Современная общая анестезия.

13. Подготовка больного к общей анестезии.

14. Обязанности сестры – анестезистки.

1

БОЛЬ – это одно из самых распространённых ощущений. Характер боли:

острая – тупая;

колющая;

давящая;

приступообразная и т.д.

степень выраженности боли её продолжительность, локализация м.б. различными. Боль всегда неприятна больному и организм стремится избавиться от неё. Вместе с тем боль оказывает организму услугу, т.к. сигнализирует о возникновении патологического очага или процесса. Древние греки говорили, что боль – «сторожевой пёс здоровья».

Боль предупреждает организм о вредности действия повреждающих факторов:

механических;

химических;

физических, термических и т.д. воздействия ожогов, отморожений и т. д.

Боль не только предупреждает о неблагополучии, но и заставляет организм принимать меры по воздействию на причины, её вызывающие. Происходит это рефлексогенно (рефлекс + ответная реакция организма на действие различных раздражителей). Т.о. боль не только сигнальное, но и защитное приспособление организма. Выполнив свою защитную функцию, боль становится злейшим для организма врагом. Под воздействием боли происходит:

снижение двигательной активности;

нарушение сна;

снижение аппетита.

Чувство боли человек ощущает благодаря деяельности нервной системы. В структуре её выделяют периферический отдел и центральный отдел (ЦНС).

В структуре ЦНС выделяют: головной мозг; спинной мозг; нервные стволы.

В периферическом отделе нс выделяют: ганглии, рецепторы.

В процессе эволюции сформировались особые чувствительные рецепторы, преобразующие энергию различных видов воздействия в нервные импульсы. Среди них есть и болевые.

Болевые ощущения воспринимаются чувствительными окончаниями нервных волокон. Болевые рецепторы располагаются в различных тканях всех органов.

Чувствительность у различных категорий людей выражена по разному:

дети > взрослых;

мужчины > женщин.

Болевые импульсы передаются по чувствительным нервам в различные отделы ствола мозга, а оттуда в кору головного мозга.

Борьба с болью – важная задача медицины, а обезболивание – важнейший фактор в развитии хирургии.

2

Обезболивание осуществляется на различных уровнях:

1. Выключение рецепторов – местная анестезия.

2. Выключение проводящих нервных волокон – проводниковая анестезия.

3. Выключение воспринимающих центров ЦНС – общая анестезия.

3

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ / МА /

(ANAESTESIA LJRFLIS).

МА - это обратимая утрата болевой чувствительности тканей организма на ограниченном участке тела, вызванная воздействием различных факторов: химических; физических; механических на образования периферической нервной системы.

ИСТОРИЯ – МНОГОВЕКОВАЯ. Существовало много различных способов, но они были недостаточно эффективны.

Амбруаз Паре предложил сдавление нервных стволов и локальное охлаждеие тканей. Этот метод применялся вплоть до открытия наркоза, а гипотермия применяется и до нашего времени.

В 1853 – 54 г.г. стали применять шприц и полую иглу. В это же время было открыто анестезирующее местное действие кокаина (Анреп – русский хирург), - 1879 г. основоположник местной анестезии.

В 1905 г. Эйнгорн предложил использование менее токсичного препарата – новокаина, обеспечивающего быстрое развитие МА.

В 1923 – 1928 г.г. работами А.В.Вишневского и его школы был разработан метод инфильтрационной анестезии, который в СССР получил широкое применение.

С 40 – 50- х годов этот способ обезболивания стал в СССР основным видом МА, сузив тем самым показания к наркозу.

В годы ВОВ > 80% раненных ПХО ран была произведена под МА.

В настоящее время МА получила ещё большее распространение т.к. были открыты новые анестезирующие вещества:

совкаин в 10-20 раз сильнее новокаина и токсичен;

ультракаин в 10 -20 раз сильнее дикаина и тримекаина и токсичнее.

Преимущества М.А.:

- Обеспечивает полное отсутствие чувствительности при

сохранении сознания;

- Не угнетает жизненно – важных функций организма;

- Относительно безопасна;

- Доступна везде, не требует специального учреждения и

специального обучения персонала;

- Послеоперационный период протекает благоприятно.

4

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ:

1. Терминальная (поверхностная).

2. Инфильтрационная.

3. Регионарная.

