Интенсивное медикаментозное лечение

Уверенность в диагнозе, тяжесть симптомов, гемодинамический статус и история лечения должны определять выбор и время назначения лекарств у каждого пациента.

Купирование ангинозного приступа обычно осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используются нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (10 мг).

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 минут эффект не достигнут, суб-лингвальный прием нитратов или ингаляции повторяются (нитроглицерин в удвоенной дозе, ИСДН - в первоначальной). Перед повторным приемом нитратов целесообразно измерять АД.

Ангинозные боли, не купирующиеся 3-4 приемами нитратов в течение 20 минут - показание для внутривенного введения наркотических анальгетиков. Их введение может быть повторено каждые 5-30 минут, если это нужно для устранения симптомов и комфорта пациента. Противопоказаниями являются гипотензия, угнетение дыхания, спутанное сознание.

Больные с высоким риском неблагоприятного исхода подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Лекарственное лечение не должно задерживаться до поступления в стационар, его следует начинать сразу, как будет установлен рабочий диагноз ОКС.

Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) - основные неотложные состояния, при которых показано внутривенное применение нитратов. До начала 70-х нитраты считались противопоказанными при инфаркте миокарда (ИМ). Теперь они входят в число препаратов, без которых нам трудно представить его лечение. Нитраты уменьшают приток крови к сердцу и периферическое сопротивление в большом круге, снижают напряжение миокарда и приводят к уменьшению работы, выполняемой как поврежденным, так и уцелевшим миокардом, оказывают коронарорасширяющее действие, оживляют коллатеральный кровоток. Следствием этого является:

* купирование боли;

* уменьшение размеров инфаркта миокарда;

* возрастание фракции изгнания;

* улучшение геометрии левого желудочка: уменьшение растяжения и истончения зоны ИМ, дилатации полости, снижение частоты формирования аневризмы.

В первые сутки обычно применяют инфузии нитроглицерина /0,1% спиртовой раствор, 0,01% водный раствор (перлинганит)/, изосорбид динитрата /0,01% водный раствор (изокет)/. Введение начинают со скорости 5-10 мкг/мин, увеличивая ее каждые 5-10 минут до исчезновения симптомов или ограничения побочными эффектами (головная боль, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30% у лиц с артериальной гипертензией). Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и увеличения частоты сердечных сокращении оольше 110 ударов в 1 минуту.

Стандартной дозы нитратов для острых ситуаций нет. Их принято дозировать, ориентируясь на реакцию систолического давления (снижение исходного АД на 20-30% или до 90 мм рт.ст). Но реакция давления часто лишь ограничивает наращивание дозы нитратов, а не свидетельствует о ее достаточности. Так, например, для лечения, а нередко и для профилактики сердечной недостаточности, больным с ОКС уже при поступлении вводят мочегонные средства, в результате сокращается объем циркулирующей крови. Если у больного не было исходной гиперволемии, то для поддержания АД компенсаторно должна сократиться емкость сосудистого русла за счет повышения тонуса вен и артерий. В этих случаях введение даже небольших доз нитратов приведет к демаскированию гиповолемии и снижению АД. Важно, что действие нитратов на разные отделы сосудистого русла зависит от их содержания в крови. Малые дозы расслабляют, главным образом, тонкую венозную стенку. Для расслабления более мощной мышечной массы артериальных стенок необходимы и большие концентрации нитратов. В условиях же гиповолемии ввести их не удается. Пациенты с левожелудоч-ковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ (кар-диогенный отек легких) хорошо переносят нитраты и начинают снижать АД лишь при введении довольно высоких доз, как правило, урежается частота сердечных сокращений и возрастает ударный выброс.

Это положение наглядно подтверждается тем, что купирование отека легких большими дозами ИСДН (3 мг болюсом внутривенно каждые 5 минут) более эффективно, чем использование массивной диуретической терапии (80 мг струйно каждые 15 минут) и низких доз ИСДН (1 мг/час, увеличивая каждые 10 минут на 1 мг/час). Искусственная вентиляция легких потребовалась семи (13 %) из 52 пациентов, получавших высокие дозы ИСДН на фоне предварительного введения 40 мг фуросемида, и 21 (40 %) из 52 пациентов, которые получали массивную диуретическую терапию и низкие дозы ИСДН (р=0.0041). Инфаркт миокарда произошел у девяти (17 %) и 19 (37 %) пациентов соответственно (р=0.047).

