3.3. Иммобилизированные (полимерные) антисептики.

Практика показала, что молекулярная форма лекарственных препаратов, в том числе и противомикробных, не всегда и не в полной мере соответствует фармакокинетическим и фармакодинамическим принципам местной, лекарственной терапии. Возникла необходимость в создании препаратов: 1) с длительным и равномерным высвобождением активного вещества в среду (в идеале - с управляемым программированным выделением); 2) тормозящих всасывание действующих веществ в кровь и лимфу; 3) блокирующих биотрансформацию и 4) препятствующих вселению из места аппликации антимикробных веществ. Все эти свойства важны для сохранения и

21.

увеличения срока действия антисептиков в местных патологических очагах. Большинство из этих требований оказалось возможным выполнить только в том случае, если молекулярная формула антисептического или иного лекарственного вещества присоединялась к полимерным материалам. Такие материалы получили название иммобилизированные лекарственные препараты или физиологически активные полимеры медицинского назначения.

В процессе создания и использования иммобилизированньх лекарственных средств сформировались следующие требования к ним: I) сохранение в латентном состоянии до контакта с мишенью; 2) высвобождение активно действующего вещества после прикрепления к мишени; 3) снижение раздражающего, аллергического и токсического действия вещества по сравнению с его свободной молекулярной формой; 4) ограничение его всасывания в кровь, биотрансформации и выделения из места аппликации; 5) усиление терапевтического эффекта.

В качестве прививаемого физиологически активного вещества используют противомикробные препараты, ферменты, гемостатики, антиоксиданты, гормоны. Из противомикробных веществ до последнего времени предпочтение отдают антибиотикам, причем высокоактивным и с широким спектром действия. При этом не соблюдается принципиальное правило терапии: «Не следует принимать средств сверх необходимых».

В различных областях медицины, прежде всего в хирургии, нашли применение антимикробная марля, антимикробные текстильные тканные и нетканые материалы, антимикробные нити и гранулы, антимикробные пленки, бактерицидные повязки, гидрогелевые перевязочные материалы, пенополиуретановые клеи, полимерные дренажные трубки с графитовым покрытием, содержащим антибиотик, металлоорганические антимикробные полимеры, противомикробное белье и др.

Перечень антимикробные веществ, которые включены в иммобилизированные полимерные препараты для испытания большой. Это

22.

йод, ионы серебра, меди, ртути, олова, свинца, фенол и его производные, хлоргексидин, катапол, роккал, этойний лизоцим, диокседин, полимиксин, неомицин, левомицетин, гентамицин, амикацин, мономицин, татрациклин, сульфаниламидные препараты и др.

4. СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ АНТИСЕПТИКОВ.

Антисептические препараты используются для антисептики ануса, брюшной полости, бронхов, бронхиол, влагалища, волос, глотки, гортани, десен, желудка, желчных путей, зубов, кожи, тонкого и толстого кишечника, верхнечелюстной и лобной пазух, матки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мочеточников, полостей носа, плевры, рта, суставов, почечной лоханки, пуповины, промежности, паховой и подмышечной впадин, среднего уха, средостения, слухового прохода, трахеи, операционных, травматологических и ожоговых ран.

Способы введения антисептиков в организм человека столь же многообразны, как лекарственные формы антибиотиков, антисептиков и области их применения. Это вакуумная антисептическая обработка ран, антисептические ванны, введения, вкладыши, втирания, вдувания, дренирование, закапывание, ингаляция, инстилляция, инфильтрация, инъекция, менофорез, клизмы, компрессы, ношение антисептического белья, антисептическое обмывание, орошение, антисептическое пенное и пленчатое покрытие, пломбирование, антисептические повязки, полоскание, пульверизация, смазывание, сосание, тампонада, ультразвуковая кавитация. При энтеральном пути введения используются все три варианта: пероральный, ректальный и сублингвальный.

Парентеральный путь введения используется реже, чем остальные. Его применяют при антисептике дыхательных путей с помощью аэрозольных препаратов или ингаляций.

Из парентеральных путей в последнее время применяют введение антисептиков в артерию, снабжающую кровью пораженную ткань, а также

23.

3.1.1.МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

К способам механического воздействия на микробы, попавшие в рану относятся:

1) удаление из раны инородных тел, на которых находятся микробы;

2) иссечение инфицированных при ранении краев раны (первичная хирургическая обработка раны);

3) удаление из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для развития микробов ( некрэктомия, некротомия);

антисептических растворов в плевральную полость, в полости суставов, в закрытые патологические очаги.

Основным путем введения антисептиков является, аппликационный, когда та или иная лекарственная форма антисептика вносится непосредственно в патологический очаг или область защиты на поврежденных или интактных коже и слизистых оболочках.