Терминальная МА: блокировка рецепторов. Возникает при непосредственном контакте анестезирующего вещества с тканью:

А- Орошение, быстро анестезирует охлаждением ( при быстром испарении) после нанесения на кожу в месте повреждения:

эфир;

хлорэтил

Показания:

- вскрытие поверхностных гнойников;

- блокада при почечной колике;

- вывих.

Б – Смазывание, анестезия обеспечивается за счёт диффузии вещества в слизистую: дикаин 1 –3 % раствор

Показания: в лор - практике, офтальмологии /телорбин с красителем/, стомато-

логии, урологии.

Анестезия: - ротовая полость Можно смазывать,

- глотка капать, распылять,

- гортань вводить тампоны

- трахея 1 – 2% р- р дикаина

- бронхи

- среднее ухо

- глазное яблоко 2 – 4 капли

- конъюктива 2 – 5% р-р дикаина

Длительность анестезии 20 –30 минут.

Для профилактики токсического действия из – за быстрого всасывания веществ добавляем к ним сосудосуживающие средства 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина (1 кап. на 1-2 мл анестетика).

Инфильтрационная анестезия МА

: блокируются нервные окончания и нервные стволы. Достигается МА пропитыванием (инфильтрацией) тканей анестезирующим веществом – нарушение чувствительности ограничено зоной инфильтрации.

Первоначально использовали инфильтрационную анестезию по Шлейку – Реклю, послойное пропитывание тканей 0,01 – 0,2% раствором кокаина на гипотоническом растворе солей, считая, что набухание тканей приводит к повышению эффекта. Затем, кокаин заменили на 0,5% раствор новокаина.

К 20 – м годам метод Ш – Р. по словам Вишневского был окончательно дескридитирован как метод широких возможностей.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ВИШНЕВСКОМУ.

Принципиальным преимуществом этого метода является прямой контакт анестезирующего вещества с нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях. Такой контакт обеспечивается нагнетанием слабого раствора новокаина (0,25%) под давлением в ткани.

Метод базируется на анатомических особенностях строения человеческого организма, обусловленных футлярным принципом и учитывает использование для анестезии брюшины, плевры, апонев-розов, фасциальных пространств.

1

Техника:

- в/кожно вводим раствор новокаина с образованием «лимонной

корочки» по линии предполагаемого разреза;

- Анестезия подкожной клетчатки;

- Анестезия и разрез апоневроза и фасциальных влагалищ мышц;

Показания:

- относительно небольшие по объёму и непродолжительности

оперативные вмешательства, не требующие релаксации мышц;

- больные старческого возраста;

- ослабленные больные;

- больные с заболеваниями дыхательной и ССС;

- больные с выраженными нарушениями функции почек и печени;

- больные с декомпенсированным сахарным диабетом.

Противопоказания:

- непереносимость новокаина;

- больные с ранимой психикой;

- детям.

Регионарная анестезия / ра /

Достигается введением анестезирующего вещества, которое блокиру- ет нервные стволы, сплетения или корешки спинного мозга (СМ). При РА выключение болевой чувствительности происходит в определён - ной топографической области, которая может находиться далеко от границ распространения анестезирующего вещества и соответствует зоне иннервации блокированного проводника.

В зависимости от техники создания нервного блока РА:

1. Проводниковая / ПМА /

2. Спинномозговая / СМА /

3. Перидуральная / ПДА /

Проводниковая МА: методы м.б. различными, но принцип один: блок достигается действием местно анестезирующего вещества на различном участке по ходу нерва после выхода его из межпозвонкового отверствия:

- в ганглии;

- в сплетении;

- в ствол периферического нерва.

Проводниковая анестезия пальца по методу Оберста – Лукашевича.

В основании пальца накладывается венозный резиновый жгут, препятствующий оттоку вводимого анестезирующего вещества по сухожильным влагалищам пальца. Применяется 1% раствор новокаина, который вводят в ткани пальца у основания по обе стороны от сухожилия разгибателя.

Межрёберная анестезия – вещество вводится у углов рёбер, по задней и серединной подмышечным линиям. По верхнему краю ребра.

Паравертебральная блокада – введение анестезирующего вещества в непосредственной близости от межпозвонковых отверстий.

Техника: Иглу вводим в точку на 3 см латеральнее остистых отростков, перпендикулярно коже на глубину 2,5 – 5 см до поперечного отростка, затем поднимаем иглу вверх над верхним краем поперечного отростка.

Внутрисосудистая анестезия – (в/в, в/а, В/костно). Проникая через стенки капилляров, анестетик блокирует окончания, а, затем и магистральные нервные стволы.

