Методы лечения обострения хобл

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β₂-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.

Бронхолитические средства.

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии. Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. В настоящее время доказана эффективность β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями ХОБЛ. Предпочтительными бронходилататорами при обострении ХОБЛ являются β₂-агонисты короткого действия.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β₂-агонистов короткого действия, например вентолин 2,5 – 5 мг на ингаляцию. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β₂-агонистами (раствор беродуала).

Глюкокортикостероидные препараты

Общепризнанным является, что при обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ₁ менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ₁, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). С учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, следует назначать 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер– «Виннипегские критерии» – (уровень достоверности В).

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов – см. табл.

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Определение	Основные возбудители	Антибактериальная терапия
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна резистентность к β-лактамам	Амоксициллин	Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил (зиннат).
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одыш-ки, увеличение объема и гной-ности мокроты. Частые обостре-ния > 4/год Возраст >65 лет ОФВ1 <50%	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Вероятна резистентность к β-лактамам	Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или цефалоспирины 2-3 генерации (цефуроксима аксетил или зиннат, клафоран и др)

К первой группе (неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больными, переносящими т.н. осложнённое обострение ХОБЛ: возраст >65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ₁<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь (например амоксициллин+клавулатан (аугментин) по 1,0 гр 2 раза в день. Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-14 дней. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: отсутствие оральной формы препарата, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкий комплайенс больных.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно, РаО₂ > 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO₂ более 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 – 28%).

Неинвазивная вентиляция легких

Если после 30-45-минутной ингаляции О₂ больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Инвазивная вентиляция легких

Показания для инвазивной вентиляции: выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания более 35/ мин, угрожающая РаО₂ < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО₂/FiO₂ < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO₂ > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот)

24