Успешность попытки ограничения размера зоны некроза, как и при использовании тромболитической терапии, зависит от быстроты начала терапии. Чем позже начато лечение, тем больше миокардиоцитов в зоне ишемии уже будет необратимо повреждено. Меньший размер ИМ и улучшение прогноза коррелирует с ранним (первые 4-10 часов от развития симптомов) назначением адекватной дозы нитратов.

Чем больше масса миокарда находится в состоянии ишемии, тем больше угроза для жизни, тем более заметно влияние на эффективность действий, предотвращающих некроз мышечной ткани. По-видимому, поэтому при ишемии передней стенки левого желудочка (бассейн самой крупной коронарной магистрали - передней межжелудочковой) своевременное применение адекватных доз нитратов оказывает значительно более выраженное благоприятное влияние на выживаемость, чем при ишемии других отделов левого желудочка.

Блокаторы b-адренорецепторов - вторая по значению группа лекарственных средств, применяемая в лечении нестабильной стенокардии. Снижение частоты сердечных сокращений в результате блокады b-адренорецепторов уменьшает работу сердца, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде; продлевает время диастолического наполнения желудочков, а также увеличивает время коронарной перфузии, обеспечивая повышение кровотока в ишемизированном субэндокардиальном слое миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%. Очень важное свойство b-адреноблокаторов - антифибрилляторная эффективность.

При нестабильной стенокардии высокого риска терапия b-адреноблокаторами начинается с внутривенного введения насыщающей дозы. При достижении адекватного уровня вегетативной блокады переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов же, отнесенных к группе промежуточного или низкого риска, терапия b-адреноблокаторами сразу начинается с приема внутрь.

Эталоном антиишемического и антифибрилляторного действия является пропранолол. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в медленно (0,1 мг в минуту!). Обязателен контроль ЭКГ и АД. При необходимости, обычно у больных с тахикардией и артериальной гипертензией, через 2-5 минут его введение может быть повторено. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 часов.

Возможно и применение селективных блокаторов b-рецепторов: Метопролол - вначале в/в медленно (1 мг в минуту) вводится 1-2 мг. При необходимости введение повторять каждые 5 минут до общей дозы 15 мг. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов. Противопоказаниями для терапии (3-адреноблокаторами являются:

- P-Q интервал более 0,24 сек.

- частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин.

- систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

- сердечная недостаточность

- бронхоспазм

При интенсивной терапии b-адреноблокаторами необходимо постоянное ЭКГ мониторирование (желательная ЧСС составляет 50-60 в мин.), контроль АД, наблюдение за возможным развитием симптомов сердечной недостаточности и бронхоспазма.

Дополнительное назначение блокаторов кальциевых каналов считается показанным пациентам:

- с гипертензией (систолическое давление > 150 мм рт.ст.),

- при ишемии рефрактерной к (3-адреноблокаторам,

- больным с вариантной стенокардией.

Антитромботическая терапия

Поскольку основным патофизиологическим механизмом быстро прогрессирующей стенокардии является надрыв атеросклеротической бляшки и прогрессирующее тромбообразование, важное место в лечении НС отводится антитромботическим средствам: гепарину и антиагрегантам. Цель этого вида терапии - воспрепятствовать избыточному росту тромба на месте дефекта эндотелия, но не ликвидировать пристеночный тромб, составляющий основу репарации места поврежденного эндотелия.