Правила:

1. Обескровливание конечности;

2. Наложение в в/3 плеча или бедра жгута.

Обезболивание наступает через 1 – 2 мин. при в/а введении 50 – 100 мл 0,5% новокаина и через 20 – 30 мин. при в/в введении 100 – 250 мл

0,5% раствора новокаина.

Инструментарий и растворы для местной анестезии.

1. Шприц, ёмкостью 5 и 10 мл.

2. Иглы разной длины и диаметра.

3. Мензурки для стерильного раствора анестетика.

4. Раствор новокаина 0,25 – 0,5%раствор ампульный или стерильный во флаконе.

5. Сосудосуживающие растворы:: Адреналин 0,1%, Эфедрин 5%

добавляется сразу перед операцией. Новокаин препарат малотоксичный. Максимально – допустимое количество вводимого вещества – 2 грамма, т.е. 800 мл 0,25% раствора. Эффект на 2 часа.

Осложнения:

1. Наследственная индивидуальная непереносимость анестезирующего вещества или повышение его концентрации в крови, в следствие быстрого всасывания, превышение дозы.

2. Токсическое действие, клиника:

- слабость;

- одышка;

- возбуждение;

- беспокойство; непереносимость

- головокружение

- тремор

- судороги

- тошнота

- рвота

- холодный пот передозировка

- бледность

- брадикардия

- гипотензия коллапс

Лечение осложнений:

1. Ингаляции кислорода,

2. Купирование судорог барбитуратами.

3. Переливание кровозаменителей.

4. Введение сосудосуживающих веществ.

5. ИВЛ /искусственная вентиляция лёгких/

6. ЗМС /закрытый массаж сердца/

Спинномозговая и перидуральная анестезия.

Сущность: анестезирующий препарат блокирует нервные корешки в субарахноидальном и перидуральном пространстве спинно–мозгового канала.

Показания:

1. Операции на органах брюшной полости: гинекол., урологические, проктологические.

2. Операции на конечностях.

3. Больные с высокой степенью риска.

4. Послеоперационное обезболивание.

5. Лечение динамической кишечной непроходимости.

Инструментарий:

1. Иглы с мандреном и коротким срезом длиной 8 – 10 см и диаметром 1 мм.

2. Иглы с боковым расположением среза, диаметром 1,5 – 2,0мм

3. Шприцы 5 и 10 мл.

4. Катетеры длиной 60 – 80 см и диаметром 0,9 – 1,0 мм.

Анестезирующие вещества:

1 –2 % раствор ксикаина;

1 – 2% раствор тримекаина;

0,5% или 1% раствор совкаина 0,8 – 1,0 мл

Техника

(+) стороны:

малое количество анестезирующего вещества, нет его токсического действия;

(-) стороны:

- гипотония;

- тяжёлые расстройства дыхания и кровообращения;

- неврологические осложнения;

- осложнения, связанные с неправильной техникой проведения

анестезии.

Противопоказания:

1. Воспаление в области пункции.

2. Гипотония.

3. Деформация позвоночника.

4. Гиповолемия.

5. Заболевания ЦНС и периферической НС.

Лечение осложнений:

1. ИВЛ.

2. Введение вазодепрессантов.

3. Коррекция гиповолемии.

5

Участие м/с в проведении м/а:

1. Подготовка пациента к м/а /сбор анамнеза + психотерапия/

2. Подготовка всего необходимого к м/а:

- оснащение, растворы:

- антисептики / для обработки операционного поля /

- стерильное бельё, перевязочный материал

- местные анестетики

- шприцы с иглами

- противошоковый набор

- аппарат для измерения АД, мешок Амбу.

3. Проверить проходимость игл.

4. Доливать стерильные растворы.

5. Удерживать больного в нужном положении, следить за состоянием пациента во время проведения м/а.

Задачи премедикации:

1. Создание седативного и потенциирующего эффекта при помощи фармакологических веществ целенаправленного действия.

2. Торможение нежелательных рефлекторных реакций / n. Vagus /

3. Угнетение секреции слизистых в.д.п.

6

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Термин «Наркоз» в переводе с греческого означает оцепенение.

