Глава XI. Плевриты у детей

I этап. Вводный

Мотивация

Болезни органов дыхания у детей всегда находятся в центре внимания педиатров, прежде всего из-за высокой заболеваемости. Из каждых трех детей, обращающихся к врачу, двое предъявляют те или иные респираторные жалобы.

Цель занятия

Дать студентам фундаментальные знания по изучаемой патологии, научить владеть необходимыми практическими навыками в диагностике, лечении и профилактике плевритов у детей.

Студент должен знать

1. Клинические проявления различных видов плевритов.

2. Этиологию и патогенез плевритов.

3. Методику обследования ребенка с подозрением на плеврит.

4. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

5. Принципы проведения лечения.

6. Показания и противопоказания к применению основных групп лекарственных препаратов, применяемых при лечении плевритов у детей.

Студент должен уметь

1. Собрать анамнез жизни и заболевания ребенка

2. Провести осмотр и физикальное обследование детей различных возрастных групп с патологией бронхолегочной системы

3. Назначить обследование ребенка.

4. Анализировать и интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.

5. Обосновать и поставить диагноз, сформулировав его в соответствии с общепринятой классификацией.

6. Провести дифференциальный диагноз.

7. Назначить лечение.

8. Назначить профилактические и реабилитационные мероприятия.

II этап. Контроль исходного уровня знаний

1. Что такое плевральная полость?

2. Что такое транссудат?

3. Что такое экссудат?

4. Каковы отличия транссудата от экссудата?

5. Что такое плеврит?

6. Какие виды плевритов Вы знаете?

7. Что такое сухой плеврит?

8. Что такое выпотной плеврит?

9. Чем выпотной плеврит отличается от эмпиемы плевры?

10. Что такое синпневмонический плеврит?

11. Что такое метапневмонический плеврит?

12. Наиболее частые причины инфекционных плевритов.

13. Наиболее частые причины асептических плевритов.

14. Каков диагностический алгоритм при подозрении на плеврит?

15. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

16. Рентгенологические признаки плеврита.

17. Лабораторные признаки плеврита.

18. Какие лекарственные препараты применяют при лечении плевритов у детей?

19. Что такое торакоцентез?

20. Показания и противопоказания для проведения торакоцентеза.

III этап. Основной

Плевра состоит из висцерального и париетального листков, которые образуют между собой замкнутое пространство, и покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется не более 1 - 2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры (место секреции) направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой (место реабсорбции). Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки. Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры (плевральный выпот) может явиться следствием нарушений взаимодействия гидростатического и онкотического давления (транссудат) либо быть обусловлено нарушениями проницаемости сосудов и/или плевры (экссудат), что наблюдается при воспалительном или опухолевом поражении плевры.

Определение

Плеврит - это воспаление листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.

Код по МКБ-10

Класс X: Болезни органов дыхания

J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

J91 Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках

J92 Плевральная бляшка

J94 Другие поражения плевры

J94.8 Другие уточненные плевральные состояния

J94.9 Плевральное поражение неуточненное

#

A15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически

История изучаемого вопроса

Изучение болезней органов дыхания в XIX веке характеризовалось накоплением клинических наблюдений. Судить о точности диагнозов, поставленных в то время, не представляется возможным. Чёткого деления между неспецифическими лёгочными процессами и туберкулёзом не проводилось. Пневмония и плеврит в медицинских отчетах объединялись вместе и рассматривались как острые заболевания органов дыхания.

Эпидемиология

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий.

Классификация

I. Этиология.

1. Инфекционные плевриты

2. Асептические плевриты

П. Характер патологического процесса.

1. Сухой (фибринозный) плеврит

2. Экссудативный плеврит

III. Характер выпота при экссудативном плеврите.

1. Серозный: лимфоцитарные, нейтрофильные, эозинофильные

2. Фибринозный

3. Смешанный

4. Гнойные

5. Гнилостные

6. Геморрагический

7. Холестериновый

8. Хилезный

IV. Течение плеврита.

1. Острый плеврит

2. Подострый плеврит

3. Хронический плеврит

V. По времени возникновения.

1. Синпневмонический - возникающий в процессе развития болезни

2. Метапневмонический - развивающийся в период реконвалесценции

VI. Локализация плеврита.

1. Диффузный

2. Осумкованный (отграниченный) (рис. 1):

2.1. Верхушечный (апикальный)

2.2. Пристеночный (паракостальный)

2.3. Костнодиафрагмальный

2.4.Диафрагмальный (базальный)

2.5. Парамедиастинальный

2.6. Междолевой (интерлобарный)

Рис. 1. Схема расположения осумкованных плевритов: а — верхушечный; б — пристеночный; в — медиастинальный; г — диафрагмальный; д — междолевой.

