотивированность).		Ш степень - до 75%;
		IV степень - более 75%.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомен­дуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы.

Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продук­цию, обеспечивает повышение устойчивости к инфекциям и другим неблаго­приятным факторам, с которыми сталкивается младенец.

Важную роль в обеспечении полноценной лактации играет режим «сво­бодного вскармливания», при котором дети сами устанавливают интервал меж­ду кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании ма­тери и ребенка в одной палате, т.е. кормление «по требованию» ребенка. Ребе­нок может «требовать» криком 8-10 и даже 12 кормлений в сутки. Важно нау­чить маму различать голодный крик от крика, связанного с кишечными коли­ками, неудобством, страхом или с тем, что ему скучно, грустно, мокро, холодно или жарко.

Частые прикладывания к груди не отражаются на качестве молока. Важ­ны «контактные кормления» — кожа к коже, глаза в глаза, формирующие вза­имную привязанность и любовь, дополнительную гормональную стимуляцию лактации, важную при становлении лактации и лактокризах. Сцеживание груд­ного молока важно на ранних этапах лактации в первый месяц после родов для создания резерва (домашнего банка) молока. В дальнейшем при хорошей лак­тации в этом необходимости нет, за исключением случаев, когда мать является молочным донором. Сцеживание предпочтительно производить ручным спосо­бом.

Комплексный подход по обеспечению длительной лактации включает пе­риоды: до наступления беременности, период беременности и период после родов.

До беременности применяются методы, поддерживающие физическое (соматическое) и психическое здоровье будущей матери.

В период беременности важным является посещение «школы молодых матерей» на базе кабинета здорового ребенка. В «школе молодых матерей» вы­рабатывается «доминанта лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, формируется понимание необходимости длительной лактации и важность создания соответствующих психологических условий в семье.

В первые дни после родов для становления лактации важно; . раннее прикладывание к груди,

• кормление ребенка по требованию,

• совместное пребывание матери и ребенка,

• профилактика лактокриза.

На последующих этапах лактации важна доброжелательная обстановка в семье, помощь матери, рациональный режим дня, адекватное питание, включая дополнительный прием молока (лучше кисломолочных продуктов), сладкого чая и других напитков за 15-20 минут до кормления грудью, прием горячих лактогенных фиточаев, точечный массаж груди, контрастный душ, сохранение режима «свободного вскармливания».

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляется в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают времен­ное уменьшение количество молока, возникающих без видимых причин. В их основе лежат гормональные сдвиги в организме матери, связанные с периодич­ностью гормональной регуляции лактации в сочетании с увеличением двига­тельной активности и повышением аппетита детей, обусловленных ростом. Лактационные кризы возникают на 4-6 неделе, на 3, 4, 7 и 8 месяце лактации, Их продолжительность составляет в среднем 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка.

Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения сниженной лактации, то, увеличивая число кормлений, она увеличивает объем молока. В противном случае мать вводит докорм, являющийся одной из причин истинной гипогалактии. Как правило, первый контакт с матерью на приеме здорового ребенка, которая беспокоится по поводу снижения лактации, решает многое.

Алгоритм действий врача при подозрении на гипогалактию

1. Врач должен сразу успокоить мать следующей фразой: «Успокойтесь! Еще неизвестно: есть ли гипогалактия; и, даже если она начинается, имеется много эффективных способов борьбы с ней».

1. Необходимо собрать анамнез:

• генеалогический - для установления возможности первичной гипо­ галактии (наследственной);

• биологический - для обнаружения факторов риска гипогалактии;

• социально-средовой - для обнаружения источников хронического (острого) стресса, мотивации к вскармливанию, условий труда и быта и т.д.

3. Выявить основные признаки гипогалактии:

• беспокойство ребенка;

• малая прибавка массы тела;

• субъективные ощущения снижения лактации;

• симптом «сухих пеленок» (снижение частоты мочеиспусканий (ме­ нее 6 раз в сутки);

• голодный стул (скудный, зеленоватый, плотный);

• доказать наличие и характер гипогалактии путем контрольного кормления со взвешиванием до и после кормления в течение 3-х дней по 3 раза в день (утро, день и вечер), т.е. всего 9 измерений; и лишь доказав наличие, приступать к ее лечению (нивелированию).

4. Перевод на смешанное вскармливание не ранее 8 дня борьбы с гипогалактией, восполняя недостаток молока 5% глюкозой со вторых суток по эквивалентному дефициту или за счет введения донорского молока.

Алгоритм борьбы с гипогалактией

Лечение гипогалактии определяется ее формой: первичная или вторич­ная; чаще всего встречается вторичная, требующая в начале всех действий уст­ранения причины (конфликт в семье), соблюдение техники кормления грудью и укрепление мотивации матери на грудное (естественное) вскармливание.

