16.07.12.
Совместно с врачом произвели обход х больных. Ознакомилась с историями болезни больных, которых мне предстоит курировать во время прохождения практики в данном отделении. В дальнейшем был проведен опрос и осмотр каждого больного.
Жимбеев А.В. 60 лет, поступил 10.07.2012г.
Из истории болезни:
Жалобы на момент поступления: одышка при незначительной физической нагрузке, чувство сердцебиения, отеки голеней, стоп, общая слабость. Ангинальных болей нет.
Анамнез заболевания: артериальная гипертензия много лет с МАХ цифрами АД=140/90 мм.рт.ст. Адаптирован к цифрам АД=120/80 мм.рт.ст. Принимает эналаприл нерегулярно. Считает себя больным с октября 2011г., когда впервые на фоне интенсивной физической нагрузки появились вышеуказанные жалобы. Проходил стационарное лечение по месту жительства с ДЗ: «ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Выраженная синусовая тахикардия», с незначительным положительным эффектом. В феврале 2012г. проходил лечение в пансионате «Горный воздух» (Закам. Р-н), где отмечает значительное улучшение самочувствия (проводилось лечение: панангин, лазикс, кордарон, аспирин, верошпирон, эналаприл).
Настоящее ухудшение с начала июня, наросли отеки нижних конечностей, усилилась одышка, ЧСС отмечал до 150 в мин. Проходил лечение в ЦРБ с незначительным положительным эффектом. Направлен на до обследование и лечение в РКБ.
Анамнез жизни: Родился вс. Дутулур, Закам. р-на. Рос и развивался соответственно возрасту. Женат. Дети: 1. Образование: среднее, работал много лет проходчиком на рудниках.
Перенесенные заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тугоухость. Вибрационная болезнь. Хронический вирусный гепатит В. Хронический гастрит.
Операции: грыжа пищеводного отверстия в 2010г., аппендэктомия в детстве.
Гемотрансфузии - отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез отрицает.
Аллергоанамнез: пенициллин - крапивница.
Наследственность: не отмечает.
Вредных привычек нет, табакокурение отрицает, ранее не курил.
Объективный осмотр на момент поступления: Состояние средней степени тяжести. Одышка при разговоре. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Телосложение нормостеническое. ИМТ 27. Кожные покровы обычной влажности. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно–мышечная система без особенностей. Молочные железы осмотрены: без особенностей. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный звук. Легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. ЧДД=22 в мин. Границы сердца расширены: левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя – III межреберье. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС=100-120 в мин. АД=110/70 мм.рт.ст Д=S. Пульс симметричный, ритмичный, 90 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +5 см из под края реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез адекватный. Отеки голеней, стоп. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Из дополнительных методов исследования:
Анализ крови: от 11.07.11г.: Hb 129 г/л, Л – 5,3×109/л, Э – 4,93×1012/л, ТР – 203×109/л, СОЭ 25 мм/ч, п- 3, с- 65, э- 3, м-4, л-25. Интерпретация: увеличение СОЭ.
Анализ мочи: от 11.07.11г.:удельный вес 1008, белок 0,04 г/л, сахар не обнаружен, эп./плоский единичн. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты- нет. Интерпретация- б\о.
Биохимический анализ крови: от 22.12.11г.: мочевина 7,9 мкмоль/л; сахар 3,9 ммоль/л, холестерин 3,2 ммоль/л, триглицериды 0,6;ЛПВП 0,98; общий белок 65,0 г/л; креатинин 98 мкмол/л, АЛТ 43 Ед/л, АСТ 39 Ед/л; мочевая кислота 557мкмол/л; общий билирубин 36,1 ммоль/л, прямой билирубин 15,0моль\л, непрямой билирубин 21,1 ммоль/л.
Коагулограммаот 11.07.11г.:АЧТВ-36,3сек, ПТВ-15,0сек, ТВ-19,2сек., фибриноген-4,16 г/л, МНО=1,26. ИФА Анти-Люисот 11.07.12г.: - отрицательно.
