Переход к неинтенсивной терапии

Большинство пациентов стабилизируются и становятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной терапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осуществляют при условии:

1. пациент гемодинамически стабилен в течение 24 часов и более;

2. ишемия является успешно подавленной на протяжении не менее 24 часов.

Переход к неинтенсивной фазе ведения начинается с замены внутривенной инфузии нитратов на лекарственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые.

Нитраты

У пациентов, отнесенных к промежуточной группе риска, с частыми приступами стенокардии на протяжении суток, обычно назначается ИСДН (кардикет) 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг).

Учитывая более высокую вероятность развития толерантности к нитратам при круглосуточном поддержании их терапевтической концентрации, по мере стабилизации состояния следует стремиться к созданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное значительное снижение концентрации препарата в крови.

b-адреноблокаторы.

В задачи этого периода входит отработка индивидуальной дозы для каждого больного.

Антиагреганты

Отмена гепарина обычно производится через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, плавике). Ацетилсалициловую кислоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавике - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты, антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявляется через 8-12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 5-8 суткам.

Рецидив боли и возвращение к интенсивному лечению

Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увеличивающейся тяжести длительностью более 20 минут и не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобновления интенсивного лечения.

Оценка коронарного резерва

Нагрузочные пробы

Целью проведения нагрузочных проб у недавно стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно следующих 3-6 месяцев. На основании этого прогноза определяется потребность в дополнительных исследованиях и регулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекватность проводимой антиангинальной терапии.

Проводить нагрузочные или фармакологические стресс-тесты можно у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима отсутствуют приступы стенокардии и нет симптомов застойной сердечной недостаточности минимум в течение 72 часов.

Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку.

Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводится холтеровское мониторирование, велоэргометрия или тредмил-тест. Фармакологические пробы или чрезпищеводная учащающая стимуляция применяются у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.

Коронарография

Цель коронарографии - получить детальную информацию о характере поражения коронарных артерий (КА), необходимую для оценки прогноза и выбора между медикаментозным лечением, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аор-то-коронарным шунтированием. Показанием к коронарографии является рецидивирование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.

Реваскуляризация миокарда

Операция АКШ должна быть рекомендована пациентам с выраженной клиникой стенокардии при:

1. сужении просвета левой главной КА более чем на 50% или значительном (>70%) поражении трех КА;

2. поражении двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангио-пластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

- недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении;

- рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

- ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.