Вторичная гипогалактия требует следующих мер:

• - устранение причины для сохранения естественного вскармлива­ ния;

• - сохранение объема питания при устранении дефицита молока за счет грудного донорского молока (децентрализовано или централи­ зованно - из банка грудного молока) для сохранения желудочной

секреции;

• - нормализация режима сна (спать более 8 часов в сутки), питания, досуга, исключив стрессы (особенно через средства массовой ин­ формации);

• - обратить внимание матери, что при кормлении ребенка грудью нельзя отвлекаться (читать, слушать радио- и телепередачи и др., ибо современные мамы могут кормить грудью во время просмотра

сериалов;

• - стимулировать автоматизм функции грудной железы за счет уве­ личения числа кормлений, обильного питья, прикладывания ребен­ ка в одно кормление ко 2-ой груди;

• - использование физических факторов, улучшающих лактацию: массаж грудных желез, включая и вибрационный, УВЧ, УФО, тепло на железы (укутывание); иглоукалывание, НИЛИ (низкоинтенсив­ ное лазерное излучение);

• - включение в диету растительных лактогенов (салат, укроп, грец­ кие орехи и др.); использование фитолактогенов в виде коктейлей;

• - использование и некоторых лекарственных средств (никотиновая кислота, пивные дрожжи, апилак, торумин, млекоин и др.).

Первичная гипогалактия (нейро-эндокринная, наследственная) требует дополнительного комплекса в виде назначения врачом:

• гормональной стимуляции: пролактин 6 ед. 2 раза в день внутри­ мышечно в течение 5-6 дней;

• или к пролактину добавлять маммофизин по 1 мл внутримышечно также на 5-6 дней;

• или назначают окситоцин (косвенный стимулятор пролактина) по 2 ед. 2 раза в день внутримышечно в течение 5-6 дней.

Расчет объема питания для детей первого года жизни

При расчете суточного количества молока для детей первых 10 дней жизни можно использовать следующие ориентировочные формулы:

1. Формула Зайцевой V = 0,02 *М * п или 2% от массы тела * день жизни, где V - суточный объем питания, М - масса тела, п - день жизни ребен­ка.

2. Формула Финкельштейна V = 70 * п, если масса при рождении менее 3,4 кг и

V = 80 * п, если масса при рождении более 3,4 кг (п - день жизни ребенка).

.

3. Объем одного кормления = 10 мл * день жизни.

4. Объем питания для недоношенного ребенка в сутки ■= 14 * М * п где М - масса тела в кг, п - день жизни.

При расчете питания для детей после 10 дня жизни используют два спосо­ба: калорийный и объемный, реже объем рассчитьшают по формуле Шкарина.

Калорийный способ расчета питания считается более адекватным, но им удобно пользоваться только до введения прикорма. Калорийный способ осно­ван на восполнении энерготрат ребенка и обеспечении энергии роста. Количе­ство энергии, необходимое для восполнения энерготрат ребенка, зависит от его возраста (таблица 3).

Таблица 3 Суточная потребность детей первого года жизни в энергии

Возраст	Суточная потребность в энергии
	кДж/кг	ккал/кг
1 день	125	30
Здня	209	50
10 дней - 3 мес	502	120
4-6 мес	481	115
7-9 мес	460	110
10-12 мес	418	100

Известно, что 1 л женского (или коровьего) молока в среднем содержит 700 ккал. Зная массу тела ребенка, легко рассчитать, какое количество молока он должен получать в сутки.

Приведенные расчеты обычно применяются для детей в возрасте до 5-6 месяцев, т.к. к этому возрасту суточный объем кормления достигает 1 литра.

Суточный объем пищи у детей до 1 года не должен превышать I л (1 <т мл).

Для определения разового объема пищи необходимо суточный объем по­делить на число кормлений. Число кормлений зависит от объема желудка ре­бенка: чем меньше возраст ребенка, тем чаще его следует кормить. Обычно здоровые дети в первые 2 (иногда 3) месяца жизни получают пищу через каж­дые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (7 кормлений в сутки), дети с 2 до 4 (иногда до 5) мес — через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом (6 кормлений в сутки), дети с 4(5) мес через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом (5 кормлений в сутки). Как правило, частота кормлений 5 раз в день начинается с введение 1 прикорма или достижением суточного объема питания 1 л.

Указанные часы кормлений и ночные перерывы даны для составления ме­ню при решении задач.

Имеется точка зрения, что здоровый ребенок сам регулирует время прие­ма пищи и соблюдает установленные им самим интервалы времени между кормлениями. С этим можно согласиться при условии достаточной культуры семьи, хорошем самочувствии ребенка и при правильном его развитии. В пер­вые месяцы жизни ребенка кормят по требованию. Допускается проведение дополнительного ночного кормления.