Кал на яйца глистот 11.07.12г.: не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки от 11.07.12.:Переферическая зона нижнего отдела левого легкого поля и левый синус срезаны. В остальных отделах легочных полей без очаговых и инфильтративных теней. Синус справа свободен.
ЭКГ: Трепетание предсердий (2:1) с ЧСС для предсердий 230 уд в мин, ЭОС не отклонена. Гипертрофия миокарда желудочков. Признаки уменьшения питания миокарда в передне-боковой стенкею Не полная блокада правой ножки пучка гиса.
Диагноз:ИБС. Нижнепредсердная тахикардия. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени. НК IIA (IIIФК по NYHA). Хронический бронхит, вне обострения.
Из листа назначений: аспирин 0,1х1р на ночь, верошпирон 25мгх2р, конкор 2,5мгх1 раз утром, эналаприл 5 мгх2раза, кордарон 200мгх3 р., лазикс 60 мг в\в стр., гепарин 7.5 тыс.ед п\к 2 р., КМА 250.0, кордарон 400мг в\в кап., дигоксин 1.0в\в стр.
На момент осмотра:
Жалобы: одышка при незначительной физической нагрузке, чувство сердцебиения, Ангинальных болей нет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести без ухудшения.. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Телосложение нормостеническое. ИМТ 27. Кожные покровы обычной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно–мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. ЧДД=22 в мин. Границы сердца расширены: левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя III - межреберье. Тоны сердца приглушены, ЧСС=100-120 в мин. АД=110/70 мм.рт.ст Д=S. Пульс симметричный, ритмичный, 90 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из под края реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез адекватный. Отеки голеней, стоп. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
- в плане решение вопроса о проведении КАГ
- лечение продолжить.
Темникова И.П. 77 лет поступила 03.07.2012г.
Из истории болезни:
Жалобы на момент поступления: периодические головные боли, головокружение, общая слабость, эпизоды потери сознания.
Из анамнеза: много лет артериальная гипертензия с МАХ цифрами АД=190/100 мм.рт.ст. Адаптирована к цифрам АД=130/80 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает диротон, кардиомагнил. ОИМ, ОНМК – отрицает. Наблюдается у врача по месту жительства. Отмечает в течение 2х лет периодические давящие боли за грудиной иррадиирующие в левую подлопаточную область, возникающие при умеренной физической нагрузке (ходьба до 200м), купирующиеся самостоятельно в течение 3-5 мин.
Со слов в мае 2011г. впервые потеряла сознание во время прогулки в течение 2-5 сек. Затем около 3-4 раз повторно эпизоды потери сознания чередующиеся приступами потемнения в глазах, предобморочного состояния. Обратилась к аритмологу РКБ:, выставлен диагноз: ИБС. ССУ. Синдром МЭС. Рекомендована имплантация ЭКС. Направлена на госпитализацию в к/о №2 в РКБ.
Анамнез жизни: Родилась в с. Дубинино, Каб. р-на Республики Бурятия. Вдова, детей нет. Образование: начальное, работала – Ж/Д ДЕПО, моторист.
Страховой анамнез: пенсионер, в больничном листе не нуждается.
Травмы, операции отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии - отрицает.
Хронические заболевания: хронический бронхит.
Аллергический анамнез: не отмечает. Наследственный анамнез: не отмечает.
Вредные привычки отрицает. Контакта с инфекционными больными, жидкого стула (со слов) за последние две недели не было.
Объективно на момент поступления: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована. Температура тела=36,6С. Кожа обычной окраски, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Молочные железы безболезненные. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Видимая пульсация сосудов отсутствует. Верхушечный толчок в V м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Граница относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, верхняя - III м/р. Тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 60 ударов в минуту, пульс 60 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, со слов, регулярный, оформленный, обычного цвета. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный. Периферических отеков нет.
Из дополнительных методов исследования:
Анализ крови: от 04.07.11г.: Hb 160 г/л, Л – 3,3×109/л, Э – 5,43×1012/л, ТР –503×109/л, СОЭ 16 мм/ч, п-7, с- 55, э- 1, м-4, л-35. Интерпретация: увеличение СОЭ.