Этиология

В зависимости от этиологии все плевриты подразделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

• бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и др.);

• микобактериями туберкулеза;

• риккетсиями;

• простейшими (амебы);

• грибками;

• паразитами (эхинококк и др.);

• вирусами.

Следует учесть, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии (син- и метапневмонические плевриты) и туберкулезе, реже - при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

• злокачественные опухоли;

• системные заболевания соединительной ткани;

• системные васкулиты;

• травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);

• инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

• острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость и развивается "ферментативный" плеврит);

• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

• геморрагические диатезы;

Среди всех перечисленных причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани.

Патогенез плеврита

Находится в теснейшей зависимости от вызывающих его причин. Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, повышением проницаемости капилляров и/или со снижением оттока экссудата по лимфатическим протокам. При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего непосредственно из расположенных субплеврально легочных очагов (при пневмонии, туберкулезе) или по лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. В развитии инфекционного процесса в плевре имеет значение не только ее непосредственное инфицирование и вирулентность микроорганизмов, но и местные условия, способствующие развитию инфекции в плевральной полости, например, скопление в ней воздуха или крови.

Неинфекционные плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь или с воздействием на плевру токсических веществ из прилежащих инфекционных очагов, а иногда - с поступлением в плевру ферментов и воспалительного экссудата (по лимфатическим сосудам диафрагмы из брюшной полости), что бывает при панкреатитах.

При опухолевых плевритах накопление экссудата обусловлено не только воздействием на плевру продуктов опухолевого обмена, но и нарушением лимфатического дренажа, а также инфильтрацией плевры опухолевыми клетками или ее метастатическими поражениями.

Патогенез плевральной экссудации при ревматизме, системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани связан с иммунными нарушениями, системным поражением сосудов, что приводит к повышению их проницаемости.

Формирование фибринозного (сухого) плеврита обусловлено небольшим количеством выпота при сохранившемся оттоке, когда жидкая часть экссудата резорбируется, а на поверхности плевры остается выпавший из экссудата фибрин. Если же скорость экссудации превышает возможности оттока или отток блокируется в результате воспаления, то в плевральной полости накапливается жидкий экссудат - плеврит становится серозно-фибринозным или серозным. При обратном развитии жидкая часть экссудата резорбируется, а фибринозные наложения могут подвергаться организации в результате развития соединительной ткани - с формированием шварт и частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости.

При канцероматозе плевры, инфаркте легкого, панкреатите, иногда при туберкулезе и некоторых других заболеваниях наблюдается геморрагический плеврит. При длительном течении в экссудате могут появляться кристаллы холестерина и развивается «холестериновый плеврит».

Клиника

Клиническая картина плеврита складывается из проявлений основного заболевания, проявлений собственно плеврита, а также расстройств со стороны жизненно важных органов и систем. Различают 4 синдрома:

• синдром фибринозного (сухого) плеврита

• синдром экссудативного (выпотного) плеврита

• синдром эмпиемы плевры

• синдром основного заболевания

Клиника фибринозного плеврита.

У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже - постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону, общая слабость.

Боли в грудной клетке - характерный симптом острого сухого плеврита. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), а также при смехе и чихании. В зависимости от различного расположения воспалительного процесса боль может локализоваться не только в типичных передних и нижнебоковых отделах грудной клетки, но и в других участках.

Объективное исследование выявляет ряд характерных признаков сухого плеврита:

• больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.

• учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше)

• отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

• при пальпации грудной клетки выявляется шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега)

• при перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками:

1. шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

2. шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

3. шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь;

4. шум трения плевры может слышаться на расстоянии;

5. при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков; в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;

6. шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в то время как хрипы и крепитация воспринимаются более отдаленно;

7. шум трения плевры может ощущаться самим больным.

Клиника экссудативного плеврита.

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение "заложенности", тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40ºС (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.