Для обеспечения нормального роста и развития ребенка требуется доста­точное количество основных пищевых ингредиентов: белков, жиров и углево­дов. Недостаточное их поступление, как и избыток, неблагоприятно отражается на общем состоянии и развитии ребенка. Поступление в организм ребенка пи­щевых ингредиентов обеспечивается введением в определенном возрасте фак­торов коррекции питания и прикормов. В настоящее время рекомендуются оп­ределенные нормы потребления основных пищевых ингредиентов детьми пер­вого года жизни (приложение 4).

Потребность в ингредиентах питания и энергии при естественном вскармливании
Белки, г/кг массы	Жиры, г/кг массы	Углеводы, г/ кг массы	Энергия, ккал/кг массы
2,1-2,2 до введения прикорма, далее 0,3-0,5 на каждый прикорм	6,5-6,0	12-14	120
	6,0-5,5		115
	5,5-5,0		110
			100

Дополнительные факторы вскармливания (Факторы коррекции) и прикормы

Прикормом называется введение в пищу веществ, которые в молоке либо отсутствуют, либо содержатся в недостаточном количестве: некоторые виды белков, углеводов, минеральных солей. Необходимость введения 'прикорма диктуется также постоянным повышением энерготрат ребенка по мере его рос­та и развития, потребность в которых не всегда может быть восполнена только за счет пот|ребления молока. Пищевые продукты, вводимые в качестве прикор­ма, полностью заменяют кормление материнским молоком или его заменителя­ми.

Прикорм вводится в виде продуктов и блюд, которые в течение всей по­следующей жизни будут составлять основу питания человека: овощное пюре, каша, мясо и т. п. Прикорм приучает ребенка к приему более плотной пищи (чем готовит к функционированию жевательный аппарат), вкусу новых продук­тов, способных стимулировать пищеварение, то есть он готовит ребенка к пере­ходу на общий стол.

Правила ведения прикорма

-прикорм вводится с определенного возраста, т. е. при достижении;пищевари­ тельным трактом ребенка определенной степени зрелости,

• прикорм дается ребенку перед кормлением (женское молоко шш его замени­ тели),

• прикорм начинают вводить с малых количеств (1-2 чайных ложки) с посте­ пенным ежедневным увеличением объема нового продукта и уменьшением объема молока,

• постепенно увеличивать консистенцию вводимого прикорма,

• прикорм вводится на фоне абсолютного здоровья ребенка,

• прикорм дается с ложки,

• нельзя одновременно вводить несколько новых продуктов,

• второй прикорм вводится после того, как ребенок полностью привык и адап­ тировался к предыдущему новому блюду,

• овощное пюре и кашу не следует начинать вводить из смеси разных компо­ нентов,

• не рекомендуется начинать вводить прикорм в жаркие дни и на фоне острых инфекционных заболеваний, в период активной иммунизации,

• прикорм не должен вызывать никаких нарушений в состоянии здоровья ре­ бенка.

При введении прикорма полное замещение кормления ребенка материн­ским молоком или его заменителями производится приблизительно! за 2 нед. В течение 2 последующих недель происходит полная адаптация организма ребен­ка к введенному прикорму. После этого можно начинать вводить второй при­ корм. По мере увеличения возраста ребенка, блюда прикорма становятся более густыми, а затем плотными.;

В качестве первого прикорма лучше вводить овощное пюре, которое дово­дят до 150-180 г на одно кормление. Очень полезно овощное пюре, приготов­ленное из нескольких видов овощей (с учетом их переносимости).

Овощи для пюре разваривают на пару в малом количестве воды, затем протирают до гомогенной массы, разводят горячим молоком до необходимой консистенции, добавляют 5 г растительного масла, можно на кончике ножа до­бавить поваренной соли. В овощное пюре (особенно при разведении его овощ­ным отваром) можно также добавить яичный желток, а затем и мясо. Можно использовать и овощное пюре, выпускаемое промышленностью, но предвари­тельно необходимо убедиться, что ребенок переносит все компоненты, входя­щие в его состав. Для приготовления овощного пюре можно использовать: капусту, кабачок, репу, морковь, свеклу, томаты. Картофель занимает не более1/2 части, так как содержит много крахмала. i

В качестве второго прикорма вводят вначале одну из каш, для приготов­ления которых используют крупы специального помола: рис, гречу, овсянку. Вначале вводят 5% кашу, приготовленную на овощном отваре или на разведен­ном водой (1:1) молоке. Через 2 недели 5%-ную кашу можно заменить на 8%- ую или 10%-ую того же вида на цельном молоке. В готовую кашу можно доба­вить 3 г сливочного масла. В последующем после адаптации ребенка к одному виду каши следует апробировать переносимость других каш или давать их в чередовании. Кашу не рекомендуется давать в объеме более 150 - 160 мл. Каша вытесняет еще одно кормление. В последнее время широко рекомендуются так называемые «розовые» каши. В такие каши добавлены фрукты или овощи (ку­рага, чернослив, тыква, яблоко, груша и т.п.), что улучшает их органолептиче-ские свойство и обогащает их витаминами и минеральными веществами. Мож­но использовать каши промышленного производства.