Из новых (высоко оцениваемых) аппликационных способов введения антисептиков можно назвать введение иммобилизированных полимерных антисептиков, пульсирующую струю антисептического раствора, ультразвуковую кавитацию, вакуумную антисептическую обработку, пенные или пленчатые антисептические покрытия, гидрогели, проточное промывание раствором антисептика, многоцелевые повязки с иммоболизированными антисептиками, дренирование перфорированными трубками с антисептическим покрытием. В отличии от большинства традиционных способов они обеспечивают длительное, равномерное в пределах антимикробных концентраций поступление антисептика в рану и др. патологический очаг и ограничивает его всасывание.

5.0. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Под профилактической антисептикой понимают совокупность химических, биологических, механических и физических способов снижения численности, подавления или полного уничтожения популяций облигатно и условно-патогенных микроорганизмов на здоровой коже, слизистых оболочках, в серозных полостях и свежих ранах с целью предупреждения развития инфекционных процессов и сепсиса.

5.I. П р о ф и л а к т и ч е с к а я антисептика проводится в целях предупреждения развития:

1) раневой инфекции путем антисептической обработки свежих ран и других повреждений целостности кожи и слизистых оболочек (ожоги, отморожения);

24.

2) послеродовой инфекции у матери и новорожденных;

3) послеоперационной инфекции;

4) инфекционных осложнений после других медицинских вмешательств, включая инъекции, пункции, биопсии, забор крови для анализа, введение и вливание в дыхательные пути аэрозольных или иных лекарственных препаратов; аппликационное и энтеральное введение лекарственных препаратов; переливание крови и её препаратов; гемодиализ, гемосорбцию, катетеризацию сосудов; использование аппаратов искусственного дыхания, интубацию, трахеотомию, бронхоскопию, бронхотомию, промывание бронхов, отсасывание слизи из дыхательных путей, катетеризацию мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопию и другие методы исследования мочевых путей; эндоскопические и мануальные исследования женской половой сферы; стоматологические манипуляции, инструментальные и мануальные исследования органа зрения, слуха, обоняния, лучевую терапию и др.

5) общей и местной, экзогенной, эндогенной и аутоинфекции при различных соматических заболеваниях (иммунодефицит, диабет, злокачественные и гематологические заболевания, трансплантация органов и тканей и др.).

6) супер -, ре -, и вторичной инфекции ран, других воспалительных процессов кожи, слизистых оболочек, полостей. Последняя цель достигается сочетанием профилактической антисептики с терапевтической.

5.2.ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА СВЕЖИХ РАН.

По структуре микробов - контаминатов уличные, бытовые, производственные травматические раны близки к боевым ранам. По многолетним наблюдениям (I946-I980) сотрудников ЦИТО, в свежих уличных, производственных и бытовых травмах преобладал стафилококк. Около 20% выделенных структур авторы отнесли к золотистому стафилококку, остальные 80% - к эпидермальному (А.В.Каплан с соавт.,I985). В свежих травматических ранах также обнаруживается стрептококк протей, кишечная палочка, клепсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, дрожеподобные и мицелярные грибы, вирусы.

25.

Задачи такой обработки заключаются в: 1) резком снижении численности попавших в рану микробов; 2) подавлении жизнедеятельности оставшихся в ране после обработки микробов; 3) предупреждение заноса в процессе лечения в рану новых микробов с различных объектов внешней среды.

Более рациональная и эффективная техника профилактики нагноений мелких повреждений кожи включает следующие этапы. Первый этап очистка кожи вокруг раны от загрязнителей и её антисептика с выполнением требований предоперационной обработки. На втором этапе удаляют нежизнеспособные ткани и инородные частицы с раневой поверхности с одновременной обработкой её химическими антисептиками. Для этих двух этапов используют антисептики с быстрым микробоцидным эффектом и широким спектром действия. На третьем этапе в рану и окружающую ее кожу вносят антисептический бактериостатический препарат с широким спектром действия и остаточным (реманентным) эффектом. На четвертом этапе рану закрывают стерильной ватно-марлевой повязкой или антисептическим покрытием в форме бактериоцидного пластыря, пленкообразующими аэрозолью или раствором. В последнем случае третий и четвертый этапы могут быть совмещены, но только если антисептическое покрытие содержит антисептик широкого спектра действия. Применяемые в наших условиях лифузоль, альгипор, олазоль, фуропласт, цемизоль таким качеством не обладают.

Для профилактической антисептики мелких повреждений кожи рекомендованы следующие препараты и их сочетания: 0,5% р- р йодопирна; 0,1% р-р йодинола; 0,5-1,0 % р- р повидон- йода; 0,05-0,1% р- р хлоргексидина; 0,25-0,5% р- р хлорамина Т; 0,0I-0,1% р- ры акрифлавина, хлорксилена; 1,0-2,0% спиртовый раствор бриллиантового зеленого; 3,0% р- р перекиси водорода (для очистки) . При перевязочном способе закрытия

26.

раны предпочтительнее применять не растворы, а гели и мази на безводной основе, содержащие указанные антисептики.

Для профилактической антисептики ран имеется большой выбор антисептиков. Их названия, свойства, лекарственные формы, спектр действия, побочные эффекты описаны ранее.

5.3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК.

Транзиторные микроорганизмы (Тр) могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного (лучше жидкого) мыла или уничтожены при использовании антисептических средств.

Резидентную популяцию микроорганизмов (R) практически невозможно полностью удалить или уничтожить мытьём или антисептической обработкой. Около 20% от общего объёма микрофлоры остаётся на поверхности кожи. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и не желательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности R – популяции препятствует колонизации кожи другими опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями, возбудителями с признаками патогенности.

В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени родоначальные методики обработки рук (по Альфельду – Фюрбрингеру, Спасокухоцкому – Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживании кожи рук лишь одна зарегистрирована в установленном порядке как «Европейская норма 1500» (EN – 1500). Согласно регламента Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуется в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чехии и Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности.

Показания к гигиенической антисептике рук:

• До и после контакта с инфекционными больными (больные ВИЧ, ВГ, стафилококковой инфекцией, другими ГСИ);

27.

• При контакте с выделениями больных (гной, кровь, моча, мокрота, испражнения и др.);

• До и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

• Перед посещением бокса в инфекционных отделениях и палатах (ВИЧ);

• После посещения туалета;

• Перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики рук:

• Антисептик наносят на руки в количестве 3мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течении 30 – 60 сек. в соответствии с прилагаемой схемой (приложение № 1) до полного высыхания.

• При сильном загрязнении биоматериалами сначала удаляют загрязнения стерильным ватно – марлевым тампоном, смоченным кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3мл антисептика и втирают в кожу до полного высыхания (не менее 30 сек.) после чего моют проточной водой с мылом.

Требования к проведению гигиенической антисептики:

• Втирать антисептик только в сухую кожу

• Избегать излишков антисептика, для чего использовать локтевые дозаторы

• Не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата

• Чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия

• Тщательно выполнять технику обработки

• Соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

6.0. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИСЕТИКОВ

В зависимости от повреждающего организм пациента механизма действия побочные реакции могут быть разделены на интоксикации, включая мутагенез, тератогенез, канцерогенез, иммунносупрессию;

28

аллергические реакции, псевдоаллергические реакции, в частности, повышенную чувствительность, связанную с генетическим дефектом ферментов, реакцию обострения; дисмикробиоз, вторичные инфекции, вызванные приобретенною устойчивыми к препарату вариантами; селекцию в медицинских стационарах множественно устойчивых вариантов бактерий и грибов, лекарственную инфекцию.

6.I. М е с т н о е токсическое действие (раздражение, ирритация) проявляется в форме гиперемии, отека, болей, повышенной экссудации в ранах и секретах слизистых оболочек, образования пузырьков, папул, геморрагий, некроза тканей. При отмене препарата явления острого воспаления быстро проходят. Резкое усиление выделения секретов слизистых оболочек и транссудата и экссудата в ранах, вызванное антисептиком, с одной стороны, снижает его побочное действие, с другой уменьшает терапевтический эффект в результате разведения и нейтрализации.

Это надо иметь в виду, когда антисептические и раздражающие вещества объединяются в одну лекарственную форму. Раздражающие свойства характерны для формальдегида, фенола, хлора, йода, резорцина, этакридина лактата, салициловой кислоты и др.

6.2. 0 б щ е т о к с и ч е ск о е д е й с т в и е установлено у большого числа антисептиков. Оно развивается обычно в результате длительного приема антисептиков и носит характер хронического поражения.

Препараты ртути, свинца, висмута токсичны для печени и почек. Бор и его соединения, особенно борная кислота, обладают свойством кумуляции, вызывая обратимые и необратимые поражения, вплоть до смерти. Противопоказано

29

применение борной кислоты новорожденным. При длительном применении хинолинов возможны обратимые и необратимые изменения функций нервной системы. Их рекомендуют применять не болев 7 дней.

Хлоргексидин относится к нетоксичным препаратам, но при поступлении в кровь в больших количествах (например, через поверхность глубоких ран, обширных ожогов, через слизистую оболочку) возможно поражение вестибулярного аппарата.

Фуразолидон при пероральном применении может вызвать агранулоцитоз, в связи с чем его рекомендуют применять не более 5 дней.

