9

Глава X. Острая пневмония у детей раннего возраста

1. Этап. Вводный

Мотивация

Острая пневмония является актуальной проблемой педиатрии в связи с высокой частотой развития и возможностью формирования осложнений. Изучение пневмонии у детей имеет важное значение, так как острые инфекции респираторного тракта остаются одной из основных причин детской заболеваемости и смертности.

Цель занятия.

Научиться диагностировать острую пневмонию у детей на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных, а также разработать подходы к терапевтической коррекции.

Студент должен знать

1. Морфофункциональные особенности бронхолегочной системы в детском возрасте.

2. Методы оценки внешнего дыхания у детей.

3. Определение острой пневмонии, её классификацию.

4. Этиологию и патогенез.

5. Особенности клинической картины различных форм пневмонии.

6. Критерии лабораторной и инструментальной диагностики.

7. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию.

8. Принципы терапии, применяемые лекарственные препараты и механизм их действия.

9. Исходы.

10. Прогноз.

Студент должен уметь

1. Проводить осмотр ребенка с патологией органов дыхания.

2. Оценить физическое развитие пациента.

3. Работать с историей болезни.

4. Своевременно назначить и правильно интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов исследования (клинического анализа крови, рентгенограмм грудной клетки, бронхограмм).

5. На основании выраженности клинической симптоматики оценить тяжесть заболевания и назначить адекватную терапию.

6. Выписать рецепты на назначаемые препараты.

7. Дать рекомендации по режиму жизни и питания и составить план диспансерного наблюдения ребенка.

II этап. Контроль исходного уровня знаний по теме

1. Из скольких долей состоят правое и левое легкое?

2. Какова в норме частота дыхания у детей 1 месяца, 6 месяцев, 1 года, 5 лет, 10 лет, 14 лет?

3. Из каких отделов состоят верхние дыхательные пути?

4. Из каких отделов состоят нижние дыхательные пути?

5. Что представляет собой альвеола?

6. Каковы причины пневмоний у взрослых?

7. Какие возбудители могут вызвать острую пневмонию у взрослых?

8. Что такое дыхательная недостаточность?

9. Каковы клинические признаки острой дыхательной недостаточности?

10. Сколько степеней тяжести дыхательной недостаточности выделяют?

11. Что такое одышка?

12. Какие варианты одышки можно выделить?

13. Что такое плеврит? Какие виды плевритов вы знаете?

14. Перечислите основные методы обследования больного с пневмонией.

15. В чем преимущества компьютерной томографии при исследовании легких?

16. Перечислите основные группы антибиотиков, активных против грамположительных возбудителей.

17. Перечислите основные группы антибиотиков, активных против грамотрицательных возбудителей.

18. Какие группы мукоактивных препаратов вы знаете?

19. Назовите легочные осложнений пневмонии.

20. Назовите внелегочные осложнения пневмонии.

III этап. Основной

Определение

Пневмония (греч. рneumon - лёгкое; син.: воспаление легких) – острое инфекционное неспецифическое воспаление лёгочной ткани, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов дыхательной системы с обязательным развитием внутриальвеолярной экссудации. Под пневмонией следует понимать группу острых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких, разных по этиологии, патогенезу и морфологическим признакам.

Код по МКБ-10

J12 – J18. Вирусная пневмония. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae. Бактериальные пневмонии. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках. Пневмония без уточнения возбудителя.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в структуре заболеваемости детей первое место, занимает патология органов дыхания. Наибольшая ее распространенность отмечается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Острая пневмония является наиболее частой причиной смерти детей раннего возраста, несмотря на то, что в последние годы отмечаются высокие темпы снижения младенческой смертности в России от пневмоний (за период с 2002 по 2005 гг.– с 8,8 до 5,6 на 10000 детского населения, или на 36,4%). К группе риска по заболеваемости и смертности от пневмонии по-прежнему относятся: дети первого года жизни, особенно недоношенные, дети с пороками развития, с гипотрофией и др.

Профилактика

В основе профилактики пневмонии лежит предупреждение ОРВИ и гриппа, что особенно важно у детей первого полугодия жизни. Вакцинопрофилактика пневмоний, вызванных H. influenzae типа b, возможна с помощью соответствующей коньюгированной вакцины (Акт-Хиб). Необходимо также устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков у детей, в частности при ОРВИ.

Классификация пневмонии

1. Первичная (является самостоятельным заболеванием).

2. Вторичная (осложняет какое-либо другое заболевание).

По времени возникновения:

1. Неонатальная

- Врожденная

- Аспирационная

2. Постнатальная

- Вентиляционная

- При иммунодефиците

В зависимости от условий возникновения:

1. Внебольничные (домашние)

2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные)

По форме:

1. Очаговая

2. Очагово-сливная

3. Сегментарная

4. Крупозная (долевая)

5. Интерстициальная

По локализации:

1. Односторонняя

2. Двусторонняя

3. Диффузная

- Легкое

- Доля

- Сегмент

По течению:

1. Острая

2. Затяжная

Пневмония считается острой, если разрешается за 4-6 недель, подострой (затяжной) - если разрешается в сроки от 6 недель до 6 месяцев от начала болезни. Она может быть непрерывно вялотекущей или рецидивирующей. Причинами ее затяжного течения, как правило, являются снижение иммунитета, неправильное лечение, инфицирование.