обезболивание при помощи различных одурманивающих средств (мандрагоры, белладонны, опия, кокаина и т.д.) было известно ещё в Древнем Египте, Индии, Китае, Греции, Риме. В 13 – 15 веках стал известен обезбаливающий эффект этилового спирта. Но научное обосновыание наркоза связано с серединой 19 века, когда на протяжении нескольких лет (1842 – 1847 г.г.) Лонд, Уэллис, Мортон, Симпсон, Иноземцев и Пирогов Н.И. независимо друг от друга используют в качестве обезболивающих средств: эфир, хло- роформ, а затем, закись азота, применяя их ингаляционным путём.

Открытие Фёдоровым и Красовским в 1904 году наркотических веществ вводимых в/в путём положило начало развития неингаляционного наркоза.

В настоящее время этот метод очень широко применяется в различных областях медицины. Метод имеет много (+) и (-) сторон. Разрабатываются новые лекарственные вещества. В настоящее время широко используются:

- барбитураты;

- стероидные анестетики;

- оксибутират натрия

В/в наркоз используется как вводный перед интубационным наркозом. Открытие и использование в практике миорелаксантов ( курареподобных препаратов) позволило в корне изменить подход к анестезии.

Наступает период интубационного наркоза с управляемым вентиляцией лёгких. Используются различные аппараты, приспособленные для проведения ингаляционной анестезии:

В анестезиологии широко применяются менее токсичные методы обезболивания – нейролептанелгезия.

Современное обезболивание – общая анестезия, дополненная местной анестезией рефлексогенных зон.

Появилась целая область медицины, занимающаяся проблемами обезболивания – анестезиология. Врачи – анестезиологи, м/с – анестезистки.

7

ТЕОРИИ НАРКОЗА.

-Врачи Германии считают, что состояние наркоза возникает как результат физического взаимодействия наркотических веществ и жировой клетки, что приводит к повышению их растворимости – липидная теория (1866 г).

- В 1904 – 1905 г.г. была выдвинута - протеиновая теория, было доказано, что взаимодействие белковых молекул и наркотических веществ происходит в цитоплазме клеток на уровне оболочек.

- Теория Пограничного натяжения

- Теория абсорбционная

- Теория мембранная ( 70 ые годы), наркотические анальгетики, действуя на мембрану клетки блокируют их проницаемость для ионов Na и К, приводит к изменению функции нервных клеток, приводя к блокаде подкорковых центров мозга – ретикуллярной формации, которая перестаёт посылать импульсы в кору головного мозга.

НАРКОЗ – искусственно вызванный фармакологическими препаратами или электрическим путём глубокий сон, сопровождающийся выключением сознания, отсутствием реакции на болевые раздражения, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.

Общая анестезия - это состояние торможения цнс, вызванное медикаментами, при этом обратимо утрачивается сознание, все виды чувствительности и рефлексы.

8

Виды наркоза в зависимости от способа введения наркотического вещества.

1. Ингаляционный наркоз – осуществляется при вдыхании одного или 2-х (смешанный) газообразных веществ или летучих жидкостей через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку.

2. Неингаляционный наркоз – достигается введением в организм фармокологических препаратов общего анестезирующего действия вводимых любым другим путём (чаще в/в), кроме ингаляционного. Это:

в/венно;

в/артериально;

в/ костно;

per os

per rectum;

п/ кожно.

3. Электро – наркоз проводят при помощи специальных приборов, генерализующих слабые токи (синусоидальной, квадратной и треугольной) формы, которые воздействуют на мозг больного через наложенные на голову электроды.

4. Гипотермия.

9

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА.

1. Ингаляционные анестетики:

Закись азота;

Фторотан

Трилен

Метоксифлюран

Циклопропан и др.

2. Неингаляционные анестетики /чаще для малых хир. вмешательств и как вводный наркоз:

- гексенал

- тиопентал натрия

- оксибутират натрия Строго учётны! Список А

- диприван

- кетамин, кеталар

- умбихинон

10

Аппаратура для проведения общей анестезии.

Самостоятельно Дмитриева З.В. и др. «Хирургия с основами реаниматологии» С Пб «Паритет», том 1, глава 3, стр.113-123.

11

ТЕЧЕНИЕ НАРКОЗА / СТАДИИ /

Самостоятельно: таб.3.6. стр.110.

12

В настоящее время для проведения больших полостных операций используется многокомпонентная комбинированная общая анестезия:

1 фаза Вводный наркоз / снятие возбуждения/

в/в тиопентал натрия или др.

2 фаза релаксация

листенон, дитилин, диплацин, ардуан, эсмирон и др.

Интубация трахеи

3 фаза базис наркоз: ИВЛ закисью азота с кислородом в соотно-

шении 3:1.