Усложнение первого прикорма. После привыкания ребенка ко второму прикорму! начинает вводиться мясо в виде дважды провернутого через мясо­рубку фарша (из говядины, нежирной свинины, кролика). Мясной фарш вво­дится с 7 месяцев с 5 г, к году доводится до 60-70 г. По мере увеличения коли­чества зубов и развития жевательного аппарата мясной фарш заменяется фри­кадельками, а затем паровыми котлетами. Можно использовать выпускаемые промышленностью мясные консервы. С 10-месячного возраста в рацион пита­ния ребенка можно ввести нежирные сорта рыбы. Рыбу обычно дают вместо фарша на обед не чаше 1 -2 раз в неделю. Мясо и рыбу следует считать услож­нением первого прикорма, так как они вводятся вместе с овощным пюре и вхо­дят в объек овощного прикорма.

Третий прикорм назначается в виде цельного кефира или ацидофильного молока, возможно добавление творога. Третий прикорм вытесняет еще одно кормление.

В настоящее время пересмотрены сроки введения прикормов (приложение 5). Их назначение диктуется морфофункциональными особенностями желудоч­но-кишечного тракта ребенка первого года жизни, незрелостью ферментных систем, возможностью функционального резерва почек, несовершенством им­мунной системы. Учитывая эти обстоятельства, первый прикорм при естест­венном вскармливании вводится при условии достаточной лактации и нор­мального развития ребенка от 6 до 9 месяцев. При этом усложнение первого, второй и третий прикормы можно вводить последовательно через 2 недели - 1 месяц друг за другом. В случаях снижения лактации, отставании в физическом развитии первый прикорм может быть назначен в 4,5 -5,5 месяцев.

I прикорм	5 месяцев
II прикорм	6 месяцев
Усложнение I прикорма	7 месяцев
III прикорм	8 месяцев

Следует иметь в виду, что такие продукты, как творог, мясо, рыба, желток, масло, фрукты, ягоды не относятся к прикорму, они составляют дополнитель­ные Факторы вскармливания.

Как правило фруктовый сок вводится с 3-4 месяцев жизни. Начинают да­вать сок с капель и постепенно объем сока доводится до 30-40 мл в сутки, затем к 6 месяцам - до 50-60мл, к году - 100мл. Вначале следует вводить яблочный. черносмородиновый, вишневый сок, еще через месяц - морковный, свеколь­ный, сливовый, гранатовый, абрикосовый и еще через месяц при хорошей пе­реносимости - цитрусовый, томатный, клубничный. Виноградный сок не дает­ся из-за высокого содержания сахара, который усиливает процессы брожения в кишечнике. Очень кислые или терпкие соки (цитрусовый, черносмородиновый, гранатовый) следует развести кипяченой водой или подсластить. Наряду с на­туральными соками можно использовать и консервированные соки, выпускае­мые промышленностью специально для детского питания.

Источником витаминов, минеральных солей и клетчатки является фрукто­вое пюре, которое следует вводить детям при естественном вскармливании в 4,5 месяца. Фруктовое пюре входит в объем питания. К 6 мес. его количество составляет 50-60 г, к 1 году - 80-100 г. Соки и фруктовые пюре лучше давать после кормления грудью, так как содержащаяся в них глюкоза снижает аппетит ребенка.

Творог рекомендуется вводить при естественном вскармливании с 5- месячного возраста. В этом случае он будет являться дополнительным компо­нентом вскармливания. Начинают вводить творог с 5ти к году его количество составляет 30-50 г.

Яичный желток начинают вводить во втором полугодии жизни с 7 мес, сначала дают 1\2 желтка 1 раз в неделю, далее 2 раза. ;

Сухарик, печенье дается ребенку с 7,5 месяцев 5-10 г к году.

Сроки введения факторов коррекции при естественном «скармли­вании
Фруктовый сок	3 месяца
Фруктовое пюре	4 месяца
Творог	5 месяцев
Желток	7 месяцев
Растительное масло	с I прикормом - 5 месяцев '
Сливочное масло	со II прикормом - 6 месяце*

Примечание. Фруктовый сок и фруктовое пюре могут вводиться и раньше по реко­мендации врача. Сроки введения творога 5-6 месяцев, желтка 6-7месяцев. Цифры в табли­це даны для избежания одновременного введения 2 факторов коррекции при составлении меню.: