4. Инородные тела трахеи и крупного бронха: причины, клинические признаки, принципы лечения и уход за больными.

Инородные тела верхних дыхательных путей - попа­дание в глотку, гортань, трахею или крупные бронхи по­сторонних Предметов, способных вызвать затруднение ды­хания или асфиксию.

Этиология. К развитию заболевания приводит попада­ние в дыхательные пути стоматологических материалов, зубных протезов, мясных и рыбных костей, иголок, була­вок, кнопок, монет, пищи, рвотных масс и др. Механизм попадания инородного тела связан с неожиданным глубо­ким вдохом, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в верхние дыхательные пути. Аспирации способствует вредная привычка дер­жать во рту мелкие предметы; разговор во время еды, лече­ния у стоматолога; неожиданный глубокий вдох при испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлексов слизистой оболочки при анестезии и заболеваниях ЦНС. Крупные ино­родные тела, которые не могут пройти через голосовую щель, или инородные тела небольших размеров с острыми неровными краями обычно задерживаются в гортани.

Клиническая картина. Клинические признаки зави­сят от размера инородного тела и его локализации. При ас­пирации небольших инородных тел возникает приступо­образный судорожный кашель, затрудненное дыхание, цианоз. Затем появляется охриплосгь голоса, боль в об­ласти гортани, усиливающаяся при разговоре. При не­больших инородных телах затруднения дыхания вначале может не быть. Оно появляется позже, когда вследствие травмы слизистой оболочки и кровоизлияния развивается отек верхних дыхательных путей. При аспирации круп­ного инородного тела, полностью обтурирующего верхние дыхательные пути, если своевременно не оказать помощь, развивается асфиксия с летальным исходом.

Неотложная помощь. При небольшом инородном те­ле можно попытаться его удалить, уложив больного живо­том на бедро согнутой ноги и постучав ладонью по спине пациента. Для извлечения инородных тел из глотки или гортани целесообразно использовать электрический или ножной отсос с резиновым катетером большого диаметра. В специализированных кабинетах и отделениях для уда­ления инородного тела используются ларингоскопы и бронхоскопы. При асфиксии близкорасположенное ино­родное тело нужно попытаться удалить пальцем, в случае неудачи необходима трахеостомия или коникотомия.

5. Неотложная доврачебная и первая врачебная помощь при приступе стенокардии.

Оказание неотложной помощи:

• ограничить движения и по возможности устранить факторы, вызвавшие приступ;

• дают 1 табл валидола под язык, если нет эффекта, то используют нитроглицерин по 1 табл каждые 3-5 минут под язык, но не более 3 табл;

• при отсутствии эффекта вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или в/м "тройчатку" (50% аналгина 2 мл + 2% папаверина 2 мл + 1% димедрола 1 мл);

• если приступ не купирован, можно назначить наркотический анальгетик -- промедол (2% 1,0 мл, п/к или в/в).

• В стационаре можно до введения наркотика, можно в/в ввести нитраты: перлинганит (1% - 20-30 мл в 400 мл изотонического раствора, со скоростью до 20 капель в минуту) или изосорбид динитрат (0,1% - 30 мл в 400 мл изотонического раствора).

Использование данного алгоритма, как правило, купирует болевой приступ.

Для нестабильной стенокардии характерно то, что частота и сила приступов нарастают в течение нескольких дней или 1-1,5 месяца, применяемая ранее терапия не дает эффекта, на ЭКГ появляется подъем или депрессия интервала S-T, но лабораторные данные не отклоняются от нормальных.

Купирование болевого приступа можно начинать с приема нитроглицерина по 1 табл под язык, каждые 3-5 минут до трех таблеток. Параллельно, тут же вводят в/в медленно анальгин (4 мл 50%) в сочетании с седуксеном (2 мл 5%) или димедролом (2 мл 1%) после разведения в 10-15 мл изотонического раствора.

Если боль не купируется, то прибегают к нейролептаналгезии -- вводят дроперидол (0,25% 2 мл) с фентанилом (0,005% 1-2 мл) в/в, медленно на 10 мл изотонического раствора, под контролем АД. Можно назначать в/в медленно промедол (2% 1 мл) или морфин (1% 1 мл) в комбинации седуксеном (5% 2 мл) на 10 мл изотонического раствора.

При отсутствии эффекта или его недостаточности, вводят перлинганит (1% - 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) или изосорбид динитрат (0,1% 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) в/в, медленно до 20-30 капель в мин.

При затяжном приступе болей прибегают к фибринолизису (стрептокиназа, стрептодеказа). Вводят 2 млн. стрептокиназы в/в, капельно. Предварительно вводится 50 мг преднизолона (для предотвращения аллергических реакций), затем -- в пробной дозе стрептокиназу (250.000 ЕД, растворенных в 50 мл изотонического раствора). Потом в/в, капельно со скоростью до 30 капель в мин назначают остальную дозу препарата. Параллельно вводится гепарин, сразу 10.000 ЕД болюсом, далее (в первые стуки) в/в по 1000 ЕД/ч. Позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5-2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой. Дополнительно, с первых часов, внутрь дают аспирин (0,325 г), а затем 0,110 г.

Иногда больной поступает в стационар с затяжным приступом стенокардии при наличии на ЭКГ чётких признаков инфаркта миокарда (ИМ). Купирование приступа идентично таковому при нестабильной стенокардии.