4 фаза Поддержание анестезии чаще в виде фракционного введения нейро-

лептика - дроперидола и синтетического опиата - фентанила в/в

.

Осложнения интубационного наркоза:

- повреждение голосовых связок

- спазм голосовых связок

- введение интубационной трубки в пищевод

- однолёгочная ИВЛ

- перегиб, сдавление интубационной трубки /нарушение проходимости дых.

путей/

- закупорка трубки /манжеткой, секретом, кровью/

- спазм гортани

- отёк гортани / в неё преднизолон, вплоть до трахеостомы/

- западение языка: голову назад, н/челюсть вперёд, открыть рот, осмотреть,

нет ли инородного тела /убрать/ и ввести воздуховод.

- регургитация - пассивное затекание кислого содержимого желудка в

трахею

- аспирация рвотными массами до операции: голову на бок, опустить

головной конец стола, отсосать всё из ротовой полости, ввести зонд в

желудок

- апноэ - ввести дых. стимуляторы, ИВЛ

- нарушение сс деятельности в связи с передозировкой анестетиков: вво-

дить сердечные стимуляторы, ЗМС.

13

Подготовка пациента к общей анестезии

Проблемы пациента:

1. Физические:

- симптомы нестабильности ссс на фоне эмоциональной нагрузки

- симптомы основного или сопутствующего заболевания

- симптомы развития различных осложнений общей анестезии.

2. Психологические:

- беспомощность

3. Эмоциональные:

- страх м/с осуществляет психологическую

- беспокойство поддержку!

- депрессия

- возбуждение

4. Социальные:

- отрыв от семьи.

Непосредственная подготовка к общей анестезии.

Врач - анестезиолог осматривает пациента, собирает анамнез, выявляет аллергию на что - либо, назначает премедикацию, которая:

- снижает эмоциональное возбуждение

- снижает реакции на внешние раздражители

- снижает возможность развития аллергических реакций на анестетики

- снижает саливацию

Премедикация - это введение медикаментов с целью снижения развития интра- и послеоперационных осложнений.

Препараты для премедикации:

1. Снотворные /фенобарбитал, радедорм, тазепам, нозепам и др./

2. Транквилизаторы /диазепам феназепам и др./, обладают снотворным, противо-

судорожным, гипнотическим, амнезическим действиями.

3. Нейролептики /дроперидол/

4. Антигистаминные /димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен/

5. Анальгетики /промедол, морфин, омнопон, фентанил, анальгин/

6. Холинолитики /атропин, метацин/ тормозят секрецию желез!

Схема премедикации

1. Перед экстренной операцией: в/в на операционном столе:

- атропин

- промедол

- димедрол

2. Перед плановой операцией:

- вечером, накануне операции: - снотворное + транквилизатор /в 22 часа/

- утром в день операции в 7 часов утра: снотворное + транквилизатор, или

нейролептик /дроперидол или диазапам/

- за 30 минут до операции: атропин 0,1% - 1,0 п/к

промедол 2% - 1,0 в/м

димедрол 2% - 2,0 в/м

14

Обязанности м/с - анестезистки:

1. Выполнение премедикации по назначению врача - анестезиолога.

2. Подготовка всего необходимого для проведения анестезии.

3. Обработка наркозно - дыхательной аппаратуры. / Дмитр.т.1 стр.123 /

4. Укладывание пациента на операционном столе.

5. Во время анестезии: измерение АД, пульса, ведение анестезиологической карты, введе-

ние медикаментов по назначению анестезиолога.

6. Сопровождение пациента в палату ОРИТ.

М/с - анестезистка должна уметь:

1. Распознать угрозу осложнения

2. Оказать помощь при развитии любого осложнения

3.Осуществлять туалет бронхов.

4.Пунктировать вену.

5. Проводить до врача ИВЛ / рот в рот или рот в нос/ и ЗМС.

6. Доставить пациента в ОРИТ, переложить его на кровать без подушки, повер-

нув голову на бок.

7. Укрыть, поверх одеяла положить грелку к ногам, холод или груз на п/о рану.

8. Не давать пить /т.к. м.б. рвота/, только смачивать губы.

9. Следить за раной, пульсом, АД, цветом кожных покровов.

10. Измерять суточный диурез.

Дмитриева З.В. и др. «Хирургия с основами реаниматологии» СПб «Паритет»

Том 1, глава 3, стр. 88 - 128.

13