- •Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению
- •I. Общие положения
- •II. Этапы оказания медицинской помощи Отбор пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
- •III. Порядок применения врт Базовая программа врт (экстракорпоральное оплодотворение).
- •Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
- •Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов
- •Использование донорских ооцитов
- •Использование донорской спермы
- •Использование донорских эмбрионов
- •Суррогатное материнство
- •Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора
- •Применение врт у вич-инфицированных пациентов
- •Особенности использования врт у серодискордантных пар в случае, когда вич-инфицирован только мужчина
- •Особенности проведения врт вич-инфицированной женщине
- •Положение об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий
- •Рекомендуемые штатные нормативы Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий*
- •Стандарт оснащения Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий
- •Перечень противопоказаний к проведению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий
- •Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий
- •Протокол индукции суперовуляции
- •Инсеминация
- •Культивирование ооцитов и эмбрионов
- •Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки
- •Осложнения
- •Диагностика беременности
- •Исход лечения
- •Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:
- •Индивидуальная карта донора спермы
- •Карта обследования донора спермы
- •Календарь медицинского обследования донора спермы
- •Индивидуальная карта донора ооцитов Анкета донора ооцитов
- •Карта обследования донора ооцитов
- •Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий
- •Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона (ов)
Индивидуальная карта донора ооцитов Анкета донора ооцитов
Код |
Код донора № _________ Дата заполнения «__» ________ 20__ г.
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность ________________________________
Расовая принадлежность ________________________________________________________
Паспортные данные ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Образование _____________________ Профессия __________________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
Какие: _____________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _______________________________
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой____________________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/ с частотой________________________/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________________
Фенотипические признаки
Рост ________________ Вес ________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос __________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм ______________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________
Карта обследования донора ооцитов
Код |
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)
Вид обследования |
Дата |
Результат |
Дата |
Результат |
Результаты медико – генетического обследования (заключение врача- генетика) |
|
|
|
|
Заключение психиатра |
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
|
|
|
Электрокардиограмма |
|
|
|
|
Флюорография легких |
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование органов малого таза |
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование молочных желез |
|
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови |
|
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови |
|
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 |
|
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В |
|
|
|
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
|
|
|
|
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
|
|
|
Анализ мочи общий |
|
|
|
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови |
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога |
|
|
|
|
Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад) |
|
|
|
|
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму |
|
|
|
|
Цитологическое исследование препарата шейки матки |
|
|
|
|
Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________________
Заключение врача: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись врача: _______________ Дата: ___________________
Приложение № 6
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от _______________ № ___________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННОЙ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ
№ п/п |
Ф.И.О. пациента |
Поступление спермы |
Вид и среда криоконсер вации |
Место хранения в крио- хранилище |
Число порций спермы |
Подпись эмбрио- лога |
Дата размо- ражи- вания спермы |
Расход спермы |
Подпись эмбрио- лога |
|||
Дата сдачи спермы |
Спермо- грамма |
Число израсходо- ванных пор- ций спермы |
Результат исследо- вания раз- мороженной спермы |
Число оставшихся порций кри- оконсерви- рованной спермы |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от _______________ № ___________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ СПЕРМЫ
-
Код
№ п/п |
№ донора спермы |
Поступление спермы |
Вид и среда крио-консервации |
место хранения в криохранилище |
Число порций спермы |
Подпись эмбрио- лога |
Дата размо- ражи- вания спермы |
Расход спермы |
Номер медицинской карты амбу- латор- ного больного (реципи- ента) |
Подпись эмбрио- лога |
|||
Дата сдачи спермы |
Спермо-грамма |
Число израсходо- ванных пор- ций спермы |
Результат исследо- вания раз- мороженной спермы |
Число оставшихся порций крио-консерви-рованной спермы |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от _______________ № ____________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ООЦИТОВ ПАЦИЕНТОК
№ п/п |
Ф.И.О. пациентки |
№ медицинской карты амбулаторного больного |
Дата криоконсерва ции |
Число ооцитов |
Вид и среда крио- консер- вации |
Место хранения ооцитов |
Подпись эмбрио- лога |
Дата |
Число размо- роженных ооцитов |
Число остав- шихся ооцитов |
Число размноженных/число оплодотворенных ооцитов |
Подпись эмбриолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от _______________ № ___________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ДОНОРСКИХ ООЦИТОВ
№ п/п |
№ донора ооцитов |
Поступление ооцитов |
Расход ооцитов |
Номер медицинской карты амбулаторного больного (реципиента) |
Подпись эмбриолога |
||||||
Дата забора ооцитов |
Число ооцитов |
Вид и среда криокон-сервации |
Место хранения ооцитов |
Подпись эмбриолога |
Дата инсеминации |
Число размороженных ооцитов |
Качество размороженных ооцитов |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от _______________ № ____________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЭМБРИОНОВ
№ п/п |
Ф.И.О. пациентов, номер доноров эмбрионов |
№ медицинскойкарты амбулаторного больного |
Дата криоконсервации |
Число эмбрио- нов |
Стадия развития эмбрионов |
Качество/оценка эмбрионов |
Вид и среда криокон сервации |
Место хранения эмбрионов |
Подпись эмбрио- лога |
Дата |
Число разморожен ных эмбрионов |
Качество эмбрионов после размораживания |
Перенесенных эмбрионов |
Число оставшихся эмбрионов |
Подпись эмбрио-лога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от _______________ № ___________
ЖУРНАЛ УЧЕТА
ИСКУССТВЕННЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ
Дата |
Ф.И.О. пациентки |
Номер донора |
Донорская/ гомологич- ная сперма |
Заморожен- ная/свежая сперма |
Спермо- грамма |
Подпись эмбрио- лога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 12
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от _______________ № _____________