По степени тяжести:

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая

Показатели тяжести: степень токсикоза, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые расстройства, наличие осложнений

По наличию осложнений:

1. Неосложненная

2. Осложненная

а) легочные осложнения – плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс;

б) внелегочные – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Этиология

Пневмония – полиэтиологическое заболевание. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторыми химическими, а также аллергическими факторами. Спектр возбудителей зависит от места, где произошло инфицирование и от состояния иммунитета ребенка. Это учтено в принятой в 1995 г. классификации клинических форм бронхо-легочных заболеваний у детей.

В зависимости от условий, в которых произошло инфицирование:

1. Внебольничные (развиваются у ребенка вне пределов стационара и первые 72 часа пребывания в стационаре).

2. Внутрибольничные (вызываются госпитальными штаммами микробов и диагностируются у больных спустя 72 и более часов пребывания в стационаре, независимо от причины госпитализации и при условии, что у пациентов при поступлении в стационар отсутствовали начальные признаки инфекционного заболевания нижних отделов дыхательного тракта, а также в течение 72 часов после выписки из стационара);

3. Пневмонии у лиц с дефектами иммунитета (первичный и вторичный иммунодефицит, при онкологических заболеваниях и др.);

4. Пневмонии при перинатальном инфицировании (т.е. внутриутробно, в родах и в первые 7 дней жизни).

Вентиляционные пневмонии – это пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Их делят на ранние (первые 3 суток на ИВЛ) и поздние (более 3-х суток).

Такое деление важно, так как позволяет примерно определить возбудителя пневмонии (без специального микробиологического обследования) и назначить лечение.

Возбудителями внебольничной («домашней») пневмонии чаще бывают:

- пневмококк (60-70%). Однако нужно учитывать, что дети первых 6 месяцев жизни пневмококковой пневмонией не болеют, если они находятся на грудном вскармливании;

- микоплазма (около 15%);

- хламидии (около 10%). Чаще болеют дети первых трех месяцев, инфицированные от матери;

- легионелла. Она преимущественно встречается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, вызывает развитие тяжелой или среднетяжелой пневмонии;

- стрептококк гр. В;

- гемофильная палочка;

- относительно редко - стафилококк, обычно у детей на первом году жизни;

- часто вирусы, а также вирусно-бактериальные ассоциации.

- грамм-отрицательная флора, как правило, является причиной второй волна.

Возбудители внутрибольничной пневмонии:

- золотистый стафилококк;

- грам-отрицательная флора: кишечная и синегнойная палочки, протей, серрация (до 40%);

- грибы;

- гемофильная палочка;

- вирусы;

- микоплазма. Она преимущественно встречается у детей раннего возраста, чаще в ассоциации с вирусами и другими бактериями.

Возбудители пневмонии при иммунодефицитных состояниях: стафилококк, грам-отрицательная флора, пневмоцисты, цитомегаловирус (ЦМВ) и другие вирусы, грибы рода Candida, aspergillus.

Возбудители пневмонии при перинатальном инфицировании: хламидии, пневмоцисты, уреаплазма, листерии, стафилококк золотистый, стафилококк эпидермальный, кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, реже – грибы, вирусы.

Патогенез:

Возбудители, вызывающие пневмонию, проникают в легкие такими путями как бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

При бронхогенном пути инфекция проникает через стенку бронхов. Очаги пневмонической инфильтрации располагаются перибронхиально. Хуже дренируются и поэтому быстрее поражаются сегменты нижних долей и 4,5 сегменты левого легкого. У детей первого года жизни часто поражаются еще и 1,2 сегменты, т.е. сегменты верхней доли, так как они недостаточно дифференцированы.

Бронхогенный путь характерен для ОРВИ, когда имеются явления бронхита: отек стенки бронха, гиперсекреция слизи, сужение просвета бронха (вплоть до полного закрытия и развития ателектаза), что создает благоприятные условия для размножения бактерий, проникновения их в легочную ткань.

Развитию пневмонии у детей раннего возраста способствует гастроэзофагеальный рефлюкс. При попадании кислого содержимого в дыхательные пути может развиться воспаление бронхов при срыгивании, рвоте, микроаспирации в ночное время.

Гематогенный путь распространения инфекции характерен для вирусов, реже для бактерий при сепсисе или из одиночного очага при снижении иммунитета. Такая бактериальная пневмония обычно очаговая, тяжелая, деструктивная.

Возможно ли развитие чисто вирусной пневмонии? В большинстве случаев (у 70-75% больных) вирус только подготавливает почву для пневмонии, которая вызывается бактериями, простейшими. Однако, в 1-2% случаев встречается чисто вирусная пневмония. Она может быть вызвана вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом, а у новорожденных и у детей со сниженным иммунитетом – цитомегаловирусом (ЦМВ).

При вирусной пневмонии, в первую очередь, поражается интерстициальная ткань легкого, так как вирус распространяется по сосудам, проходящим в интерстициальной ткани. Для нее характерно генерализованное (двустороннее) повреждение эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости. При этом быстро возникает отек и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, нарушается диффузия газов и развивается дыхательная недостаточность.

При респираторной вирусной инфекции, как правило, поражены и бронхи. При гриппозной пневмонии выражен геморрагический синдром. При ЦМВИ пневмония также интерстициальная, но имеет склонность к хронизации.

Лимфогенный путь распространения инфекции у детей встречается чаще, чем у взрослых, так как у детей легкие богаты лимфатическими сосудами. Лимфогенным путем в основном распространяется стрептококк (из миндалин и др.)