Анализ мочи: от 11.07.11г.:удельный вес 1008, белок 0,04 г/л, сахар не обнаружен, эп./плоский единичн. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты- нет. Интерпретация- б\о.
Биохимический анализ крови: от 22.12.11г.: мочевина 7,9 мкмоль/л; сахар5,9 ммоль/л, холестерин7,2 ммоль/л, триглицериды 1,6; общий белок 68,0 г/л; креатинин 98 мкмол/л, АЛТ 13 Ед/л, АСТ219 Ед/л; мочевая кислота 397мкмол/л; общий билирубин 32.9 ммоль/л, прямой билирубин 10,0моль\л, непрямой билирубин 23,1 ммоль/л. Коагулограммаот 11.07.11г.:АЧТВ-38,3сек, ПТВ-12,2сек, ТВ-16,2сек., фибриноген-58,16 г/л, МНО=1,02.
ИФА Анти-Люисот 04.07.12г.: - отрицательно.
Кал на яйца глистот 11.07.12г.: не обнаружено.
Коронароангиография от 09.07.12коронаросклероз. Кальциноз.ЛКА: стеноз пр\3 ПНА(прав нисходящ. Артер.) до 70%; 2 стеноза ср\3 ОА 60% и 80% соотв-но, критический стеноз и стеноз до 50% ВТК соотв-но. ПКА устьевой стенозь до 60 %
ЭКГ:от 04.07.12. Ритм синусов с ЧСС 70 Промежуточное состояние ЭОС дифузные мышечные изменения.
Диагноз: ИБС. Синдром слабости синусового узла. Синдром МЭС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск ССО 4. НК I (IIIФК по NYHA).
Из листа назначений: аспирин 0.1х раз на ночь, Эналаприл 5мгх2р.в.д, амлодипин 5 мг х 2р.в.д, р-р диклофенака 7.5%-3.0 1 раз в\м.
На момент осмотра:
Жалобы: не предъявляет.
Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована. Температура тела=36,6С. Кожа обычной окраски, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Молочные железы безболезненные. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Видимая пульсация сосудов отсутствует. Верхушечный толчок в V м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Граница относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, верхняя - III м/р. Тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 64 ударов в минуту, пульс 64 в минуту, АД 1300/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, со слов, регулярный, оформленный, обычного цвета. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный. Периферических отеков нет.
Сегодня консультирована аритмологом Шпак- рекомендована имплантация ИВР.
Ульзутуев В. Б. возраст 57 лет, поступил 12.07.12.
Из истории болезни:
Жалобы при поступлении: боли сжимающего характера за грудиной, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке, длительностью до 35 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина (1 табл.), повышение АД до цифр 160/100 ммрт.ст.
Из анамнеза: Считает себя больным с 2001 года, когда перенес инфаркт миокарда. В 2005 году на фоне прединфарктного состояния, был направлен в г. Новосибирск для проведения аортокоронарного шунтирования (в 2006 было проведено). Принимает бисопролол 1раз, пектрол 2раза, нитроглицерин 1 табл при боли за грудиной. Неоднократно лечился в к\о РКБ. Обратился в Кяхтинскую ЦРБ, был направлен на госпитализацию в к\о № 2 РКБ для дообследования и коррекции терапии.
Анамнез жизни: Родился в Бурятии. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное. Не работает. Инвалид 2 гр.
Перенесенные заболевания: Хр. гастрит, Желудочное кровотечение в июне 2012г. – синдром Мэлори–Вэйса.
Операции - аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование в 2006г.
Травмы: ЧМТ-1988г., компрессионный перелом позвоночника-1997г.
Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными, переливаний крови, кровезаменителей отрицает. Жидкий стул в течение 2 недель отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает. Наследственность отягощена – отец умер от инфаркта миокарда, мать - от инсульта.
Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Страховой анамнез: инвалид 2 группы.
Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Гиперстенического телосложения. Р=170см, В=78кг. ИМТ 26,98. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Суставы внешне не изменены, движения в суставе в полном объеме, безболезненные. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы сердца расширены: левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя- 3 межреберье. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 72 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет ПЖК, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез сохранен.
