- •Информация о лечебном учреждении.
- •Желаем Вам скорейшего выздоровления! сестринская история болезни.
- •Субъективное обследование
- •Объективное обследование.
- •Лист сестринского наблюдения
- •Карта сестринского наблюдения № 1
- •Карта сестринского наблюдения № 2
- •Карта сестринского наблюдения № 3
- •Вставить температурный лист
Субъективное обследование
|
Анамнез болезни: |
1. |
Причина обращения, самооценка состояния
|
2. |
Отношение к болезни:
|
3. |
Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет). |
4. |
Ожидаемый результат: |
5. |
Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное |
6. |
Источники информации:
|
7. |
Жалобы пациента в настоящий момент:
|
8. |
Дата заболевания (обострения) Причина: Считает себя больной (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения) |
9. |
Что провоцирует ухудшение:
|
10. |
Что облегчает состояние: (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, и др.)
|
11. |
Как влияет болезнь на образ жизни больного:
|
|
Анамнез жизни: |
1. |
Условия роста и развития пациента:
|
2. |
Окружающая среда
|
3. |
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать)
|
4. |
Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) |
5. |
Гинекологический анамнез
Беременностей Аборты Выкидыши |
6. |
Особенности питания (предпочтение)
|
7. |
Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)
|
8. |
Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
|
9. |
Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение)
|
10. |
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть) – сахарный диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, ИБС. ожирение, психические заболевания.
|
Объективное обследование.
|
Физическое состояние |
1. |
Сознание: (ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует)
|
2. |
Положение в постели (пассивное, активное, вынужденное) |
3. |
Рост Вес |
4. |
Температура тела |
5. |
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: -цвет -тургор -влажность -дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию) -придатки кожи (ногти (ломкость, грибковые поражения), волосы (педикулез)
|
6. |
Зрение: -последний осмотр у окулиста -очки -контактные линзы (мягкие, твердые, длительного ношения) -боль -пелена перед глазами -двоение в глазах -воспаление |
7. |
Слух: -нарушения -тип слухового аппарата -боль (да, нет, в каком ухе) -отделяемое (да, нет, из одного или обоих ушей) -характер выделений: -шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)
|
8. |
Лимфоузлы увеличены: (да, нет, указать локализацию)
|
9. |
Костно – мышечная система: -деформация скелета, деформация суставов,
-боли -тугоподвижность -возможность ротации
-атрофия мышц -адаптивные реакции при ампутации, парализации |
10. |
Дыхательная система: -аллергический ринит (тип аллергена, метод лечения) -число простудных заболеваний в год -носовые кровотечения -изменение голоса -число дыхательных движений в 1 минуту
-дыхание (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное- подчеркнуть, дописать - одышка (да, нет) - характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) -экскурсия грудной клетки (симметричная, да, нет, подчеркнуть) -кашель (сухой, влажный) -мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом) -количество мокроты -последнее рентгенологическое обследование:
|
11. |
Сердечно-сосудистая система: -пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) -артериальное давление На левой руке_____________ мм рт. ст. На правой руке____________мм рт. ст. -боли в области сердца: (да, нет подчеркнуть) -характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая), -локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки), -иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку), -длительность -сердцебиение (постоянное, периодическое) -факторы, вызывающие боль, сердцебиение -чем купируют боль -отеки (да, нет, локализация) -обморочные состояния -головокружение -онемение и чувство покалывания конечностей
|
12. |
Желудочно-кишечный тракт: - аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен) - глотание -последний осмотр стоматолога - зубы -съемные зубные протезы - язык обложен: (да, нет, слегка) -тошнота, рвота -изжога -отрыжка -жажда -боли -наличие стомы -стул (оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) -живот – обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть) -увеличен в объеме (метеоризм, асцит) -ассиметричен: (да, нет) подчеркнуть -поверхностная пальпация живота (безболезненная, болезненная, напряжен, синдром радражения брюшины)
|
13. |
Мочевыделительная система: - мочеиспускание -цвет мочи -прозрачность -суточное количество -симптом Пастернацкого -наличие постоянного катетера, стомы
|
14. |
Эндокринная система: -характер оволосения: мужской, женский -распределение подкожно-жировой клетчатки: видимое увеличение щитовидной железы: да, нет (подчеркнуть)
|
15. |
Половая (репродуктивная) система: -заболевание предстательной железы: да, нет (подчеркнуть) -молочные железы – норма, патология, дата последнего самообследования желез
|
16. |
Нервная система: -сон -продолжительность -необходимы ли снотворные препараты: да, нет (подчеркнуть) -тремор: да, нет (подчеркнуть) -нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)-парезы, параличи: да, нет (подчеркнуть |