Объективное исследование выявляет ряд характерных признаков выпотного плеврита:

• вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;

• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание учащенное и поверхностное) с потерей ритма вдоха и выдоха;

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

• отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости (рис. 2):

• тупой перкуторный звук над зоной выпота. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука ("тупой бедренный звук"), нарастающая книзу. При накоплении плеврального выпота образуются три «треугольника». Область тупого перкуторного звука, ограниченная линией Дамуазо, которая идет косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии и затем косо вниз к грудине, образована плевральным выпотом. Между позвоночником и линией Дамуазо на больной стороне - треугольник Гарланда, который образован поджатым легким. Перкуторный звук здесь ясный, легочный, дыхание жесткое. Смещенное средостение в здоровую сторону образует участок притупления - треугольник Грокко-Раухфуса, ограниченный позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. В этом треугольнике выслушиваются тоны сердца.

• при правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий.

• при левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

• при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

• при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения).

• над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы:

1. экссудации - продолжается около 2-3 недель

2. стабилизации - точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата

3. резорбции - около 2 - 3 недель

У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

Клиника эмпиемы плевры

1. боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающейся при дыхании

2. недомогание

3. высокая лихорадка, озноб и повышенным потоотделением

4. одышка, выраженная тахикардия

5. рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки скопления жидкости в плевральной полости.

6. При несвоевременном лечении интоксикация прогрессирует, больной теряет аппетит, кожа приобретает землисто-желтый оттенок, снижается масса тела.

Особенности метапневматического гнойного П.

1. возникновение симптомов на фоне кажущегося выздоровления от пневмонии.

2. Физикально и рентгенологически в плевральной полости обнаруживают горизонтальный уровень жидкости со скоплением воздуха над ней, спадение легкого.

3. При длительном течении гнойного П. на поверхности спавшегося или частично спавшегося легкого образуется плотная рубцовая шварта, препятствующая его расправлению; патологические сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом и поверхностью тела (бронхоплевральные и бронхокожные свищи) приобретают стойкий характер.

Диагностика

План обследования:

1. Клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные).

2. Лабораторная диагностика

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Компьютерная томография, бронхоскопия, бронхография

5. Торакоцентез (плевральная пункция)

6. Исследование плевральной жидкости (внешний вид, количество белка, уровень ЛДГ, глюкозы, амилоида, цитологическое исследование)

7. Инвазивные методы исследования: торакоскопия, биопсия плевры, сканирование легких, ангиография.

Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови:

   • лейкоцитоз и нейтрофилез – гнойный П

   • лейкопения – вирусный и карциноматозным П

   • лимфоцитоз - туберкулезном П

   • эозинофилия — при аллергическом плеврите

   • увеличение СОЭ

2. Общий анализ мочи: изменения в моче (появление белка, гиалиновых цилиндров) характерны для хронически текущего гнойного плеврита.

3. Биохимический анализ крови: возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина

4. плевральная жидкость (табл. 1)

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Отмечается смещение средостения в здоровую сторону. При небольших плевральных выпотах затенение занимает реберно-диафрагмальный синус в прямой проекции и задний синус в боковой проекции, купол диафрагмы, как правило, расположен высоко. Рентгенологическое исследование позволяет выявить также базальный осумкованный и междолевой плевриты.

Провести дифференциальный диагноз между осумкованным плевритом и инфильтратом легкого надежно позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика плеврального выпота

	Транссудат	Экссудат
Общепринятые тесты:
Относительная плотность	1005-1015	выше1015
Белок	< 30 г/	> 30 г/л
Альбумины/глобулины	2,5-4,0	0,5-2,0
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	Низкая активность	Высокая активность
Отношения ЛДГ плевральной жидкости и ЛДГ сыворотки крови	< 0,6	> 0,6
Специальные тесты:
Эритроциты	< 10х109/л	> 100х109/л свидетельствует в пользу опухоли, инфаркта лег­кого, травмы > 10х109/л, но < 100х109/л - неопределенное диагностическое значение
Лейкоциты	< 1х109/л, обычно >50% из них лимфоциты или моноциты	Обычно > 1х109/л > 50% лимфоцитов - характерно для туберкулеза или опухоли; > 50% полиморфно-клеточных лейкоци­тов - острое воспаление
РН	> 7,3	< 7,3 (в случае воспаления)
Глюкоза	Концентрация близкая к гликемии	Низкая (при инфекционном воспалении), резко снижена при ревматоидном артрите и особенно при опухолях
Амилаза	Не определяется	> 500 ед/мл (панкреатит, в редких случаях - опухоль, инфекционное воспаление)
Специфические белки	Не определяются	Низкое содержание С3- и С4-фракций комплемента (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) Обнаружение ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора
Проба Ривальта (определение серомуцина)	Отрицательная	Положительная

Для установления этиологии экссудата проводят бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости. Туберкулезный генез экссудата возможно установить при посеве на специальные среды или при заражении лабораторных животных, реже это удается при бактериоскопическом исследовании на туберкулезную палочку.