Из дополнительных методов исследования:
Анализ крови: от 13.07.12г.: Нв-154г/л., Лейк -9.8х109/л., Эритр- 4.88х1012/л., Тромб-185х109/л, с-68, м-4, л-28, СОЭ-4 мм/ч.
Анализ мочи: от 06.07.12г.: Удельный вес- 1024, белок-0,04г\л, эпителий-ед в п/зр , лейкоциты- 1-2ед в п/зр.
Биохимический анализ крови:от 13.07.12г.: Сахар-4,8ммоль/л, Холестерин-5.2ммоль/л, Триглицериды-3,7ммоль/л, Общий белок-54.6г/л, Креатинин-78мкмоль/л., Мочевина-5.0ммоль/л, АЛТ-24 Ед\л, АСТ-24Ед\л, Мочевая кислота-391мкмоль/л, Общий билирубин-14.9мкмоль/л.
Анализ крови на группу и резус-фактор от 13,07012.АВ (IV) Rh-положительный.
Коагулограмма: от 13.07.12г.: АЧТВ-35.0 сек. Протромбиновое время-11.9сек., Тромбиновое время-21.8сек., Фибриноген-2,75 г/л, МНО-1.0..
ИФА Анти-Люис от 13.07.12г - отрицательный.
Маркеры вирусного гепатита: от 13.07.12г.: НВs-антиген ИФА: отрицательно. Анти HCV: отрицательно
Кал на яйца глист: от 13.07.12г.: не обнаружено.
Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001г.) Стенокардия напряжения II ФК. Аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование от 2006г. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени. Риск ССО 4. НК I. IIФК по NYHA. Хронический гастрит, вне обострения.
Из листа назначений: аспирин 500мг 1/4т. х 1р., конкор 2.5 мг ½ т.х1р, амлодипин 5мг. 1т.х1р, эналаприл 5 мг. 1т х2р., кардикет 40мг. 1\2т.х1р., омепразол 20мг 1т.х 2р.
На фоне проводимого лечения состояние с улучшением, отмечается улучшение общего самочувствия, увеличение толерантности к физической нагрузке.
На момент осмотра:
Жалобы: активно не предьявляет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, с улучшением. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 70 в мин. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез сохранен.
Проводила курацию вновь поступившей больной.
Шобохонова С.Ш., возраст 78 лет. Переведена из ОРИТ.
Из переводного эпикриза:
Наблюдалась в ОРИТ с 14.07.12. по 16.07.12. Была доставлена бригадой «03» с диагнозом: ИБС ОКС без подъема ST. Полная блокада левой и правой ножек пучка гисса ХСН А ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия 3 степени. Риск ССО 4.
Жалобы при поступлении: одышка, чувство нехватки воздуха.Ангинозных болей не отмечает. Повышение АД до 170/100 мм.рт.ст..Объективно: состояние тяжелое, явления дыхательной недостаточности АД 130/80мм.рт.ст., пульс 100 уд в мин. Дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям, ЧДД 22. Тоны сердца приглушены ритмичные, ЧСС 110 уд. в мин..т мягкий безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет. По ЭКГ ритм синусовый ЧСС 115, ЭОС отклонена влево, ST ниже изолинии на 0,1 мв в V4-V6, болкада лев. Ножки пучка гисса. Проведено обследование:
Анализ крови: от 14.07.11г.: Hb 151 г/л, Л – 12,7×109/л, Э – 4,9×1012/л, ТР – 216×109/л, СОЭ 24 мм/ч, п 7, с 81, м3, л9.
Анализ мочи: от 14.07.11г.:удельный вес 1010, белок-0.15т, сахар не обнаружен, эп./плоский 2-3ед. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты-нет.