Проведение тромболитической терапии не показано пациентам без острого подъема сегмента ST. Высокая клиническая ценность тромболитической терапии выявляется только при тромботической окклюзии проксимальных отделов венечной артерии, при которой обычно и происходит смещение сегмента ST вверх от изолинии, и в 95% случаев при естественном течении развивается крупноочаговый инфаркт миокарда. Гепарин показан категории пациентов высокого и промежуточного риска. Терапия начинается со струйного введения (болюс) гепарина из расчета 80 ед/кг массы тела. Далее следует постоянная инфузия со скоростью около 1000 ед/час: показатели свертываемости крови должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза. После начала терапии или любого изменения дозы контроль свертываемости осуществляется каждые 6 часов до тех пор, пока терапевтический уровень не будет достигнут в двух последовательных определениях. Далее контроль свертываемости производится каждые 24 часа. В течение первых трех дней терапии гепарином ежедневно исследуется гемоглобин, гематокрит и число тромбоцитов. Тромбоциты необходимо контролировать из-за возможности гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В случаях рецидива ишемии, кровотечения, возникновения гемодинамической нестабильности необходимо немедленно произвести контроль свертываемости крови, гемоглобина, гематокрита и числа тромбоцитов.

Несколько менее эффективно, чем постоянная в/в инфузия, дробное подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ или тромби-нового времени. Для подкожного введения более подходит кальциевая соль гепарина, обладающая пролонгированным действием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводится 10000 ME, менее 80 кг - 7500 ME. Первое подкожное введение гепарина осуществляют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составляющей 5000 ME. Гепа-ринат кальция обычно вводится через 8-часовые интервалы. Промежутки между введениями натриевой соли гепарина составляют 4-6 часов. Исследование свертывающей системы крови производится до начала гепаринотерапии и затем за 2 часа (для натриевой соли за 1 час) до очередной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следующую дозу гепарина следует ввести на 3 часа позже. Если показатели свертываемости превышали начальные значения менее чем в 1,5 раза, очередную дозу вводят на 1,5-2 часа раньше, соответственно смещая график последующих введений.

Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или подкожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимптомных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с рефрактерной нестабильной стенокардией.

В 90-е годы для лечения нестабильной стенокардии начали применять низкомолекулярные фракции гепарина (молекулярная масса меньше 7000 Д), которые, в отличие от обычных препаратов нефракционированного гепарина, оказывают антитромботическое действие (нейтрализуя фактор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепа-рин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в такой дозе подкожно каждые 12 часов. Клиническая эффективность, удобство применения и стабильный задерживающий свертывание крови эффект без потребности в контроле АЧТВ позволяют считать, что гепарины с низким молекулярным весом могут заменить нефракционированный гепарин в терапии пациентов с нестабильной стенокардией. Противопоказания:

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе

- высокий риск кровотечения

- недавний инсульт

Воздержаться от применения нефракционированного гепарина следует и при невозможности обеспечения должного контроля за адекватностью его дозирования.

Аспирин - ацетилсалициловая кислота ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При лечении без гепарина начинать терапию целесообразно с внутривенного струйного введения 1000 мгводорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствующих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После в/в введения препаратов ацетилсалициловой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со вторых суток назначается ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используются обычно меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты: 100-250 мг/сутки.

Противопоказания:

- гиперчувствительность

- высокий риск кровотечения

Кислород

Пациентам с цианозом, дыхательными расстройствами или признаками высокого риска давать дополнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводить мониторирование адекватности артериальной оксигенации и содержания углекислоты.

Переоценка сохраняющихся симптомов

Состояние большинства пациентов улучшается после 30 минут интенсивного медикаментозного лечения. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть возможные катастрофические причины болей в груди:

-развитие острого инфаркта миокарда

-расслоение аорты

-пневмоторакс

-разрыв пищевода

-разрыв или ишемия органов брюшной полости

Лечение тяжелой ишемии, рефрактерной к начальной интенсивной терапии

Пациенты с недостаточным ответом на проводимую интенсивную терапию в течение 30 минут имеют повышенный риск инфаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии являются:

-рецидивирующие ангинозные боли

-отек легких

-вновь возникшая или прогрессирующая митральная недостаточность

-кардиогенный шок

-злокачественные желудочковые аритмии

-прогрессирующая атриовентрикулярная блокада.

Этим пациентам, в дополнение к описанному выше медикаментозному режиму, показано назначение соответствующей дополнительной терапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пейсмекер при высокой градации a-v блока. Если возможно, внутриаортальный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и гемодинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аортальной недостаточностью, выраженным стенозированием периферических артерий или аорто-подвздошным поражением, включая аневризму аорты.