Длительное применение йода вызывает резорбтивную интоксикацию, известную под названием "йодизм", йодоформа психоастеничаские явления, калия перманганата психологические и неврологические нарушения. Последний препарат противопоказан при беременности.

Ментол может вызвать развитие метгемоглобинемии. Он противопоказан новорожденным и маленьким детям.

Налидиксиновая кислота потенциально нейротоксична, возможна также появление тошноты, рвоты, бессонницы, лейкопении. Противопоказана новорожденным, а также при заболеваниях печени, почек, на ранних сроках беременности.

При использовании раствора фурациллина длительное время при обширных ранах наблюдались резорбтивные поражения в виде полиневропатий, аллергических реакций.

Нитрофурантоин нейротоксичен, он вызывает также понос или запор, рвоту, обтурационную желтуху.

Высокую токсичность проявляют неорганические соли ртути, их рекомендуют заменять другими препаратами аналогичного спектра

30.

действия.

Интоксикация резорцином проявляется в развитии цианоза, гемоглобинемии. Его нельзя применять малым детям на поврежденной коже.

Салициловая кислота нейротоксична, вызывает также поражения со стороны печени, желудочно-кишечного тракта, крови; в тяжелых случаях может наступить диспноз с респираторным алкалозом и развитием комы.

Тимол менее токсичен, чем фенол, но при длительном полоскании полости рта раствором тимола иногда возникает поражение щитовидной железы.

6.З. А л л е р г е н н ы е с в о й с т в а неантигенных химических соединений обусловлены тем, что с одной стороны, в составе их молекулы имеются химические группы, отвечающие требованиям к детерминатным группам антигенов, с другой - они способны вступать в связь с поверхностью клеток животного организма или с макромолекулами белковой природы. В таких комплексных антигенах функцию носителя выполняет поверхность клеток (например, эритроцита, гепатоцита) или молекулы белков (коллагена, кератина), а функцию детерминант (эпитопов) - молекулы антисептиков. Иммунный ответ на комплексные антигены протекает по гуморальному или клеточному типу с образованием цитотоксических лимфоцитов, цитотоксических антител класса 0 или аллергических антител. Поражение сенсибилизированных органов происходит по цитотоксическому, медиаторному типу или по туберкулиновому и трихофитийному типам ГЗТ.

Аллергические реакции при антисептикотерепии проявляются по типу местных, реже, системных поражений. Местные клинические поражения на антисептики такие же, как и на антибиотики. Чаще встречается контактный дерматит и экзантемы.

Контактная аллергия описана при лечении препаратами формальдегида, этакридина лактата, фурозолидона и др. Многократная аппликация антисептиков на слизистые оболочки также может привести к развитию аллергических поражений.

Системные и генерализованные аллергические реакции у лиц, принимавших антисептики, менее исследованы. Встречаются они значительно реже, чем к антибиотикам, но протекают, по-видимому, в таких же клинических формах.

следующей дефиницией:"...совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов".

Частота сенсибилизации к антисептикам зависит также от предрасположенности организма, частоты и длительности контакта с аллергеном, от дозы лекарственной формы антисептика и способа его введения в организм, соблюдения мер индивидуальной и коллективной защиты от контактов с антисептиками. Однако особое значение в развитии аллергических осложнений имеют частота и длительность контакта с антисептиками. В большинстве случаев однократное их применение не вызывает сенсибилизации организма. Хирургическая и гигиеническая обработка рук, длительное назначение антисептиков в лечебных целях таят риск развития аллергических реакций, прежде всего кожи. Это одно из наиболее частых и широко распространенных профессиональных заболеваний врачей и медицинских сестер.

32.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

1. хирургическая антисептика

Этапы обработки	Время
1. Вымыть руки водой с мылом, предпочтительно жидким (рН – нейтральным), без использования жестких щеток. 1.1. Высушить стерильной разовой салфеткой или полотенцем.	2 мин
2. Обработать ногтевые ложа, околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком	Не менее 1мин
3. Нанести антисептик на кисти рук и предплечия порциями по 2,5 – 3 мл. расход на одну обработку – 10 мл.
4. Втирать антисептик в кожу рук, не допуская высыхания, строго соблюдать последовательность движений (смотри схему EN – 1500).	В течении 5 мин
5. Надеть стерильные перчатки на руки после полного испарения антисептика. При длительности операции более 3 часов обработку повторить.
6. Снять перчатки, вымыть руки водой с мылом, предпочтительно жидким (рН – нейтральным).	1 – 2 мин
7. Нанести питательный крем – лосьон для предупреждения сушащего действия спиртов (в конце рабочей смены – обязательно)	1 – 2 мин

Мытье рук 80 -- 90 -- 99 -- обеззараживание кожи 99,9 -- спиртовыми антисептиками 100 -- время (сек) 15 30 45

% снижение численности микроорганизмов