Биохимический анализ крови: от14.07.11г.: сахар 9,1 ммоль/л, холестерин 5,6ммоль/л, триглицериды 0.9 общий белок 65,4 г/л, креатинин 71мкмоль\л, мочевина 3,7ммоль\л, АЛТ 29Ед/л, АСТ 31Ед/л, общий билирубин 28,8 ммоль/л, КФК МВ 67 Ед\л
Коагулограмма от 14.07.11г.: АЧТВ 30,0 сек, ПТВ 12,4 сек, ТВ 15,9 сек., фибриноген 5,86 г/л, МНО 1,05.
Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия 3 степени. Риск ССО 4(возраст, абдоминальное ожирение, наследственность, ОНМК). Гипертонический криз от 14.07.2012г., ХСН II ст. ФК III ст. Острая левожелудочковая недостаточность. Интерстициальный отек легких от 14.07.12г.
Проведено лечение: Панангин 30.0 на физ. Р-ре, т.верошпирон 50мг. 1 раз, т. коплавикс 75 мг, т. беталок 50 мг, анап 2.5 мг.
Состояние стабилизировалось, переводится в к/о №2
На момент осмотра:
Жалобы: Активно не предьявляет.
Анамнез болезни: сбор анамнеза затруднен из-за энцефалопатии. Больная несколько заторможена, речь замедлена. Со слов много лет артериальная гипертензия с МАХ цифрами АД=220/120 ммрт.ст. Адаптирована к цифрам АД=140/80 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает лизиноприл, индапамид, аспирин. ОНМК в 2006г. ОИМ отрицает.
Настоящее ухудшение 14.07.2012г. в виде усиления одышки, чувства нехватки воздуха, недомогания. Доставлена бр. СМП с ДЗ: «ХИБС. Острая коронарная недостаточность» (проведено лечение: плагрил, панагин, гепарин, нитроминт). Госпитализирована в ОРИТ 3. 16.07.12. после стабилизации состоянии переведена в к\о №2
Анамнез жизни: Родилась в Баяндаевском р-не Иркутской обл. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование: 8 классов. Замужем. Дети 1.
Страховой анамнез: пенсионер. Л/н не нужен.
Перенесенные заболевания: хронический бронхит.
Аллергоанамнез: отрицает. Наследственность: не отягощена.
Травмы, переливания компонентов крови - отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Контакта с инфекционными больными, жидкого стула (со слов) за последние две недели не было.
Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирована. Телосложение гиперстенического типа. ИМТ>35. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Температура тела=36,6С. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно–мышечная система без особенностей. Молочные железы: без особенностей. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание в легких везикулярное, диффузно ослабленное, сухие рассеянные хрипы в н/о. ЧДД=18 в мин. Перкуторно над легкими легочный звук.Границы сердца расширены: левая – на 2 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя III межреберье. Тоны сердца правильного ритма, приглушенны. ЧСС=80 в мин. АД=130/80 мм.рт.ст Д=S. Пульс удовлетворительного наполнения, симметричный, ритмичный, 80 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет ПЖК, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул не нарушен, оформленный. Диурез достаточный. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Риск ССО 4. Гипертонический криз от 14.07.2012г., купированный, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. НК IIА. IIФК по NYHA. Интерстициальный отек легких от 14.07.12г.
Назначено лечение: аспирин 0,1х1р на ночь, конкор 2,5мг 1\2 т х 1р, верошпирон 25мгх2р, эналаприл 5мгх 2 раза, амлодипин 5мг х 2р.
17.07.12.
Осмотр курируемых больных:
Жимбеев а.В.
Жалобы: одышка при незначительной физической нагрузке, чувство сердцебиения, Ангинальных болей нет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести без ухудшения.. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. ЧДД=22 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС=100 в мин. АД=110/70 мм рт.ст Д=S. Пульс симметричный, ритмичный, 100 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из под края реберной дуги, безболезненная. Стул не нарушен, диурез адекватный. Отеки голеней, стоп. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Маркеры гепатита от 18.07,12.: НВs антиген- положительно; Анти НСV-отрицательно.
- в плане решение вопроса о проведении КАГ
Темникова а.Д.
Жалобы на момент осмотра не предъявляет.
Об-но: Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована. Температура тела=36,6С. Кожа обычной окраски, умеренной влажности.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=64 удара в минуту, пульс 64 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Стул, со слов, регулярный, оформленный, обычного цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный.