Ценным диагностическим методом является цитологическое исследование осадка. При опухолевых плевритах, примерно в 60% случаев, выявляются опухолевые клетки. При серозных, серозно-гнойных плевритах преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита, но может быть проявлением и хронического воспаления плевры другой природы. Наличие эозинофилов в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует в пользу аллергического плеврита. При геморрагическом плеврите обнаруживаются в большом количестве свежие и измененные эритроциты. Однако нужно помнить, что кровь может попасть в плевральную жидкость при пункции плевры и придать ей характерный цвет.

Для подтверждения панкреатогенного плеврита целесообразно определить активность амилазы в экссудате, которая должна превышать ее активность в крови.

Если при исследовании плевральной жидкости этиологию экссудата установить не удается, выполняют торакоскопию и биопсию плевры.

Дифференциальный диагноз

При сухом плеврите часто приходится проводить дифференциальную диагностику с межреберной невралгией (табл. 2), перикардитом, острым аппендицитом.

Таблица. 2.

Признаки	Сухой плеврит	Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке	Боль связана с дыханием, кашлем	Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища	Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)	Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков	Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры	Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры	Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках	Отсутствует
Увеличение СОЭ	Бывает часто	Не характерно
Повышение температуры тела	Бывает часто	Не характерно

Выпотной плеврит нередко приходится дифференцировать с пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

Лечение

Лечение комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита, при выпотном плеврите проводится в стационаре. Лечение складывается из следующих компонентов.

1. Этиологическое лечение. Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); если не удается установить этиологию экссудативного плеврита, его расценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактериальную терапию, как при острой пневмонии. Антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.

2. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами. Показания к срочной эвакуации: смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотензия). Несрочные показания: вялое, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата. Следует удалять одномоментно не более 1,5 л жидкости во избежание коллапса. При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гнойного экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков.

3. Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция). При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона.

4. Включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5-2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.

5. Дезинтоксикация при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры. С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания гемодеза, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы.

6. Симптоматическая терапия - иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле; кардиотонические средства при недостаточности кровообращения.

7. Физиотерапия, ЛФК, массаж. В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуется полуспиртовые согревающие компрессы, горчичники, электрофорез с кальция хлоридом. При экссудативном плеврите физиотерапия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуются электрофорез с кальция хлоридом, гепарином, дециметровые волны (аппарат "Волна-2"), парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

8. Санаторно - курортное лечение.

Профилактика

Профилактика плевритов состоит в предупреждении и лечении тех болезней, которые приводят к возникновению плевритов, туберкулеза легких, различных легочных заболеваний нетуберкулезного происхождения, а также ревматизма.

Прогноз

Зависит от основного заболевания. Плевриты осложняющие неспецифические заболевания легких, не ухудшают прогноз основного заболевания, за исключением гнойного П., который прогностически не всегда благоприятен. Трудно поддаются лечению П., возникающие при повреждениях грудного протока; прогноз их определяется причинами повреждения. Развитие карциноматозного П. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе основного заболевания.

Диспансерное наблюдение

Продолжается не менее 12 - 24 месяцев. На этом этапе используют общеукрепляющие препараты, адаптогены (элеутерококк, лимонник, дибазол), иммуностимуляторы, лечебную физкультуру, закаливающие процедуры; дважды проводят рентгенологический и лабораторный контроль. Рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.

Список литературы

1. Гнедько Н.И., Волков В.С. Инструментальная диагностика заболеваний плевры. // Военно - медицинский журнал. - 1996. - № 7. - С.46.

2. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативных плевритов. // Хирургия. - 2002. - №3. - с. 52 - 57.

3. Иманкулов С.Б., Ержанов О.Н., Алимов Б.К. Ультразвуковое исследование в диагностике плевритов различной этиологии.// Медицина и экология. - 1997. - №1 - с. 72 - 73.

4. Практическая пульмонология детского возраста. Под редакцией В.К. Таточенко//М., 2001 г.

5. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: пер. с англ. - 2-е рус. изд. - М.: Практика, 2000.

6. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Пер. с нем./ Под ред. Е.М. Тареева. - М.: ГЭОТАР, 1997.

7. Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.// Клиническая медицина. - 1995. - №4. - с. 61 - 63.