КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Современная проводниковая анестезия

Учебно-методическое пособие

Оренбург, 2011

УДК 616-089.5-031.83(07)

ББК 53.76.24 С 56

А.П. Гончар-Зайкин, В.В. Бобылев, А.В. Романенко,В.Ю. Занин, Л.А. Айжанова / Под общей редакцией доц. В.В. Приходько

Современная проводниковая анестезия. Учебно-методическое пособие.- Оренбург,2011.-105 с.

Методическое пособие составлено на основе анализа современных литературных данных, посвященных проблемам проводниковой анестезии, включает фармакологическую характеристику современных местных анестетиков, дается подробное описание различных методик выполнения регионарных блокад с описанием возможных осложнений и методов их коррекции.

Учебно-методическое пособие предназначено для клинических ординаторов и интернов, врачей анестезиологов–реаниматологов, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования.

Рецензенты:

Садритдинов М.А., д.м.н., профессор – зав. каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа)

Свиридов С.В., д.м.н., профессор – зав. каф. анестезиологии и реаниматологии РГМУ (Москва)

Учебно-методическое пособие рассмотрено и рекомендовано РИС ОрГМА.

©Коллектив авторов, 2011

© Издательство

Список сокращений

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

БГМ – большая грудная мышца

ГКСМ – грудино-ключично-сосцевидная мышца

ДО – дыхательный объем

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КС – кесарево сечение

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

М/Л – межлестничный

МА – местный анестетик

МВЛ – минутная вентиляция легких

МРТ – магниторезонансная томография

Н/К – надключичный

НЛА – нейролептаналгезия

ОА – общая анестезия

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК – объем циркулирующей крови

П/К – подключичный

П/М – подмышечный

ПА – проводниковая анестезия

ПС – плечевое сплетение

РТМЛ – реакция торможения миграции лимфоцитов

СА – спинальная анестезия

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЭГ – тромбоэластография

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФБС - фантомный болевой синдром

ФНО – фактор некроза опухолей

ЦНС – центральная нервная система

ЧД – частота дыхательных движений

ЧН – черепные нервы

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭА – эпидуральная анестезия

Оглавление

Введение …………………………………..…….……….…………………….. 1. Местные анестетики для регионарной анестезии …….…..………………. 2.Спинальная анестезия ……………………..………………………………... 2.1 Противопоказания к …………….…………………........................ 2.2 Техника спинальной анестезии…………………............................ 3. Эпидуральная анестезии …………….……………………….................... 3.1 Идентификация эпидурального пространства ……....................... 3.2 Техника эпидуральной анестезии………………………………… 4.Спинномозговая и эпидуральная анестезии в акушерской практике…….. 4.1 Роды………………………………………………………………… 5. Проводниковая анестезия. Блокада нервных стволов………..................... 5.1 Показания к проводниковой анестезии….………………………. 5.2 Противопоказания к проводниковым методам анестезии .……... 5.3 Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом………... 5.4 Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом (по Куленкампфу)……………………………… ……………………... 5.5 Индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения……………………………………………………………….. 5.6 Проводниковая анестезия в области лучезапястного сустава………………………………………………………………….. 5.7 Поверхностная (терминальная) анестезия носа и гортаноглотки…………………………………………………………... 5.8 Шейная вагосимпатическая блокада …..……………………….. 5.9 Паранефральная блокада………………………………………….. 6. Осложнения проводниковых (регионарных) методов анестезии….......... Рекомендуемая литература……………………………………………………. Вопросы для самоподготовки к итоговому контролю знаний……………… Входной контроль………… ………………………………………………….. Итоговый контроль……………………………………………………………...

4 12 21 29 30 32 35 37 41 43 47 47 48 49 50 54 65 66 71 72 74 85 87 89 94

Введение

Проводниковая анестезия (ПА) повсеместно переживает свое второе рождение. Этому способствовало открытие опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов, концепции адренергических механизмов регуляции боли, производство малотоксичных местных анестетиков, появление одноразовых наборов и игл для проведения различного рода проводниковых блокад, в частности, спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА), простота выполнения и минимальное число осложнений при соблюдении всех технических условий и правил асептики. Возможность применения в ЛПУ всех уровней, небольшие экономические затраты, интенсификация труда анестезиолога за счет увеличения анестезиологической активности и анестезиологической оперативности обеспечивают широкое внедрение регионарной анестезии в практическое здравоохранение.

Современная концепция сбалансированности компонентов анестезии предусматривает использование регионарных блокад в качестве базис-компонента в сочетании с препаратами для внутривенной анестезии. Таким подходом удается устранить неуправляемость регионарных методов анестезии по продолжительности, обеспечить адекватность обезболивания.

Таблица 1

Компоненты сбалансированной проводниковой анестезии

Сбалансированная регионарная (проводниковая) анестезия (TOMLIN&GYTSSING,1978)
нейролептики, атарактики	кетамин, аналгетики
сон, амнезия	позиционный комфорт
регионарные блокады
аналгезия, симпатический блок, регионарная миорелаксация

В таблице 1 представлены компоненты сбалансированной проводниковой (регионарной) анестезии и препараты, обеспечивающие данные компоненты. Концепция сбалансированной проводниковой анестезии сказалась на структуре анестезии так, по данным Оренбургской областной клинической больницы за последнее десятилетие проводниковые методы обезболивания стали занимать 3-е место.

Среди регионарных методов анестезии 1-е место занимает СА, как технически более простая, клинически наиболее эффективная, дающая минимальноечисло осложнений. Проводниковая анестезия нервных стволов более сложная манипуляция, требующая от врача хорошего знания анатомии и терпения, как больного, так и анестезиолога и оперирующей бригады, доступного словесного контакта с больным. Еще большую сложность, как в техническом, так ив технологическом плане представляет эпидуральная анестезия: проблема идентификации зпидурального пространства, соблюдение операционной стерильности. Если хирург получает нагноение раны у больного при несоблюдении правил асептики, то анестезиолог - абсцесс эпидурального пространства и менингит.

Таблица №2. Структура регионарных анестезий в хирургической клинике

Вид регионарных анестезий	% от общего числа регионарных анестезий
Спинальная анестезия	85,7 %
Проводниковая анестезия нервных стволов	10,8 %
Эпидуральная анестезия	3,3 %
Сакральная анестезия	0,15 %

Степень защиты от операционной травмы при помощи различных методов обезболивания дискутируется в отечественной и зарубежной литературе. Тканевое повреждение модулирует каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от периферических рецепторов до корковых нейронов.

Основными звеньями этой цепи являются:

А) выделение химических веществ непосредственно в зоне повреждения и близлежащих тканях (простагландины брадикинин, лейкотриены, субстанция Р) приводит к перевозбуждению периферических болевых рецепторов. Это т.н. первичная и вторичная периферическая сенситизация приводит к спонтанной активности нейронов, снижению болевых порогов (гипералгезии), расширению рецепторных болевых полей возле раны.

Б) мощная повреждающая стимуляция проникает дальше в центральную нервную систему, изменяет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), результатом чего является формирование стойкой возбудимости этих нейронов, происходит сенситизация супрасегментарных структур ЦНС (центральная сенситизация). Клиническим результатом неадекватной защиты ЦНС от операционной травмы является формирование интенсивного послеоперационного болевого синдрома, который может трансформироваться в хронический болевой синдром; например в фантомные боли. В таблице 3 приведено сравнение наших данных трех видов обезболивания по четырем критериям оценки интенсивности послеоперационной боли.

По всем четырем критериям приоритет имеет спинальная анестезия. Согласно ныне существующим представлениям об адекватности послеоперационного обезболивания интенсивность послеоперационной боли, на основании 10-ти бальной шкалы ВАШ, не должна превышать 3-х баллов. Этому соответствует только спинальная анестезия.

Таблица №3. Интенсивность послеоперационной боли при общей, эпидуральной и спинальной анестезиях

Критерии интенсивности послеоперационной боли	ЭА (п-203)	СА (п-182)	Общая анестезия (п-169)
Время первичного требова-ния аналгетика в часах	2,1_±0,8	6,9±1,5	1,3 ±0,1
Средняя интенсивность боли (шкала ВАШ)	3,7 ±1,1	1,8 ±0,4	4,8 ±1,9
Средняя суммарная доза морфина за 48 часов в мг	16,2 ±3,3	7,1 ±0,4	28,1 ±5,7
Пациенты, не нуждающиеся в послеоперационном обезболивании	6,4 %	20,9 %	-

Эпидуральная анестезия уступает по эффективности спинальной анестезии. При эпидуральной анестезии ограниченная блокада повреждающих импульсов связана с тем, что преганглионарные волокна от нижних конечностей распространяются до Th₅, где они анастомозируются с нисходящим нервным волокном от Th₂-Th₅, иннервирующими верхние конечности. Должна быть полная блокада боли на уровне спинного мозга.

Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур. Такой эффект достигается в том случае, если действие местной анестезии развилось до начала хирургического вмешательства.

Становится очевидным, что любой вариант афферентного блока (инфильтрационная анестезия, центральные блокады в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированной анестезии) будет иметь преимущество перед общей анестезией по адекватности защиты пациента от боли. Степень защищенности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга зависит от протяженности сенсорного блока. Центральные блокады, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия обладают наиболее выраженным эффектом защиты, чем инфильтрационная и проводниковая анестезия. Для предотвращения гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга при операциях на нижней половине тела интраоперационная сенсорная блокада должна распространяться от Th₅ до S₅. При поясничной эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока редко превышает Тh₁₀, а нижний уровень S₁. Из-за ограниченной протяженности блока не обеспечивается полной блокады повреждающих импульсов всех модальностей, что снижает эффективность анестезиологической защиты. Ниже (таб.4) нами приведены преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией.

Таблица № 4. Преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией

кровопотеря	меньше при операциях на нижних конечностях
нарушение метаболизма	снижает уровни глюкозы, инсулина в крови; уменьшается концентрация адреналина и норадреналина и уменьшение потребления кислорода;
тромбоз	снижение ТЭЛА и тромбоза вен
летальность	повышение выживаемости при кратковременном наблюдении; отдаленные результаты одинаковы для разных методов анестезии

При спинальной анестезии, выполняемой на стандартном уровне L_III-L_IV, 0,5 % маркаином достигается сенсорная блокада протяженностью от Тh₅-Th₆ до S₅. По этой причине спинальная анестезия превосходит эпидуральную по степени предупреждения гиперактивации спинальных нейронов задних рогов спинного мозга.

Недостатком спинальной анестезии является невозможность ее пролонгации на послеоперационный период. Методом выбора является спинально-эпидуральная анестезия, позволяющая сочетать преимущество обеих центральных блокад при нивелировании их недостатков.

Для предупреждения центральной сенситизации необходима блокада сенсорного входа при помощи эпидуральной анестезии в течение 3-5 дней. Очень хорошо применять 0,2 % наропин, который в большей степени дает сенсорный блок, и в меньшей степени влияет на выраженность моторного блока. Установлено, что инфузия 0,2 % наропина со скоростью от 6 до 14 мл/час является оптимальной. Моторный блок при стоянии катетера в поясничной области бывает в 50 % а, при расположении катетера в грудной области - в 10 % случаев.

В настоящее время высокая эпидуральная анестезия (Тh_1-5) применяется у больных с коронарной патологией, так как увеличивает диаметр стенозированных эпикардиальных коронарных артерий, не изменяя диаметр нестенозированных, т.е. улучшает кровообращение в зонах ишемии, улучшает регионарное кровообращение за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному, при неизменном коронарном кровотоке.

В результате действия местных анестетиков на верхне-грудные сегменты достигается селективная блокада сердечных симпатических эфферентов, что снижает потребность миокарда в кислороде. Так как острая ишемия миокарда развивается после кардиохирургических операций с 1 по 4 день, продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде необходима до 4 суток.

Проводниковые центральные блокады снижают число больных с фантомным болевым синдромом (ФБС). В эру местной анестезии в 30-40 годы ФБС было в 2 раза меньше, чем в 70-80 годы. При общей анестезии ФБС встречается в 63,5 %, при эпидуральной анестезии ФБС в 30,1%, длительность его составляет 2-3 недели.

Проводниковая анестезия вызывает системный противовоспалительный и белковосберегающий эффект.

При неадекватной защите структур ЦНС возникают хронические послеоперационные болевые синдромы: постмастэктомический, фантомный, постэзофаготомический, постхолецистэктомический, генитофеморальный, комплексный регионарный болевой синдром I типа (рефлекторно-симпатическая дистрофия), болевой синдром II типа (каузалгия). Поэтому основополагающим принципом современной анестезиологии является профилактическая или «предупреждающая» аналгезия, целью которой является предотвращение нейрональной активности ноцицептивных структур ЦНС за счет блокады ноцицептивного входа, что достигается проводниковой анестезией до начала хирургического вмешательства (ставить систему во время операции уже бесполезно).