Периферических отеков нет.
- лечение по листу назначений.
Ульзутуев в.Б
Жалобы: активно не предьявляет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, с улучшением. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 70 в мин. АД 120/90 мм.рт.ст. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез сохранен.
-лечение продолжить.
-коронароангиография на 18.07.12.
Шобохонова с.Ш.
Жалобы на момент осмотра активно не предъявляет.
Об-но: Состояние средней степени тяжести, с улучшением. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Температура тела=36,6С.
Дыхание в легких везикулярное, сухие рассеянные хрипы в н/о. ЧДД=18 в мин.
Тоны сердца правильного ритма, приглушенны. ЧСС=80 в мин. АД=130/80 мм.рт.ст Д=S.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул не нарушен, оформленный. Диурез достаточный. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
ИФА Анти-Люис от 16.07.11г. - отрицательно.
Рентгенография органов грудной клетки от 16.07.12. закл: R–картина безочаговых и инфильтративных теней. Синусы справа закрыт тенью сердца,слева свободен.
- лечение по листу назначений.
Курация вновь поступившего больного:
Башкиров Е.Ю., возраст 31 года,
Поступил в плановом порядке по направлению кардиолога РКБ.
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания: со слов заболел в мае 2012г., когда после длительного употребления алкоголя появились жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство сердцебиения, общую слабость. Обратился к врачу по месту жительства. Проходил стационарное лечение в ЦРБ г. Нижнеангарск с ДЗ: Дилатационная кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. НК I., после чего направлен к кардиологу РКБ.
На ЭХОКГ от 25.06.12г.: КДР-7,2 см, КСР-4,7 см, ТМЖП-1,1, ТЗСЛЖ-1,1, МК: ОЭ-2,7 см, р-р ПЖ 3,2, р-р КА – 3,7 см, АК- 2,4 см, р-р ЛП – 6,0 см, СДЛА – 50 ммрт.ст. Доплер: АК: V=0,7 м/сек, МК: E>A в 3 раза, регург.III-IV ст. ТК: регург. II ст. Доплнительная хорда в ЛЖ. Свободная жидкость в перикарде: по ЗСЛЖ 0,4 см3. В плевральной полости слева незначительное кол-во жидкости. Закл.: Дилатация камер сердца. МН III-IV. ТН II. Диастолическая дисфункция ЛЖ по II типу. Фиброз МК. Легочная гипертензия. Выпот в перикарде, плевральной полости слева.
Осмотрен кардиологом РКБ Осодоевым В.В., направлен на плановую госпитализацию в к/о №2 для дообследования и лечения.
Анамнез жизни: уроженец Бурятии, пос. Нижнеангарск, проживает с. Холодное Северобайкальского р-на. Рос и развивался соответственно возрасту. Женат, гр. брак. Дети: нет.
Перенесенные, хронические заболевания: отрицает.
Операции: отрицает.
Гемотрансфузии - отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез отрицает.
Аллергоанамнез: не отмечает.
Наследственность: порок сердца (?) у сестры отца (тётя).
Вредные привычки: курит табак, алкоголь – отрицает.
Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Телосложение нормостеническое. ИМТ 24. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно–мышечная система без особенностей. Молочные железы осмотрены: без особенностей. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Границы сердца расширены: левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии, правая +1 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. Тоны сердца приглушены, неправильного ритма, мерцательная аритмия. ЧСС=90-110 в мин. АД=120/80 мм.рт.ст Д=S. Пульс симметричный, аритмичный, 80 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. из под края реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез адекватный. Периферических отеков нет.
Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Митральная недостаточность III-IV ст. НК I. (IIФК по NYHA). Легочная гипертензия.
Показания, цель госпитализации: дообследование, подбор терапии, решение вопроса о проведении КАГ, определение дальнейшей тактики ведения, профилактика ССО.
Работа с документацией: заполнение дневников наблюдения, подготовка выписных эпикризов.
18.07.12.
Осмотр курируемых больных: